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Introduction
El bajo peso al nacer (BPN) es una entidad compleja que incluye a los neonatos nacidos antes de las 37 semanas de gestación (prematuros), los de término, pero pequeños para su edad gestacional (PEG) y a los neonatos que están en ambas circunstancias.1 Existen diferencias entre el BPN (<2 500 g) y los nacidos PEG. Se define como PEG cuando el peso al nacer se encuentra por debajo del percentil 10 para su edad gestacional, en relación con una población de referencia;2 por lo tanto, un recién nacido puede tener bajo peso al nacimiento sin ser pequeño para la edad gestacional o viceversa.
El BPN es frecuente en países en desarrollo y representa un problema importante de salud pública con efectos negativos sobre el crecimiento, desarrollo y riesgo de complicaciones metabólicas a corto y largo plazo. La prevalencia de BPN a nivel mundial es de 14.6%; es mayor en el sur de Asia (26.4%) y de 8.7% en Latinoamérica y el Caribe.3 En México, la prevalencia en 2014 se ubicó alrededor de 6% y se ha mantenido en esos niveles desde 2011, aunque con un ligero incremento. En 2015 la Ciudad de México fue una las entidades federativas más afectadas (9.6%) y Colima la de menor prevalencia (3.9%).4
El peso al nacimiento es el indicador principal del crecimiento fetal, y junto con la longitud al nacer, son indicadores de importancia de las condiciones intrauterinas, ya que influyen en el crecimiento y talla final.5,6 Poco se sabe de la magnitud del crecimiento lineal intrauterino y sus riesgos para padecer enfermedades crónicas en la edad adulta. En contraste existe suficiente evidencia que asocia el BPN con el riesgo de padecer enfermedades no transmisibles como la diabetes7 o las enfermedades cardiovasculares8 en etapas posteriores de la vida. De la misma forma, los recién nacidos grandes para la edad gestacional (GEG) tienen mayor probabilidad de desarrollar obesidad y diabetes,9,10 por lo que el efecto del peso al nacimiento en el riesgo de enfermedades tiene un comportamiento de U.
La meta mundial para 2025 es reducir 30% los casos de BPN.11 Para lograrlo y reducir el riesgo de enfermedades asociadas con el peso al nacer, se hace necesario conocer las prevalencias nacionales y por entidad federativa de los indicadores de peso y longitud al nacimiento, por lo que este estudio las describe. Esta información será útil para planear intervenciones y realizar evaluaciones subsecuentes que permitan enfocar la atención de los problemas de salud y nutrición de los recién nacidos en México.
Material y métodos
Población de estudio y variables
Los datos que se reportan en este estudio son de recién nacidos vivos en México entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año 2017 (2 064 507 nacimientos). Se utilizaron certificados de nacimiento registrados en el Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais) que obtiene información del Subsistema de Información sobre Nacimientos (Sinac).12 En los certificados de nacimiento se documenta información sobre el peso y longitud del recién nacido, así como la edad de la madre y las semanas de gestación del niño.
En este análisis se excluyeron los registros de certificados de nacimiento que no tuvieran datos de sexo del recién nacido, peso, longitud, edad gestacional, así como a los niños nacidos con <24 semanas de gestación (SDG) y >42 SDG. También se eliminaron los valores de puntuación Z de ± 4 en los diagnósticos de peso o longitud al nacimiento. En total 157 166 registros fueron excluidos del estudio (7.6%).
El proyecto fue revisado por el Comité de Ética e Investigación del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México.
Estado nutricional al nacimiento
Con los datos de peso y longitud se calcularon el índice ponderal (kg/m3*100) y el índice de masa corporal (kg/m2). El peso (kg) y longitud (cm) al nacimiento se ingresaron al software Newborn Size de la plataforma del International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st) para obtener los resultados en puntuación Z y percentiles por sexo y edad gestacional; INTERGROWTH-21stutiliza datos de las curvas de crecimiento de peso y longitud al nacer del proyecto multicéntrico y multiétnico INTERGROWTH 21st.13
Criterios diagnósticos para longitud y peso al nacer
Los valores de percentiles de la longitud se utilizaron para clasificar a los recién nacidos (RN) con longitud insuficiente (<10 percentil) o longitud adecuada (≥10 percentil), mientras que los percentiles del peso se usaron para clasificar como PEG a los neonatos que registraron un peso <10 percentil;14,15 como peso adecuado para la edad gestacional (AEG) a los que registraron un peso entre el percentil 10-90, y como GEG a los que registraron un valor de percentil >90.16 El bajo peso al nacimiento (<2 500 g)17 y la macrosomía (peso ≥4 000 g)18 son indicadores que también fueron determinados. Los RN se calificaron de acuerdo con su edad gestacional en pretérmino, cuando se trató de un infante recién nacido con <37 SDG; de término, entre las 37 a <42 SDG y postérmino con ≥42 SGD.
Análisis de datos
Para establecer la normalidad de los datos se aplicó la prueba Kolmogorov-Smirnov. Se utilizaron medias y desviación estándar para describir los datos continuos o la mediana y el rango intercuartílico (RIC). Asimismo, se utilizaron frecuencias y porcentajes para describir los datos categóricos. La prueba U de Mann-Whitney se utilizó para comparar el valor de las medianas entre dos grupos. Se aplicó la prueba Ji cuadrada de Pearson para analizar las variables categóricas y la prueba Z de proporciones para determinar diferencias al interior de los grupos. Se aplicó la prueba V de Cramer para estimar el tamaño del efecto (TE) de la prueba Ji cuadrada y el estimador g de Hedges para calcular el TE de la prueba U de Mann-Whitney; el efecto se asumió con un valor ≥1.2 en g de Hedges y >0.05 para V de Cramer. Para las demás pruebas un valor de p <0.05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico IBM SPSS versión 27.*
Resultados
Se evaluaron 1 907 341 registros de recién nacidos, lo que representa 92.4% de todos los nacimientos en México en el año 2017; un total de 983 929 fueron del sexo masculino (51.6%) y 923 412 del sexo femenino. Las características generales de todos los sujetos de estudio se presentan en el cuadro I. La edad de nacimiento promedio fue la misma para niños y niñas (39 semanas de gestación). Los niños registraron una mediana con 90 gramos más de peso al nacimiento que las niñas y la misma longitud (50 cm en ambos sexos). No se presentaron diferencias en las medianas de índice de masa corporal (IMC) ni en el índice ponderal (IP) entre sexos. Los promedios de percentil y puntuación Z de peso y longitud fueron mayores en las niñas (cuadro I).
Cuadro I Características generales de los recién nacidos en México, 2017
|
Sexo (n) |
Niños (983 929) |
Niñas (923 412) |
Total (1 907 341) |
TE (IC95%) |
|
Mediana (RIC) | ||||
|
Edad gestacional (días) |
273 (266-280) |
273 (266-280) |
273 (266-280) |
0.007 (0.004-0.010) |
|
Antropométricas |
||||
|
Peso (g)* |
3 190 (2 900-3 475) |
3 100 (2 850-3 400) |
3 150 (2 880-3 430) |
0.120 (0.117-0.123) |
|
Longitud (cm) |
50 (49-52) |
50 (49-51) |
50 (49-51) |
0.104 (0.101-0.107) |
|
IMC (kg/m2) |
12.57 (11.7-13.49) |
12.47 (11.63-13.36) |
12.56 (11.7-13.5) |
0.051 (0.048-0.054) |
|
IP (kg/m3) |
2.50 (2.32-2.70) |
2.50 (2.32-2.70) |
2.50 (2.32-2.70) |
0.007 (0.0004-0.010) |
|
Media ± DE |
||||
|
Peso z score* |
-0.05 ± 0.90 |
0.08 ± 0.89 |
0.01 ± 0.90 |
0.236 (0.233-0.238) |
|
Peso percentil* |
48.21 ± 27.78 |
51.62 ± 27.30 |
49.86 ± 27.60 |
0.201 (0.197-0.203) |
|
Longitud z score* |
0.57 ± 1.11 |
0.84 ± 1.15 |
0.70 ± 1.14 |
0.148 (0.145-0.151) |
|
Longitud percentil* |
65.14 ± 29.12 |
70.75 ± 27.77 |
67.86 ± 28.61 |
0.124 (0.121-0.127) |
*p <0.001 para la prueba U Mann-Whitney, y con un TE ≥ 0.12
RIC: rango intercuartílico, percentil 25 y 75; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; IP: índice ponderal; TE: tamaño del efecto con el coeficiente g-Hedges; IC95%: intervalo de confianza
Nota: análisis realizados con datos de los certificados de nacimiento del Sinac
Del total de recién nacidos en México en 2017, 6.3% se clasificó con BPN y 7.4% con PEG (cuadro II). Para los indicadores de PEG y longitud insuficiente (LI) se registraron diferencias en las prevalencias por sexo, siendo mayores en niños (cuadro II). Las niñas tuvieron mayores prevalencias de GEG (9.6%) comparadas con los niños (7.9%). La macrosomía en todos los recién nacidos no superó 3%.
Cuadro II Diagnósticos nutricionales de los recién nacidos en México, 2017
|
Niños (983 929) |
Niñas (923 412) |
Total (1 907 341) |
|
|
Peso |
Porcentaje |
||
|
PEG |
9.2a |
5.5b |
7.4 |
|
AEG |
82.9a |
84.9b |
83.9 |
|
GEG |
7.9a |
9.6b |
8.7 |
|
BPN |
6.4 |
6.1 |
6.3 |
|
Macrosómico* |
3.1 |
2.3 |
2.7 |
|
Longitud |
|||
|
Insuficiente |
5.7a |
3.9b |
4.8 |
PEG: pequeño; AEG: adecuado; GEG: grande, para la edad gestacional; BPN: bajo peso al nacer (<2 500 g)
*Macrosomico: niños nacidos con >4 000 g
Letras distintas indican un valor de P <0.01 para la prueba Ji cuadrada con coeficiente V de Cramer > 0.05
El tamaño del efecto por coeficiente V de Cramer para las categorías de peso: 0.075; BPN: 0.005, macrosómicos: 0.024 y LI: 0.051
Los diagnósticos se realizaron con datos de los certificados de nacimiento del Sinac
Los diagnósticos de estado de nutrición al nacimiento se diferencian por edad gestacional. La prevalencia de LI fluctuó entre 10 y 20% entre las semanas de gestación 25-35 y en la semana 42. No se registraron niños con BPN después de la semana 39 (cuadro III). Los niños PEG y macrosómicos fueron más frecuentes en nacimientos con más de 40 semanas (cuadro III).
III Diagnósticos de peso y longitud por edad gestacional de los recién nacidos en México, 2017
|
Semanas de gestación |
N |
BPN |
Macrosómico |
PEG |
GEG |
AEG |
LI |
|
Porcentaje |
|||||||
|
24 |
462 |
100.0 |
0.0 |
0.4 |
5.0 |
94.6 |
7.1 |
|
25 |
654 |
100.0 |
0.0 |
2.0 |
6.0 |
92.0 |
14.2 |
|
26 |
1 010 |
100.0 |
0.0 |
4.1 |
5.8 |
90.1 |
17.1 |
|
27 |
1 273 |
100.0 |
0.0 |
5.3 |
5.7 |
88.9 |
20.3 |
|
28 |
1 815 |
100.0 |
0.0 |
7.1 |
5.9 |
87.1 |
16.0 |
|
29 |
1 712 |
100.0 |
0.0 |
9.9 |
4.7 |
85.3 |
20.9 |
|
30 |
2 769 |
100.0 |
0.0 |
9.4 |
4.9 |
85.7 |
18.5 |
|
31 |
2 841 |
100.0 |
0.0 |
9.8 |
4.3 |
85.9 |
13.8 |
|
32 |
5 570 |
100.0 |
0.0 |
7.8 |
2.7 |
89.6 |
12.9 |
|
33 |
7 964 |
97.6 |
0.0 |
2.1 |
3.7 |
94.2 |
23.5 |
|
34 |
14 443 |
86.4 |
0.0 |
7.6 |
5.0 |
87.4 |
18.2 |
|
35 |
25 855 |
67.0 |
0.0 |
11.1 |
5.7 |
83.2 |
13.7 |
|
36 |
61 900 |
38.4 |
0.0 |
11.1 |
8.9 |
80.0 |
9.0 |
|
37 |
162 208 |
14.5 |
0.0 |
7.6 |
11.6 |
80.8 |
5.6 |
|
38 |
425 008 |
3.5 |
1.3 |
5.6 |
10.7 |
83.7 |
2.9 |
|
39 |
541 295 |
0.3 |
2.4 |
6.1 |
8.8 |
85.0 |
4.0 |
|
40 |
520 185 |
0.0 |
4.5 |
7.9 |
7.2 |
84.9 |
4.4 |
|
41 |
111 848 |
0.0 |
6.8 |
12.3 |
6.0 |
81.6 |
6.0 |
|
42 |
18 529 |
0.0 |
8.7 |
25.5 |
5.3 |
69.2 |
16.8 |
BPN: bajo peso al nacer; PEG: pequeño para la edad gestacional; GEG: grande para la edad gestacional; AEG: adecuado para la edad gestacional; LI: longitud insuficiente
Nota: diagnósticos realizados con datos de los certificados de nacimiento del Sinac
En la figura 1 se muestran las prevalencias de los diagnósticos nutricionales de recién nacidos por entidad federativa; se observa 10.4% de PEG en el Estado de México y Yucatán, mientras que en Sonora se identificó la prevalencia más baja (3.6%). En contraste, este último estado registró los porcentajes más altos de GEG con 16.8%. La mayor prevalencia de BPN se registró en la Ciudad de México (9.9%) y la menor en Colima (4.5%). Chiapas registró la mayor prevalencia de LI (7.1%) y la menor fue la de Nuevo León (2.9%) (figura 1 y cuadro suplementario I).19
Nota: los colores de claros a oscuros representan los puntos de corte para los percentiles <25, de 25 a 75, de 75 a 90 y >90
Figura 1 Prevalencia de pequeños para la edad gestacional (PEG), grandes para la edad gestacional (GEG) y bajo peso al nacimiento (BPN). México, 2017
En México, la proporción de recién nacidos pretérmino, término y postérmino fue de 6.7, 92.3 y 0.98%, respectivamente (cuadro IV). Aguascalientes (9.9%) y Ciudad de México (9.6%) fueron los estados con las prevalencias más altas de nacimientos pretérmino, en contraste, Chiapas (4.5%) y Guerrero (5.1%) registraron las más bajas. Del total de recién nacidos pretérmino; 9.7% registró un diagnóstico de PEG, 62.0% BPN y 12.8% LI. Los recién nacidos postérmino registraron las prevalencias más altas de PEG (25.5%), LI (16.8%) y de macrosómicos (8.7%) (cuadro IV).
Cuadro IV Diagnósticos de peso y longitud de nacidos en México en 2017, por edad gestacional
|
Nacido |
N |
(%) |
BPN (n= 119 685) |
LI (n= 91 999) |
MAC (n= 51 725) |
PEG (n= 141 512) |
AEG (n= 1 600 028) |
GEG (n= 165 801) |
|
Pretérmino |
128 268 |
6.72 |
62.0 |
12.8 |
0.0 |
9.7 |
83.4 |
6.9 |
|
Término |
1 760 544 |
92.3 |
2.3 |
4.1 |
2.8 |
7.1 |
84.0 |
8.9 |
|
Postérmino |
18 529 |
0.98 |
0.0 |
16.8 |
8.7 |
25.5 |
69.2 |
5.3 |
BPN: bajo peso al nacer; PEG: pequeño para la edad gestacional; GEG: grande para la edad gestacional; AEG: adecuado para la edad gestacional; LI: longitud insuficiente; MAC: macrosómico
Discusión
La medición y registro de peso y longitud al nacimiento es una práctica habitual en las unidades hospitalarias en México y obligatoria según lo establece la NOM-007-SSA2-2016.20 Sin embargo, la evaluación del estado de nutrición del recién nacido frecuentemente se limita a la identificación de bajo peso al nacimiento sin otros diagnósticos que corrijan por edad gestacional o sexo. Este estudio muestra las prevalencias de BPN, PEG y LI en recién nacidos mexicanos en el año 2017.
En este estudio una proporción mayor de nacimientos se registró en el sexo masculino (51.6%), datos que se invierten al compararlos con la proporción total de hombres (48.8%) y mujeres (51.2%) registrada en México en el último censo nacional.21 Después del nacimiento, una mayor mortalidad en niños se ha explicado por los riesgos a enfermedades del cariotipo XY y el efecto del perfil hormonal en el sistema inmune.22 Cuando niños y niñas se crían igual, son los niños quienes tienen más riesgo de padecer enfermedades infecciosas y no infecciosas, por lo tanto, tienen menor tasa de sobrevida.23 En los recién nacidos masculinos se registraron también menores puntajes de Z para el peso y longitud al nacimiento, así como las prevalencias más altas de LI y de PEG. Estos datos sugieren que existe un mayor riesgo nutricional al nacimiento en el sexo masculino, lo cual podría contribuir con la mayor mortalidad en hombres en los primeros años de vida, registrada en las estadísticas nacionales.24 Otros factores asociados con el riesgo nutricional y la mortalidad de los niños es el orden de nacimiento, factores sociales del entorno, educación materna y clima.23 Sin embargo, es necesario realizar otros estudios para determinar los factores asociados con la reducción del número y el estado de nutrición de los niños al nacimiento y en los primeros años de la vida.
El porcentaje de BPN registrado en este estudio fue de 6.3%, el cual es menor a 8.7% calculado para América Latina y el Caribe.25 Sin embargo, la prevalencia de BPN ha ido incrementando en México desde 2012, cuyo porcentaje fue de 5.8, lo que significa un cambio de 0.5 puntos porcentuales en cinco años. Esto puede dificultar el cumplimiento de la meta global de reducir 30% el bajo peso al nacer para 2025.26 El registro de recién nacidos PEG son limitados en las encuestas nacionales de muchos países; se estima que la prevalencia en todos los nacimientos varía de 2.3 a 10%;27 sin embargo, no existe un estimado global, aunque se calcula que puede ser el doble de la prevalencia de bajo peso al nacimiento (<2 500 g).28 Este estudio reporta por primera vez la prevalencia nacional de recién nacidos PEG, la cual fue de 7.4%, dato mayor a 6% reportado en una población de recién nacidos de 2000-2004 en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en México,29 y semejante a 7.1% reportado en hijos de mujeres de bajos ingresos de Canadá.30
En este estudio son relevantes las prevalencias de LI, PEG y BPN diferenciadas por sexo y entidad federativa. Los niños mostraron las prevalencias más altas de estos tres indicadores, por lo que se infiere que los recién nacidos evaluados pueden tener condiciones adversas durante su gestación que limitan su crecimiento lineal y ponderal. Los fetos masculinos han mostrado tener un riesgo independiente para tener resultados negativos durante el embarazo,31 debido a que su crecimiento continúa aun cuando existe insuficiente ingesta de nutrimentos en la dieta de la madre,32 a diferencia de los fetos femeninos, quienes ante estas condiciones modifican su velocidad crecimiento como mecanismo para preparase para futuros efectos adversos en la madre, lo que les permite tener mayores tasas de sobrevida.33 Lo anterior permite suponer que los recién nacidos evaluados pudieran tener madres con ingesta de nutrimentos insuficientes, pero por condición de sexo, son los niños quienes presentan los efectos adversos, principalmente en la longitud.
Son tres estados de la República mexicana los que registraron las más altas prevalencias de BPN y PEG: Yucatán, Estado de México y Ciudad de México. Yucatán es un entidad con alta proporción de población indígena maya; los niños y adultos mayas tienen un largo historial de desnutrición crónica y carencias nutricionales,34 con efectos negativos en el peso al nacimiento.35 En contraste, el Estado de México y Ciudad de México son unas de las regiones con mayor grado de urbanización y desarrollo económico de todo el país, pero también con mayor contaminación ambiental; mujeres gestantes residentes de localidades con altitudes >2 500 m pueden tener menor disponibilidad de oxígeno, lo que ocasiona menor peso (100 g/1 000 m2) y longitud al nacimiento en sus hijos.36,37 El efecto es mayor cuando la mujer gestante está expuesta a partículas suspendidas y dióxido de azufre;38,39,40 sin embargo, los mecanismos entre la contaminación por estas partículas y el bajo peso al nacimiento no están completamente entendidos, pero es posible que estén relacionados con una menor disponibilidad de oxígeno atmosférico asociado con el desplazamiento que tiene por los contaminantes ambientales.
En contraparte, estados del norte del país son los que registran las cifras más bajas de PEG, pero las más altas de GEG; cifras mayores a 15% se observan en Sonora, Sinaloa y Baja California Sur. Existe asociación entre nacer GEG con la diabetes gestacional,41 la ganancia de peso durante el embarazo y la obesidad materna.42 Estas variables deben ser evaluadas en las mujeres gestantes del norte del país con el fin de determinar cuáles son los factores asociados con los nacimientos de GEG. En este estudio los RN con 41 y 42 semanas de gestación registraron prevalencias de PEG >10; después de la semana 36 en la placenta disminuye la tasa de transferencia placentaria de oxígeno y nutrimentos, lo que repercute en el peso del feto con gestaciones prolongadas.43
Este estudio tiene limitaciones debido a que en el Sinac puede haber subregistros de certificados de nacimiento; además, el peso y la longitud al nacimiento fueron tomados por personal de salud no estandarizado y equipos de medición con grados de precisión y exactitud no conocidos, lo que afecta la calidad de los datos. La longitud al nacimiento es la medición que puede tener el mayor error sistemático debido a la dificultad para flexionar las rodillas de los RN por la posición fetal, sumado a que frecuentemente la longitud se mide con una cinta métrica y no con un infantómetro.
La vigilancia efectiva de la correcta ganancia de peso materno y del crecimiento fetal en las consultas prenatales es una acción necesaria para reducir riesgos de nacer con LI, PEG o GEG. Lo anterior implica que el personal de salud adquiera competencias para la evaluación e intervención del binomio madre-hijo en gestación y al nacimiento.
En resumen, las prevalencias nacionales de BPN, PEG y LI son menores a 10%. Los niños presentaron una mayor prevalencia de LI y PEG, lo que sugiere que la velocidad de crecimiento fetal ante las condiciones posiblemente adversas in utero es distinta entre niños y niñas. Las prevalencias de PEG fueron mayores en estados del sur de México y las de GEG en el norte del país, lo que sugiere que el desarrollo económico de las regiones puede afectar el perfil epidemiológico del estado de nutrición al nacimiento.
