Introducción

Los efectos de la intoxicación por plomo (Pb) han sido ampliamente identificados y descritos en la población mexicana,¹ no así su magnitud a nivel nacional. En 2018, se llevó a cabo la En cuesta Nacional de Salud y Nutrición 100k (Ensanut 100k), dentro de la cual se realizó el primer estudio en México con representatividad nacional y regional para estimar la prevalencia de intoxicación por Pb en la población infantil (de 1 a 4 años de edad) residente en localidades de menos de 100 000 habitantes. Este estudio documentó que existe más de un millón de niños con niveles de intoxicación. También confirmó como la principal fuente de exposición el uso de loza de barro vidriado con Pb (LBVPb) e identificó a las zonas centro y sur del país como las de mayor magnitud de intoxicación y las de mayor uso de este tipo de loza.²

Los hallazgos mencionados informaron el diseño del Programa de acción de aplicación inmediata para el control de la exposición a plomo en México, aprobado por el Consejo de Salubridad General (CSG) en noviembre de 2019.³ Éste presenta una estrategia organizada en cinco líneas de acción entre las que se encuentra un plan para sustituir el uso de esmaltes con base de Pb en la producción de loza de barro artesanal de baja temperatura, así como el diseño e implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica. Implementar el programa en un país organizado por estados representa todo un reto, por lo que se require desarrollar una estrategia de análisis útil para enfrentarlo.

La exposición a Pb es un problema de salud pública reconocido a nivel mundial que afecta a todos los grupos etarios, sobre todo a la infancia, etapa especialmente vulnerable debido a la susceptibilidad biológica y a que los efectos tóxicos del Pb permanecen hasta la vida adulta.^4,5 En este contexto, el objetivo de este estudio es estimar la prevalencia de intoxicación por Pb en la población infantil en México, clasificando los 32 estados de la República de acuerdo con la magnitud de la intoxicación, e identificar la contribución de la LBVPb como fuente de exposición en cada uno de ellos.

Material y métodos

Este estudio considera una submuestra de menores de 1 a 4 años de edad residentes en hogares de los 32 estados de México, que participaron en la Ensanut 2018-19, la cual es una encuesta probabilística a nivel nacional, cuyo diseño se puede consultar en el artículo metodológico correspondiente.⁶

Como parte de la Ensanut 2018-19, se midió la concentración de Pb en sangre (PbS) capilar (unas gotas de sangre de un dedo de la mano no dominante) utilizando una prueba rápida por voltamperometría de redisolución anódica con el analizador portátil LeadCare II. Este dispositivo tiene un rango de detección de 3.3-65.0 μg/dL.⁷ Se tuvo como referencia el valor crítico definido en la Norma Oficial Mexicana vigente,⁸ por lo tanto, se consideraron como intoxicación los valores de PbS≥5 microgramos (μg) por decilitro (dL) de sangre. Para los casos en que se detectó una concentración ≥25 μg/dL, se repitió la medición para descartar la posibilidad de contaminación de la muestra durante el procedimiento.

Adicionalmente, se aplicó un cuestionario breve al responsable de la preparación de los alimentos del menor para conocer el patrón (uso y frecuencia) de uso de LBVPb al preparar, almacenar y servir los alimentos o bebidas del menor durante los tres meses previos a la encuesta (el PbS tiene una vida media que varía entre uno y dos meses).⁹ Se utilizó una tarjeta con una imagen impresa de este tipo de loza para facilitar su identificación. La recolección de la información y la toma de muestras se realizaron por entrevistadores con experiencia en este tipo de procedimientos y capacitados por este grupo de investigación.

La información sociodemográfica de los participantes se obtuvo de la base maestra de la encuesta: sexo, edad, estrato de residencia, condición de indigenismo (hogares donde se refirió que al menos un residente habla lengua indígena) y nivel de carencias. Para medir las capacidades económicas de un hogar, se utilizó el índice categórico para el nivel de carencias generado por el grupo metodológico de la Ensanut 2018-19.⁶

Para presentar la situación de exposición a Pb en las 32 entidades federativas de una forma que ayude a construir una ruta de respuesta priorizada, éstas se clasificaron en cinco grupos de acuerdo con dos indicadores: 1) magnitud de la prevalencia estatal de intoxicación: P_≥10%(prevalencia ≥10%), P_5-10%(prevalencia entre 5 y 10%) y P_<5%(prevalencia <5%); y 2) descomposición del indicador anterior de acuerdo con la fuente de exposición principal: prevalencia de intoxicación proveniente de hogares que usan LBVPb y prevalencia de intoxicación proveniente de hogares que no la usan (indicador de la presencia de otras fuentes de exposición a Pb no estudiadas en este artículo). La caracterización de estos cinco grupos fue la siguiente:

● Grupo 1: Intoxicación P_≥10%ocasionada por el uso de LBVPb y la presencia importante de otras fuentes de exposición.

● Grupo 2: Intoxicación P_≥10%ocasionada mayoritariamente por otras fuentes de exposición.

● Grupo 3: Intoxicación P_5-10%ocasionada mayoritariamente por el uso de LBVPb.

● Grupo 4: Intoxicación P_5-10%ocasionada mayoritariamente por otras fuentes de exposición.

● Grupo 5: Intoxicación P_<5%en donde la prevalencia de intoxicación es la menor del país y, por tanto, la contribución de las diferentes fuentes de exposición no es relevante.

Se ajustaron los ponderadores generales de la encuesta para asegurar la representatividad de la submuestra de menores de 1 a 4 años de edad con información de PbS. Se obtuvieron las distribuciones de las variables sociodemográficas al estratificar por la agrupación propuesta. Se estudió la distribución de los niveles estatales de intoxicación por uso de LBVPb estratificando por estrato de residencia (rural vs. urbana). Para evaluar la contribución del uso de LBVPb sobre la prevalencia de intoxicación en cada grupo y a nivel nacional, se estimaron modelos logit ajustados por el diseño muestral así como por la edad y sexo del menor, y por condición de indigenismo y nivel de carencias del hogar. Las varianzas se estimaron usando el método de linealización. Los análisis se realizaron en el paquete estadístico Stata 14.

A todos los participantes se les entregó un folleto informativo sobre fuentes de exposición a Pb, efectos adversos, recomendaciones para evitar la exposición y recetas de cocina que promueven la ingesta de alimentos ricos en nutrimentos que inhiben la absorción de Pb (calcio, zinc y hierro).¹⁰ El proyecto fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación, el Comité de Ética para la Investigación y el Comité de Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública. Los padres de los niños participantes proporcionaron su consentimiento para la realización de los procedimientos del estudio, previa explicación del objetivo y descripción de los mismos.

Resultados

Se obtuvieron mediciones de PbS capilar en 3 127 menores de entre 1 y 4 años de edad, quienes representan casi ocho millones (7 937 490) de menores en el país: 47.5% fueron niñas y 52.5%, niños. El 28.4% de los hogares están en áreas rurales. En relación con las capacidades económicas, 39.5% de los hogares reportó tener muchas carencias, 35.9% carencias medias y 24.6% menos carencias (cuadro I).

El rango de concentraciones de PbS fue de 3.3 a 36.6 μg/dL. El 52.5% de los menores registraron concentraciones menores de 3.3 μg/dL y 30.1% tuvo concentraciones de 3.3≤PbS<5.0.

La prevalencia nacional de menores que exceden el valor de referencia establecido de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana vigente⁸ fue 17.4%, lo que representa casi 1.4 millones de niños y niñas con intoxicación. El 3.5% de la muestra presentó niveles ≥10 μg/dL y en 0.2% se repitió la muestra por presentar valores ≥25 μg/dL.

La prevalencia de intoxicación en las zonas rurales fue más alta que en las urbanas: 19.7% (IC95%: 15.8-24.3) vs. 16.5% (IC95%: 13.6-19.9), respectivamente. No se encontró diferencia significativa por sexo (p=0.53), edad (p=0.57) o nivel de carencias (p=0.26). El 26.5% de los participantes viven en hogares que reportaron haber usado LBVPb en los tres meses previos a la encuesta. A nivel nacional, la prevalencia de intoxicación por Pb es casi tres veces mayor en hogares que usaron LBVPb vs. los que no usaron (30.7 vs. 11.8%; p<0.01).

La prevalencia estatal de intoxicación mostró una gran heterogeneidad: mientras que en Sinaloa fue nula, en Puebla se estimó la prevalencia más elevada del país con casi la mitad de niños con niveles de intoxicación (46.6%; IC95%: 30.7-63.3). Diecisiete estados tuvieron prevalencias estatales ≥10%; 11 estados prevalencias entre 5 y 10%, y sólo cuatro estados presentaron prevalencias <5% (figura 1).

La descomposición de intoxicación por estado de acuerdo con el uso de LBVPb también mostró gran variabilidad (figura 1): se identificaron estados con prevalencias altas (≥10%) de intoxicación en presencia, pero también en ausencia del uso de LBVPb. Asimismo, se identificaron estados con prevalencias de intoxicación denominadas en este estudio como moderadas (5-10%) y bajas (<5%) con diferentes patrones de descomposición. El resumen de esta conformación es el siguiente:

● Grupo 1: Puebla, San Luis Potosí, Tlaxcala, Estado de México, Oaxaca, Ciudad de México, Aguascalientes, Morelos, Veracruz, Guerrero, Zacatecas y Michoacán.

● Grupo 2: Tamaulipas, Baja California Sur, Nayarit, Jalisco y Colima.

● Grupo 3: Hidalgo, Querétaro, Guanajuato y Chiapas.

● Grupo 4: Nuevo León, Sonora, Durango, Baja California, Coahuila y Campeche.

● Grupo 5: Chihuahua, Quintana Roo, Yucatán, Tabasco y Sinaloa.

CDMX: Ciudad de México

Pb: plomo

LBVPb: loza de barro vidriado con plomo

Ensanut: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

Figura 1: Prevalencia estatal de intoxicación por Pb y contribución del uso de LBVPb. Ensanut 2018-19, México 

El cuadro I presenta las características generales de la muestra en cada grupo de estados. El 49.2% de la muestra está concentrada en el Grupo 1, mientras que el resto de la muestra está distribuido de manera más o menos uniforme en los otros cuatro grupos. La distribución por sexo y edad no cambia con respecto a la distribución nacional; sin embargo, las distribuciones correspondientes por estrato de residencia y nivel de carencias muestran distribuciones diferenciales en la conformación de los grupos derivadas de las características estatales: los grupos 2 y 4, por ejemplo, incluyen estados con bajas proporciones de hogares rurales en comparación con la proporción nacional, mientras que el Grupo 3 muestra un comportamiento inverso.

Como era de esperarse dada la definición de los grupos, la mayor prevalencia de intoxicación (26.1%; IC95%: 21.7-31.0) y el mayor porcentaje de uso de LBVPb (40.6%; IC95%: 35.7-45.7) se presentan en el Grupo 1, y la prevalencia y el porcentaje más bajos en el Grupo 5 (2.8%; IC95%: 1.2-6.1, y 5.9%; IC95%: 4.1-8.4, respectivamente). Como información complementaria sobre intoxicación en menores, se presentan en un cuadro suplementario¹¹ las prevalencias a nivel nacional, por grupos y por estados, de los diferentes niveles de intoxicación definidos por la Norma Oficial Mexicana vigente. Estos niveles son: nivel 1 si PbS≥5, nivel 2 si 5≤PbS<15, nivel 3 si 15≤PbS<25 y nivel 4 si 25≤PbS<45.

La relación entre intoxicación y uso de LBVPb cambia entre los grupos. En los hogares del Grupo 1 que reportaron usar LBVPb, se encontró 35.5% de niños con intoxicación, mientras que este valor fue 15.0, 23.5, 7.9 y 6.6% en los hogares de los grupos 2, 3, 4 y 5, respectivamente. Por otro lado, entre los hogares que reportaron no usar LBVPb, se encontró que los porcentajes de intoxicación fueron: 20.0, 14.9, 4.3, 6.4 y 1.7%, para los grupos del 1 al 5, respectivamente.

Por estrato de residencia, 28.1% de los menores de hogares urbanos que usan LBVPb tuvo niveles de intoxicación, en comparación con 35.0% de los menores de hogares rurales que usan LBVPb. Para los hogares que no usan LBVPb, estas prevalencias fueron similares: 11.8 y 12.0%, respectivamente.

Los estados del mismo grupo pueden mostrar distribuciones diferentes en la prevalencia de intoxicación por uso de LBVPb y por estrato de residencia. Altas prevalencias de intoxicación se presentan tanto en zonas rurales como urbanas principalmente en el Grupo 1. Hay estados donde el problema de intoxicación se concentra en zonas urbanas y poco se debe al uso de LBVPb, como sucede en el Grupo 2. Este patrón diferencial se muestra en lafigura 2.

CDMX: Ciudad de México; SLP: San Luis Potosí; BCS: Baja California Sur; BC: Baja California; NL: Nuevo León

LBVPb: loza de barro vidriado con plomo

Ensanut: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

Figura 2: Distribución de intoxicación estatal por plomo por estrato de residencia y grupo de estados. Ensanut 2018-19, México. 

A través de un modelo logit (ajustado por el diseño muestral, sexo, edad y nivel de carencias), se estimó una asociación altamente significativa (p<0.01) entre uso de LBVPb y presencia de intoxicación (cuadro II). A nivel nacional, es más probable que los menores de hogares que usan LBVPb presenten niveles de intoxicación, que aquellos que refieren no haberla usado (OR=3.27; IC95%: 2.34-4.58). Este patrón se repite en los grupos 1 y 3, donde se estiman OR=2.33 (p<0.01) y OR=8.48 (p<0.01) respectivamente; mientras que en los grupos 2 y 4 no hay evidencia de una relación significativa entre ambas características: OR=1.03 (p=0.96) y OR=1.33 (p=0.58), respectivamente. Los resultados son consistentes con la definición de cada grupo. Cabe mencionar que en el Grupo 5, aunque hay un incremento altamente significativo en la posibilidad de intoxicación por uso de LBVPb, este efecto está basado tanto en un número pequeño de hogares que usan LBVPb como en un número pequeño de menores con intoxicación, lo que produce poca precisión del OR y un intervalo de confianza muy amplio.

A partir del modelo anterior, se estimaron probabilidades de intoxicación en cada uno de los grupos de estados, de acuerdo con el reporte de uso/no uso de LBVPb. El cuadro III presenta la distribución del número de niños y niñas con intoxicación en cada grupo.

Discusión

Este es el primer esfuerzo por estimar la prevalencia nacional y estatal de intoxicación por Pb en México en población infantil y es la continuación de un esfuerzo similar publicado en 2019 en la Ensanut 100k.² Los resultados de ambos estudios muestran que el nivel de intoxicación por Pb en niños menores de cinco años es muy elevado. En el estudio actual se encontró una prevalencia nacional de intoxicación de 17.4%, lo cual representa casi 1.4 millones de menores con niveles de intoxicación que, en ausencia de un sistema de vigilancia epidemiológica, no están siendo identificados por el sistema de salud para su atención. Por su parte, la Ensanut 100k estimó una prevalencia de 21.8%, lo que confirma la necesidad de incorporar el problema de intoxicación por Pb a la agenda nacional de salud pública.

Al comparar los niveles de intoxicación reportados en este estudio con los reportados en otros países, se destaca que en Estados Unidos la prevalencia de intoxicación estimada (PbS ≥5µg/dL) fue de 2.5% en niños menores de cinco años (2012), resultado base para establecer la concentración de referencia de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés).¹² En Europa, Suecia y Alemania la media geométrica de Pb en niños es menor a 2µg/dL desde 2005; y en Francia, 10% de los niños presentan niveles de intoxicación.¹³ En contraste, en Sudáfrica (2012) se estimó que casi tres cuartas partes de los niños de entre 6 y 14 años presentan niveles arriba de 5µg/dL.¹⁴

La Norma Oficial Mexicana se actualizó en 2017 con base en información de literatura científica y la referencia de los CDC.⁸ En México, sólo Sinaloa y Tabasco tuvieron una prevalencia comparable con la media nacional en Estados Unidos (menor a 2.5%); en contraste, estados como Tlaxcala, San Luis Potosí y Puebla tienen una prevalencia de intoxicación de más de 35%. Esto significa que al menos una tercera parte de los niños de entre 1 y 4 años sufrirán los efectos a largo plazo de esta intoxicación.

Así como se sabe que la exposición a Pb durante la gestación y la infancia afecta el neurodesarrollo y, en el largo plazo, las capacidades productivas de la población,^4,5,15 también se ha asociado la exposición a Pb con el desarrollo de esteatosis hepática, enfermedades cardiovasculares e incluso la muerte.^16,17,18 Por ello, reducir la exposición a Pb tendrá un impacto no sólo en salud con los consecuentes costos asociados para el sistema, sino también en la productividad de la población.^5,19

Hasta ahora, una fuente de exposición a Pb muy bien caracterizada es el uso de LBVPb.¹ En este estudio se estima que cerca de dos millones de hogares reportan usar LBVPb y confirma que los niños en cuyos hogares se reporta este uso tienen mayor probabilidad de intoxicación que aquellos donde no se reporta su uso (OR=3.27; IC95%: 2.34-4.58). Estos resultados son consistentes con la evidencia científica previa.^20,21,22

Los menores que residen en estados del Grupo 1 tienen las probabilidades de intoxicación más elevadas del país y el uso de LBVPb casi duplica esta probabilidad (0.36 vs. 0.20); prácticamente 70% de los niños con intoxicación residen en alguno de los estados de este grupo. El Grupo 2 es el siguiente en magnitud en cuanto al número de niños con intoxicación (162 269); tiene una probabilidad ajustada de intoxicación de aproximadamente 0.15. En este grupo la prevalencia de uso de LBVPb es menor (16.6%) lo que genera que la probabilidad de intoxicación difiera poco de acuerdo con este hábito. El uso arraigado de LBVPb en los estados del Grupo 3 se refleja en que la probabilidad de intoxicación en este grupo es seis veces mayor entre quienes tienen el hábito de usar LBVPb vs. los que no lo tienen (0.25 vs. 0.04). Finalmente, en los grupos 4 y 5 se confirma la asociación entre uso de LBVPb e intoxicación, pero el problema en estos estados podría considerarse moderado y leve, respectivamente.

Una vez que un sistema de salud identifica, describe y estima la magnitud de un problema, debe diseñar e implementar una estrategia para afrontarlo. Para el caso de la exposición a Pb en México, en noviembre de 2019 el Consejo de Salubridad General aprobó el Programa de acción de aplicación inmediata para el control de la exposición a plomo en México, que está estructurado en cinco líneas de acción: 1) revisión del paquete normativo, 2) aseguramiento del manejo clínico de los casos, 3) cambio de fuente de exposición generalizada (con énfasis en la eliminación de la LBVPb), 4) integración del sistema de vigilancia epidemiológica de PbS y 5) promoción de la salud.³

La clasificación de estados propuesta busca aportar evidencia para construir una ruta de respuesta útil para el Programa de acción de aplicación inmediata en el que se prioricen los estados dada la magnitud del problema y la magnitud de la principal fuente de exposición que se pretende eliminar: el Pb en el proceso de producción de este tipo loza. De esta manera, los resultados de este estudio podrán contribuir al diseño de implementación del programa, al identificar los estados y ámbitos prioritarios para su implementación. Asimismo, dado que este estudio se produjo previo a la implementación del programa, podrá conformar una línea base para su evaluación.

Estos resultados presentan la situación en cada estado en términos de la magnitud de la prevalencia de intoxicación, así como de la relevancia de identificar la parte que corresponde al uso de LBVPb (como fuente prioritaria de exposición) y del ámbito de residencia (urbano/rural). Este abordaje permitió documentar que en 16 estados con intoxicación moderada y alta (grupos 3 y 1), la principal fuente de exposición es la LBVPb (figura 2). Asimismo, muestra con claridad en qué ámbito de residencia (urbano/rural) de los estados la intoxicación se debe prácticamente en su totalidad al uso de LBVPb.

El uso de LBVPb es una tradición milenaria en México. El esmalte que se utiliza en su elaboración está hecho a base de Pb y es de sabor dulce, por lo que no resulta detectable por el usuario; incluso en México y otros países ha sido utilizado como remedio casero para el malestar estomacal.²³ Desde hace tres décadas organizaciones como el Fondo Nacional para el Fomento de las Artes (Fonart), Pure Earth, el Centro de Estudios Alfareros y Barro Aprobado, entre otras, trabajan con los alfareros en la producción de loza vidriada tradicional con esmaltes libres de Pb, inocuos para la salud.²⁴ El problema recae en que se logra un acabado menos brillante, que no es de agrado para el consumidor; por esta razón, las líneas de acción tres y cinco del Programa del CSG impulsarán la mejora de los esmaltes libres de Pb así como la promoción del consumo de la loza vidriada sin Pb, con el fin de preservar este legado cultural mexicano.

La prevalencia de intoxicación por Pb fue tres veces mayor en la población que usa LBVPb en comparación con la que refiere no usarla (30.7 vs. 11.8%; p<0.01), lo que confirma la relevancia de esta fuente de exposición, aunque sugiere también la existencia de otras. La presencia de otras fuentes es más evidente en los grupos 2 y 4, donde la contribución relativa de la LBVPb es considerablemente menor a la de otras. Estudios previos en México han documentado la presencia de otras fuentes de exposición a Pb tanto naturales (volcanes o incendios) como antropomórficas derivadas de exposiciones ocupacionales (explotación de minas, metalúrgicas, ladrilleras y reciclaje electrónico) e incluso por uso o consumo de productos como maquillaje, dulces o juguetes contaminados con Pb.^{25,26,27,28,29}

En Puebla se ha estudiado la contaminación derivada de emisiones del Popocatépetl y de la industrialización;³⁰ la Presa de Valsequillo y sedimentos del Río Atoyac presentan concentraciones elevadas de Pb.³¹ En Zacatecas, la recicladora de metales en Fresnillo es fuente de exposición a Pb.³² Las emisiones de Pb por actividad minera en Guerrero, Guanajuato, Coahuila e Hidalgo pueden además circular a través del polvo en aire y suelo,^33,34 así como contaminar la flora (plantas comestibles) y la fauna (chapulines), como es el caso de los estados de Oaxaca y San Luis Potosí, este último afectado de igual forma por la industria metalúrgica.³⁵

En Veracruz existe contaminación de ríos y mares (sistema fluvial de Jamapa-Atoyac) que presentan concentraciones altas de Pb. En la zona del Golfo, se ha documentado contaminación secundaria a las actividades petroquímicas.³⁶ En Nayarit, parte de la contaminación del sedimento en la presa Aguamilpa (Río Santiago) es causada por el Pb y puede acumularse en las especies acuáticas del río.³⁷ El uso de pesticidas con Pb es también una fuente de exposición en los Valles del Yaqui y Mayo en Sonora. Asimismo, las pinturas utilizadas en el asfalto pueden contener Pb que se erosiona y va al ambiente.³⁸ Se ha documentado también exposición a Pb en zonas maquiladoras, como en Ciudad Juárez.³⁹

Un siguiente paso hacia el control de la exposición a Pb en México debería ser indagar, a nivel poblacional, sobre otras fuentes de exposición para que puedan ser atendidas. Esto se puede lograr de una manera eficiente y económica agregando las preguntas correspondientes en la siguiente Ensanut y, por supuesto, manteniendo este biomarcador dentro de las siguientes rondas de la encuesta.

Una limitación del estudio es el límite inferior de detección (3.3 µg/dL) del equipo Lead Care, utilizado para medir las concentraciones de Pb en sangre capilar. Sin embargo, es un método portable y poco invasivo comparado con la medición de Pb en sangre venosa, que se requiere para detectar concentraciones menores. Por este motivo, no se pudo analizar las concentraciones de Pb de manera continua para profundizar en la situación de la población con concentraciones más bajas que 3.3 µg/dL, que sabemos que tienen aún efectos en salud relevantes.⁴⁰ Por otra parte, en algunos estados el tamaño de la muestra fue limitado, por lo que las estimaciones pudieron tener un nivel menor de precisión.

Finalmente, es importante señalar que los resultados del presente estudio no son directamente comparables con los del estudio que utiliza datos de la Ensanut 100k.² El diseño de la muestra y población objetivo son distintos, por ende, también son distintos los factores de expansión. No obstante, en ambos estudios se reporta más de un millón de niños con intoxicación y una clara asociación con el uso de LBVPb.