ANTECEDENTES

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica no transmisible (ECNT) con una alta prevalencia en México; de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes (FID),¹ mientras en América Central y América del Sur es de 8.1%, en México es de 11.92%. Así, las muertes causadas por la enfermedad durante el 2013 en el país, en personas de entre 20 y 79 años, llegaron a las 70 281.¹

La DM genera complicaciones que afectan la calidad de vida de las personas y provoca problemas a sus familias. Además, genera grandes gastos para los sistemas sanitarios. Por ejemplo, se calcula que en México,² durante el 2010, se invirtieron, aproximadamente diez mil millones de pesos en la atención de costos directos (consulta/diagnóstico, medicamentos, hospitalización, complicaciones), e indirectos (mortalidad prematura, discapacidad permanente, discapacidad temporal).

Sin embargo, el mayor problema no estriba en destinar estas grandes cantidades de dinero, sino en la ineficacia del sistema de salud, ya que el número de pacientes que alcanzan los parámetros adecuados de control metabólico es casi nulo.³

Según el análisis⁴ de los datos que arrojó la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012 respecto a la DM, se estima que el 21.7% de los encuestados reportaron seguir una vigilancia acuciosa del control metabólico por medio de la determinación de glucosa en sangre, y el 7.7% por el de la hemoglobina glucosilada (HbA1C). En el mismo estudio, se identificó que sólo el 25% de las personas con la enfermedad estaban controladas metabólicamente en ese momento, 24.7% en riesgo alto (HbA1c entre 7% y 9%) y 49.8% en riesgo muy alto (HbA1c>9%).

El tratamiento de la DM implica modificar comportamientos relacionados con la alimentación y la actividad física, tarea que resulta difícil, por lo que el abandono del tratamiento es constante. Además, en muchos casos está presente la comorbilidad con depresión y estrés,⁵ los cuales son obstáculos para seguir con el tratamiento.

Así, se han utilizado diversas estrategias para mejorar el control de la DM. En los reportes científicos al respecto, se identifica la predilección por intervenciones educativas;^6-9 sin embargo, a pesar de que los resultados reportados son favorables en cuanto a la adquisición de conocimientos sobre la enfermedad,¹⁰ los cambios no persisten después de cierto tiempo y, además, no existe un abordaje completo de las habilidades requeridas para alcanzar el control metabólico. Para lograrlo, es necesario que las personas se entrenen en habilidades de autocuidado, adherencia al tratamiento e identificación de barreras, así como de afrontamiento de situaciones estresantes.¹¹

En el ámbito psicológico, el enfoque cognitivo conductual ha mostrado eficacia para que las personas con DM desarrollen las habilidades (de autocuidado, adherencia al tratamiento e identificación de barreras y de afrontamiento de situaciones estresantes) necesarias para lograr el control metabólico.¹² Además, este enfoque ha mostrado eficacia en el abordaje de los trastornos comórbidos como la depresión, incluso en adultos mayores, grupo etario con alta prevalencia de DM.¹³ Las intervenciones cognitivo conductuales se caracterizan por combinar técnicas basadas en los modelos conductuales como el condicionamiento clásico y el operante, y técnicas cognitivas, además de las del aprendizaje social.

No obstante, las intervenciones bajo este enfoque no siempre han tenido los mismos objetivos. Algunas se dirigen a dotar de habilidades para el afrontamiento del estrés y mejorar la calidad de vida;^14-19 en tanto que el propósito de otras apunta primordialmente al desarrollo de habilidades para lograr la adherencia al tratamiento.^20-23 Pese a que resulte complejo, es necesario que las intervenciones se enfoquen en estrategias para el control metabólico sin soslayar la mejora de la calidad de vida de las personas con DM.

Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue realizar una revisión por temas de las intervenciones cognitivo conductuales realizadas para mejorar el control de la DM en México. Por un lado, las revisiones por temas pretenden sintetizar los resultados y las conclusiones de las publicaciones relacionadas con un tema dado y, por otro, analizar sus características metodológicas. Para ello se utilizarán los criterios para tratamientos no farmacológicos propuestos por el Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT),²⁴ con el afán de identificar áreas de oportunidad y hacer recomendaciones al respecto.

MÉTODO

RESULTADOS

1. Características de la intervención

Respecto a la finalidad de la intervención, la mayoría de los trabajos analizados (13 de los 19) tenían más de una finalidad. Once buscaban mejorar la adherencia al tratamiento y/o el autocuidado; 11 también buscaban la mejora del estado de ánimo, predominantemente se enfocaban en depresión, ansiedad y estrés y 10 buscaban mejorar la calidad de vida y/o bienestar psicológico.

En lo que concierne a las técnicas utilizadas en las distintas intervenciones, 17 utilizaron dos o más grupos de técnicas; sólo dos trabajos reportaron el uso exclusivo de técnicas basadas en la teoría del aprendizaje social. Las técnicas más usadas fueron las cognitivas y de autocontrol (17), 15 intervenciones utilizaron las basadas en la teoría del aprendizaje social y 14 las del condicionamiento clásico. Sólo una intervención incluyó técnicas basadas en el condicionamiento operante.

El tipo de intervención grupal fue utilizado en 13 intervenciones (68.42%); en tanto que cinco fueron individuales (26.31%) y solamente una reportó sesiones individuales y grupales (5.26%).

La modalidad presencial fue predominantemente la más usada (94.73%), sólo una fue vía telefónica (5.26%).

Referente al entrenamiento a familiares, sólo tres de las 19 intervenciones lo incluyeron. El promedio de tiempo dedicado a los familiares fue de 24 horas.

En relación con la comorbilidad, nueve intervenciones (47.36%) incluyeron participantes con enfermedades crónicas comórbidas, predominantemente hipertensión; en tanto que cinco (26.31%) especificaron en sus criterios de exclusión no admitir pacientes con enfermedades crónicas comórbidas. Las cinco restantes (26.31%) no especificaron si los participantes tenían DM junto con otra ECNT.

Con respecto a los profesionales de la salud que participan en las sesiones de la intervenciones, en 11 de los 19 trabajos se menciona explícitamente la participación del psicólogo. Sólo en dos estudios se indica la participación de un nutriólogo; en dos de un médico y en ninguno se menciona explícitamente la participación de un enfermero u otro profesional de la salud.

En el Cuadro 1 se muestran los demás resultados de las variables relacionadas con características de la intervención.

Cuadro 1 Características de la intervención 

En relación con los resultados de las intervenciones, 17 estudios reportaron cambios favorables de acuerdo con su finalidad. Considerando que la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el indicador más confiable del control de la DM, ocho de los nueve estudios que lo utilizaron reportaron mejoras estadísticamente significativas.

2. Características del participante

En lo que a esto concierne, 16 intervenciones (84.21%) se dirigieron específicamente a la DM2, sólo una a la DM1 (5.26%) y dos (10.52%) de las intervenciones no especifican que tipo de DM tenían los participantes (Cuadro 2).

Cuadro 2 Características del participante 

4. Características metodológicas

En lo que concierne a las características metodológicas, destaca que las muestras tuvieron un promedio de 26.21 participantes (DE = 29.12) y que el seguimiento que hubo para evaluar los resultados de las intervenciones, apenas rebasa los dos meses con un promedio de 2.15 meses (DE = 2.52 (Cuadro 3).

Cuadro 3 Características metodológicas 

Criterios de rigor metodológico con base en el CONSORT

En el Cuadro 4, se muestran los porcentajes resultantes del análisis con base en los 23 indicadores propuestos por el CONSORT para los tratamientos no farmacológicos. Se observa que en el rubro Título y Resumen, 11 de los estudios omiten señalar la forma de asignación de los participantes a las intervenciones, no describen las características del tratamiento, no señalan quiénes lo imparten y los datos del cegamiento en su caso; en tanto que ocho estudios sí mencionan los datos anteriores, al menos de manera parcial.

Cuadro 4 Criterios del CONSORT 

Respecto a los criterios de selección de los participantes, 18 de los 19 estudios los mencionan parcialmente. Se omite regularmente algún criterio para la elección de los escenarios de donde serán reclutados los participantes, pues no indican los motivos por los cuales se elige un hospital, un centro de salud, un club de diabéticos o una universidad. Además, en este punto, de acuerdo con el CONSORT, se deben señalar los criterios (grado académico, experiencia en años, etc.) para la elección de aquellos profesionales de la salud que aplicaron las intervenciones, dato que también se omite frecuentemente.

En torno a los criterios para la evaluación de los profesionales que aplican la intervención, sólo uno de los 19 estudios menciona cómo se evalúa su adherencia al protocolo de intervención. Sólo un estudio menciona haber asignado aleatoriamente a los participantes, y en su caso, a quienes aplicaron la intervención a los distintos grupos. Ningún estudio menciona quién realizó la secuencia de aleatorización y tampoco si hubo algún cegamiento. En aras de mostrar la mortalidad experimental y analizar mejor los resultados, sólo un estudio coloca un diagrama de flujo de los participantes o menciona cómo fueron asignados aleatoriamente, quiénes recibieron la intervención, cuántos la completaron, entre otros datos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Este trabajo aporta un análisis de las intervenciones cognitivo conductuales realizadas en México para el control de la DM. Todos los estudios reportan resultados favorables, independientemente de su finalidad. No obstante, el análisis del cumplimiento de los criterios metodológicos indica que 17 de los 19 estudios no cumplen siquiera el 30% de los criterios sugeridos por el CONSORT, por lo cual los efectos son cuestionables.

Con base en los resultados, se observa una tendencia a las intervenciones breves; sin embargo, resultaría relevante comparar el efecto de intervenciones breves y largas.

Pese a que, en primera instancia, sería deseable incluir la participación de los familiares en las intervenciones, pues podría mejorar los efectos, es necesario desarrollar trabajos que comparen intervenciones con y sin la participación ya que hay estudios que apuntan que dicha participación no influye o no favorece a la persona que padece DM en términos del control metabólico de la enfermedad.^28,29

Otro factor que debe considerarse en futuras intervenciones, es la participación mayoritaria de las mujeres, pues en promedio apenas el 30.36% de los participantes fueron varones. Esto puede darnos datos sesgados de la efectividad de las intervenciones, pues en una enfermedad como la DM, las actitudes favorables al tratamiento pueden explicar su mayor adherencia; entonces, no sería la intervención la que explique los resultados, sino la disposición de las personas, que aunque es necesaria, no es suficiente. Por ello, se recomienda la paridad en los sexos de las distintas muestras de otros estudios para identificar diferencias que pudieran resultar significativas y que las intervenciones posteriores se ajusten a las problemáticas, muy particulares, que enfrentan los hombres y las mujeres respecto al tratamiento de la DM.

Sería importante considerar la eficacia de las intervenciones en función del lugar donde se desarrollan. Esto resulta relevante porque, aunque son los escenarios sanitarios los más utilizados para revisión de su salud y la aplicación de las intervenciones, podría evaluarse si existen diferencias en los resultados, dependiendo de que se desarrollen en un hospital, un centro de salud o un club de diabéticos.

Por otra parte, el tamaño de las muestras es un criterio relacionado con la precisión estadística, y por ende con la confiabilidad de los datos, por lo cual es deseable que se aumente en futuros trabajos.

El CONSORT recomienda enfáticamente que el criterio "Título y Resumen" se cumpla cabalmente, lo cual implica que se indique el dato de la asignación de los participantes a los grupos de intervención en el título; que en el resumen se describa el tratamiento experimental, las comparaciones entre grupos experimentales, las características de los profesionales de la salud que imparten las intervenciones, los datos de los centros donde se imparten y el tipo de cegamiento del estudio (en su caso); esto porque este criterio es muy útil para actividades de investigación como la búsqueda y catalogación bibliográfica.

Los estudios analizados regularmente se componen de muestras no probabilísticas elegidas por conveniencia; por lo que se recomienda que estudios posteriores elijan aleatoriamente la muestra para controlar ese sesgo.

La mayoría de las intervenciones tienen claramente definidas sus poblaciones, lo cual es necesario para obtener los mejores resultados clínicamente. Esto se refleja en que 16 de los 19 trabajos se enfocan específicamente en la DM2, aunque no hay que soslayar que esta enfermedad tiene mucha comorbilidad con la hipertensión arterial y otras enfermedades, de modo que las intervenciones tienen que considerar también estos factores en su diseño.

Este trabajo abate parcialmente el fenómeno llamado "literatura gris", que se refiere al conjunto de documentos que se publican pero que se distribuyen a través de canales poco convencionales (catálogos de tesis). Así, gracias a los catálogos de tesis de las universidades y la consulta con expertos se obtuvieron nueve trabajos.

Derivado del análisis de los 19 trabajos, se evidencia la necesidad de generar intervenciones psicológicas para abordar la DM con mayor control metodológico. De lograrse intervenciones más eficaces y de mayor alcance en el control de la enfermedad, las personas podrían gozar de una mejor calidad de vida y el sistema de salud podría beneficiarse al reducir los costos asignados a la atención de las complicaciones por DM.

Es necesario evaluar el efecto de las intervenciones con sus componentes terapéuticos planteados, pero con mayor control metodológico, en períodos de seguimiento más largos y con muestras más grandes; además de evaluar sus efectos en otros indicadores clínicos como el colesterol, triglicéridos, no sólo la HbA1c. Esto es fundamental porque en los últimos años hay una creciente comorbilidad entre los problemas cardiovasculares y la DM que termina provocando muchas muertes prematuras.

Debe buscarse la manera en que las intervenciones que prueben su eficacia se diseminen, se incorporen o adapten al sistema público de salud en aras de que sea mayor la población que pueda beneficiarse. Trabajos como el de Hattori³⁰ y Robles³¹ han mostrado solidez metodológica.

Una limitación del presente estudio es que, pese a que la literatura señala que el enfoque cognitivo conductual es el más utilizado y eficaz para abordar la DM, puede que haya trabajos con base en distintas perspectivas teóricas que hayan tenido una eficacia similar o mayor, por lo cual sería recomendable realizar algún metaanálisis con trabajos que tengan solidez metodológica para identificar claramente la eficacia de unos y otros.