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Introducción
La obesidad infantil es un importante problema de salud pública en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que para el 2010 afectaba a más de 43 millones de niños en edad prescolar, y para el 2015 se estimaba que 2.3 billones de personas mayores de 15 años presentarían sobrepeso y 700 millones más, obesidad.1 En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012 muestra que el 34.4% de los niños y niñas, de entre cinco y 11 años de edad, presentan sobrepeso (19.8%) u obesidad (14.6%).2 El estudio de los factores asociados con la presencia de sobrepeso en la población infantil, mismos que son empleados para el tratamiento, se han enfocado principalmente en el desbalance energético (mayor consumo de alimentos vs. menor actividad física), en factores genéticos y perinatales, de estilo de vida sedentario y en factores asociados con el ambiente, caracterizado por la oferta accesible de alimentos densamente energéticos.3 Además, se ha documentado la importancia de variables socioculturales, entre las que destacan los estilos de crianza parentales, la influencia de los medios masivos de comunicación y los hábitos familiares de alimentación y de actividad física.4 Así mismo, se ha documentado la relación de la obesidad infantil con diversas dimensiones de la salud mental, destacándose la ansiedad y la insatisfacción con la imagen corporal.5-9
Los trastornos por ansiedad son una de las condiciones psiquiátricas más comunes, presentándose entre un 9% durante la infancia y en un 32% en la adolescencia.10 Usualmente la ansiedad va de la mano con la depresión y con otros trastornos conductuales11 y se caracteriza por una preocupación excesiva que dura por más de seis meses continuos.12 Los síntomas somáticos presentados comúnmente son: cefalea, dolores abdominales, náusea, vómito o diarrea, sensación de ahogo, disnea, taquicardia, opresión torácica, palpitaciones, palidez o rubor, sequedad de la boca, sudoración, inquietud o impaciencia, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño.13 Se ha documentado que la ansiedad en la infancia y adolescencia se caracteriza por un aumento en el apetito y en la ingesta de alimentos,14 lo que puede aumentar la incidencia de sobrepeso u obesidad y, con ello, consecuencias metabólicas como elevación de la tensión arterial e incremento en los niveles de cortisol periférico, entre otros.15,16
Por otro lado, se ha encontrado relación entre la insatisfacción con la propia imagen corporal y el aumento del IMC en población infantil femenina, mientras que dicha insatisfacción se reporta en varones cuyos valores de IMC se encuentran en los extremos mínimos o máximos.17 Esto ha sido destacado en el proyecto "ETA", un importante estudio que muestra una relación lineal inversa entre los valores continuos de IMC con la satisfacción de la imagen corporal en infantes norteamericanos.18
La relación entre la presencia de ansiedad, la insatisfacción con la imagen corporal y el sobrepeso u obesidad pueden, a su vez, asociarse con la ingesta de alimentos que aportan mayor energía. Esto puede deberse a una alta sensibilidad para la obtención de recompensas a corto plazo y a la presencia de una auto-regulación disfuncional.15 Así mismo, se ha documentado que la disminución funcional de la dopamina, puede llevar al individuo a la compensación de la gratificación inmediata, a través del consumo de alimentos densamente energéticos, ricos en hidratos de carbono.19
Considerando las prevalencia alarmantes de obesidad infantil en México, resulta importante analizar la relación entre la presencia de sobrepeso/obesidad con la ansiedad manifiesta, la insatisfacción con la imagen corporal y el consumo de alimentos, con la finalidad de hacer sugerencias concretas para su atención. La hipótesis se centra en el supuesto de que las niñas y niños con IMC clasificado con sobrepeso/obesidad, presentarán mayor riesgo de desarrollar ansiedad y menor satisfacción con su imagen corporal.
El objetivo del presente estudio es evaluar la auto-percepción corporal y el riesgo de ansiedad de acuerdo con la presencia de sobrepeso u obesidad, controlando las variables dietéticas y los hábitos de salud durante la edad escolar.
Método
Diseño
Estudio transversal, comparativo. El Departamento de Salud de la Universidad Iberoamericana desarrolló, implementó y evaluó durante el año 2013 una intervención diseñada para la rehabilitación de hábitos en alimentación, actividad física y descanso dirigida a niñas y niños en edad escolar.20 El presente trabajo constituye una parte de la evaluación basal del estudio en mención.
Muestra
Se trabajó con 585 estudiantes de tres escuelas primaria públicas urbanas de Toluca, Estado de México. El rango de edad de los escolares participantes fue de ocho a 12 años, considerando que de acuerdo con los datos nacionales, el aumento de prevalencias de sobrepeso/obesidad sucede durante los últimos años de la escuela primaria.2
Las escuelas se seleccionaron a partir de los resultados del V Censo de Peso y Talla en el Estado de México que se realizó en el ciclo escolar 2009-2010.21 De 10 escuelas primarias seleccionadas con mayor prevalencia de obesidad, aceptaron participar tres, de las cuales se reportan los datos de la evaluación basal en el presente estudio.
Procedimiento
Sólo se incluyeron a los escolares del tercer al sexto grado, quienes desearan participar en el estudio y que contaran con la autorización de sus padres y/o madres, con la firma de la carta de ética, confidencialidad y consentimiento informado.
Nutriólogas previamente capacitadas y estandarizadas se encargaron de tomar las mediciones antropométricas de peso, estatura y circunferencia de cintura, así como de aplicar los cuestionarios de auto-reporte dentro del contexto y horario escolar, de manera individual, en una sección autorizada por la directora y bajo la supervisión de una profesora.
Para la aplicación de los cuestionarios se formaron grupos de 10 escolares y un facilitador leyó en voz alta cada reactivo, dando tiempo suficiente para responder de forma individual.
Instrumentos
A partir de los datos se calculó el IMC, considerando el peso, la talla y la edad, tomando como referente las tablas de la OMS.22 Igualmente se calculó el índice Cintura Estatura (ICE)23 y el perímetro de cintura como indicadores de riesgo cardiovascular y de síndrome metabólico durante la infancia, de acuerdo con los criterios de la Federación Internacional de Diabetes (IDF).24 Para la evaluación dietética y hábitos de salud se elaboró un cuestionario auto-aplicado que indagó la frecuencia y hábitos de consumo de alimentos, hábitos relacionados con la salud como tiempo de actividad física, horas frente a pantallas (tv. y videojuegos) y horas de sueño.
El cuestionario integrado por 37 reactivos reportaba cada ítem bajo cinco opciones de respuesta: Nunca, un día a la semana, dos a cuatro días a la semana y cinco a siete días a la semana. La primera sección registraba el consumo de refrescos, jugos de fruta, agua de fruta con azúcar, bebidas preparadas con polvos azucarados y saborizantes, galletas, pastelillos, pan dulce, botanas o frituras (chicharrones/papas), dulces (caramelos/paletas), chocolate, polvos dulces para la leche de sabores (chocolate, fresa o vainilla), verduras, frutas, guisados fritos, agua simple, leche entera, leche entera azucarada y con sabores (chocolate, fresa o vainilla).
La segunda parte del cuestionario incluyó ítems que exploraban conductas alimentarias y de salud. Se cuestionó la frecuencia con que el niño percibe que come de más, el tamaño de las porciones (grandes, pequeñas o suficientes), ejecución de juegos activos con amigos o con su familia, práctica de algún deporte, tiempo de ver televisión en horas de comida, horas de sueño, desayunar antes de ir a la escuela y la compra de alimentos dentro de la escuela o en sus alrededores.
Para la evaluación de ansiedad se usó la Escala de Ansiedad Manifiesta (CMAS-R) de Reynolds y Richmond,25 probada previamente en población mexicana.26 El instrumento cuenta con 37 reactivos de respuesta dicotómica (si/no), diseñada para valorar el nivel y la naturaleza de la ansiedad en niños y adolescentes. La suma de las respuestas positivas determina la puntuación de ansiedad total, misma que se traduce a una escala por percentiles de acuerdo con la edad y el sexo de los participantes. A su vez, proporciona cuatro calificaciones en dimensiones adicionales: ansiedad fisiológica, inquietud o hipersensibilidad, preocupaciones sociales o concentración y mentira.
El instrumento para medir el grado de percepción/satisfacción corporal fue el test-SC de García-Tornel y Gaspar, adaptado por Raich, Torras y Sánchez en el año 2001.27 El test consiste en el dibujo de una persona con 18 partes corporales, donde el niño autoevalúa su agrado por su propio cuerpo (auto-aprobación total). Usa una escala entre 0 a 10; donde 0 significa estar completamente a disgusto con esa parte del cuerpo y 10 totalmente conforme. Los 18 ítems se promedian para obtener un índice de satisfacción corporal general.27
Análisis estadístico
Se describieron variables demográficas (medidas de tendencia central, frecuencias y proporciones) y posteriormente se realizaron comparaciones bi-variadas entre el IMC con las variables independientes planteadas (ansiedad e insatisfacción con la imagen corporal), además de evaluarla con sus respectivas co-variables (consumo de alimentos y hábitos de salud) ya que ambas han sido ampliamente documentadas en el área de la nutrición como factores de riesgo para presentar sobrepeso u obesidad.4,7,28 Diversos estudios epidemiológicos recurren a la clasificación de sobrepeso/obesidad infantil en una sola categoría para facilitar la comparación entre grupos, considerando que el riesgo metabólico por exceso de adiposidad se inicia con la clasificación de sobrepeso.4
Así mismo, se consideraron comparaciones antropométricas que son referencia de comorbilidades asociadas al sobrepeso/obesidad, como el riesgo cardiovascular y el riesgo metabólico durante la infancia (índice de cintura cadera circunferencia de cintura). La comparación de variables continuas se hizo por medio de la t-student para muestras independientes y para la comparación de proporciones se utilizó la prueba χ2.
Para complementar el análisis se propusieron modelos de regresión logística para explicar la presencia de alteraciones en cada una de las dimensiones de ansiedad (como variables dependientes), considerando las co-variables dietéticas, de estilo de vida, sexo y edad. Como se verá en la sección de resultados no se consideró al IMC en su clasificación dicotómica (con o sin sobrepeso/obesidad) como parte de dichos modelos ya que en los análisis bi-variados no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Resultados
Se evaluaron 585 niños y niñas de primaria, no reportándose pérdidas en esta primera recolección de datos. El 50.8% de los participantes eran varones y el promedio de edad fue de 9 ± 1.32 años. Un poco más de la mitad de ellos (57.7%) presentaban sobrepeso u obesidad. Las características generales de las variables antropométricas y psicológicas evaluadas se muestran en el cuadro 1.
* Circunferencia de Cintura.
** Índice Cintura Estatura.
Cuadro 1. Características descriptivas de la muestra
Se identificó con riesgo para síndrome metabólico, por presentar una cintura demasiado prominente, al 7.7% de los participantes, todos ellos con sobrepeso/obesidad. Algunos autores han propuesto al ICE como un buen indicador de riesgo cardiovascular infantil cuando sus valores se encuentran por arriba de 0.5.22 Considerando este criterio, el 43% de los participantes fueron clasificados con riesgo; sólo un niño con peso normal fue incluido en este grupo.
Sobre la satisfacción de la imagen corporal, se identificaron diferencias en los puntajes promedio sobre cuánto refirieron los participantes que les gustaban diferentes partes de su cuerpo. Como puede observarse en el cuadro 2, el grupo sin sobrepeso/obesidad refiere que le agradan ciertas partes de su cuerpo de una forma significativamente mayor que el grupo con sobrepeso/obesidad, como sus abdómenes (9.0 vs. 8.42), sus brazos (9.24 vs. 8.92), su cintura (9.12 vs. 8.6) y sus muslos (9.20 vs. 8.86). De igual modo, se identificaron diferencias significativas en la frecuencia con la que el grupo de peso normal (68.3%) vs. el grupo con sobrepeso/obesidad (49.1%) refiere estar conforme con su peso.
* T-Student muestras independientes.
Cuadro 2. Variables de satisfacción corporal de acuerdo con la presencia de sobrepeso/obesidad clasificado por IMC
Los datos de ansiedad reportaron una prevalencia del 20.9%. Se presentó ansiedad fisiológica en un 34.7%; inquietud, 24.6%; preocupación, 32.6% y mentira en un 42.4%. La prevalencia no fue distinta al segmentarla por presencia de sobrepeso/obesidad para ninguno de los rasgos evaluados (cuadro 3), por lo que no se planteó un análisis predictivo considerando las variables anteriores.
*Prueba: χ2
Cuadro 3. Variables de ansiedad, inquietud, preocupación y mentira comparando población con y sin sobrepeso/obesidad
Los hallazgos fueron distintos al correlacionar la ubicación por percentiles de los puntajes de ansiedad, inquietud, preocupación y mentira con la medición del perímetro de cintura, identificándose algunas correlaciones significativas, aunque muy débiles, para algunas variables. Se encontró que a mayor medición de cintura mayores serán los puntajes en las dimensiones25 de ansiedad fisiológica (r = 0.111; p = 0.008), de inquietud (r = 0.110; p = 0.015), de preocupación (r = 0.100; p = 0.015) y de mentira (r = 0.144; p = 0.000).
Al usarse el IMC como variable continua también se asoció significativa y positivamente sólo con los puntajes de la dimensión "mentira" (r = 112; p = 0.007).
Se exploraron algunas variables dietéticas y del estilo de vida en un modelo de predicción para la presencia de ansiedad y sus dimensiones. El cuadro 4 muestra los factores predictivos, encontrados como estadísticamente significativos, para cada una de las dimensiones de ansiedad.25 Para ansiedad total se identificaron como factores de riesgo: la edad (OR = 1.30), la frecuencia de consumo de pan dulce (OR = 1.29) y la frecuencia con que el niño siente que comió de más (OR = 1.46). Se identificó como comportamiento protector la frecuencia de consumo de polvos dulces para leche (OR = 0.08).
* Contralados por sexo, edad e IMC.
** Modelos de regresión logística.
Cuadro 4. Variables predictoras de ansiedad y sus dimensiones
Para las demás dimensiones coinciden como factores de riesgo, principalmente, la sensación de comer de más, la sensación de comer porciones pequeñas, comprar alimentos en el colegio y el consumo de polvos dulces para leche (cuadro 4).
Discusión y conclusión
Considerando los resultados obtenidos en el presente estudio, es posible concluir que la clasificación de sobrepeso/obesidad a través del IMC infantil, no permite reportar diferencias en los indicadores de ansiedad. Sobre la autopercepción corporal se registraron diferencias entre grupos, en las zonas corporales que suelen tener más reservas adiposas en caso de presentar sobrepeso/obesidad. Por otro lado, se encontró correlación positiva entre el perímetro de la cintura con los puntajes de ansiedad fisiológica, preocupación y mentira, lo que puede traducirse como un mejor indicador antropométrico para hacer comparaciones con las dimensiones de ansiedad infantil. Corroborando estos resultados, Vámosi,28 en una extensa revisión de la literatura científica, menciona que la obesidad infantil se relaciona con diversos factores psicosociales entre los que destaca la ansiedad, misma que se sugiere debe ser abordada dentro de tratamientos integrales.
En el grupo de niñas y niños con peso normal se identificó mayor aceptación y agrado de su cuerpo en comparación con el grupo que presentaba sobrepeso/obesidad. Esto mismo fue reportado por otros estudios, donde la obesidad infantil se asocia con la insatisfacción corporal, principalmente el disgusto hacia la propia figura, lo que puede desencadenar depresión.17,29 Esto puede explicarse, en parte, por las creencias y juicios de valor demeritados, otorgados al niño con obesidad bajo un modelo occidental de representación del cuerpo.30 Es decir, el niño con sobrepeso puede ser objeto de críticas y burlas originadas por su composición corporal, lo que a mediano plazo puede llevarle a rechazar su propia imagen, presentar conductas alimentarias de riesgo, con un posible desenlace en trastornos de la conducta alimentaria.31
La presión social y el acoso a los escolares con obesidad puede causar ansiedad o, a la inversa, la ansiedad puede llevarlo a la sobre-ingesta de alimentos, lo que a su vez incide en la ganancia de peso, relacionada con la insatisfacción con la imagen corporal,32 por lo que dicho proceso se vuelve un círculo vicioso recurrente.
Como parte de los resultados, se identificaron algunos factores protectores de la presencia de ansiedad, como el consumo de polvos dulces y con saborizantes artificiales para agregar a la leche, jugar en el recreo y dormir 10 horas (dimensión de preocupación). En un estudio realizado por Pervanidou16 se documentó la estrecha relación negativa entre las horas de sueño y las concentraciones de cortisol, como un indicador de ansiedad, en infantes escolares con obesidad. Esto podría explicar que niñas y niños con hábitos adecuados de sueño reporten puntajes menores en la dimensión de "preocupación".25 Lo cual corrobora que los hábitos adecuados de vida y salud de los infantes y no sólo de alimentación, pueden tener impactos positivos en su estado de nutrición y en su salud mental. Igualmente, la dimensión de "mentira"25 aumenta con la frecuencia de consumos específicos (como jugos de frutas, pan dulce), comportamientos alimentarios (consumir alimentos dentro de la escuela, mismos que suelen ser de alto valor energético), la sensación de comer porciones pequeñas y la sensación del niño de comer de más. Treviño,33 encontró también, en población infantil mexicana, una relación positiva entre el consumo de monosacáridos y disacáridos con el cortisol sérico, como un indicador de ansiedad. Esto puede dar pequeños indicios de la necesidad de estudiar la asociación del consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono con la presencia de sobrepeso/obesidad y, a su vez, denotar la presencia de ansiedad en población infantil mexicana.
Como es notorio en los resultados, las dimensiones específicas de ansiedad aumentaron con el consumo de alimentos dulces. Diversos estudios realizados por Schulte y Avena,34 sugieren que el consumo de alimentos altamente procesados comparten las propiedades de algunas citoquinas farmacéuticas, comparando el abuso de drogas con la rápida absorción de hidratos de carbono refinados, reportados por el índice glicémico de alimentos ricos en grasas e hidratos de carbono. Esto aporta resultados preliminares que sugieren propiedades adictivas en alimentos ricos en azúcares.34 Con estos antecedentes y considerando nuestros resultados sobre el consumo de polvos dulces y jugos, podría suponerse que las alteraciones de ansiedad se asocian a la búsqueda de gratificaciones inmediatas por medio del consumo de hidratos de carbono de absorción rápida, que a su vez pueda ser aceptada y permitida por la familia y el grupo social de referencia.
Dichos mecanismos igualmente podrían regular la preferencia de alimentos dulces bajo condiciones altamente estresantes. Esto puede ir de la mano con el concepto de comer emocional, estudiado por Goossens L,14 quien reportó una estrecha relación entre la presencia de ansiedad, obesidad y la pérdida de control al comer en adolescentes; relación que se encuentra mediada por los estilos de afrontamiento al estrés y se presenta especialmente en el sexo femenino. En el caso de nuestros resultados, la percepción de consumir porciones pequeñas podría denotar la pérdida de control sobre las cantidades de alimento que realmente se desean comer.
Finalmente, se identificaron limitaciones metodológicas en cuanto al tamaño de la muestra, así como la aplicación grupal de los instrumentos de salud mental. Así mismo, los resultados finales no son extrapolables a contextos diferentes de la región centro de México, donde se comparten gustos y hábitos alimentarios específicos.
Para futuras investigaciones se recomienda complementar los datos reportados por los escolares con la ansiedad manifestada por sus padres. Tanto los hábitos como algunas características de salud mental se han asociado con la respuesta infantil caracterizada por procesos de imitación, propios de su etapa de desarrollo. Así mismo, se recomienda evaluar los estilos de afrontamiento en la infancia, como variable de control a la respuesta de ansiedad. También se recomienda usar como parámetros antropométricos de desenlace al ICE y la medición de la circunferencia de cintura.
