Criterios pediátricos

 

Punción lumbar. Condiciones e indicaciones en pediatría

 

Lumbar puncture. Conditions and indications in pediatrics

 

Leticia Munive Báez

 

Médico adscrito al Servicio de Neurología. Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F.

 

Correspondencia:

Dra. Leticia Munive Báez
Servicio de Neurología Pediátrica
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes sur 3700-C
CP. 04530, México D.F.
draleticiamunive@prodigy.net.mx

 

Recibido: 15 de agosto 2014
Aceptado: 25 de agosto 2014

 

La punción lumbar es uno de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos frecuentemente utilizados en pediatría, consiste en la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo a nivel lumbar.

Técnica

Al igual que en otros procedimientos, debe solicitarse la firma de un consentimiento informado, explicando a los padres y al paciente en qué consiste el estudio, la justificación y los objetivos del mismo; así como las posibles complicaciones. Idealmente, el procedimiento debe efectuarse bajo sedación y bajo vigilancia de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y oximetría de pulso. Es indispensable contar con al menos un asistente familiarizado con el procedimiento para la correcta sujeción y posicionamiento del paciente.^1-3

Preparativos: el procedimiento deberá llevarse a cabo en condiciones de asepsia y antisepsia, por lo que el médico ejecutor deberá portar la vestimenta apropiada y tener disponibles todos los insumos necesarios para dedicar el tiempo y la concentración necesarios al procedimiento^1-4 (Cuadro 1).

Posición del paciente: es un componente crítico que requiere de al menos un asistente familiarizado con el procedimiento. Se colocará al paciente en decúbito lateral, con el eje craneoespinal del paciente en paralelo al eje longitudinal de la mesa de exploración y flexionando las rodillas. Esto ampliará los espacios interespinosos para permitir el paso de la aguja espinal. No se recomienda la realización en sedestación ya que la flexión del paciente puede comprometer la vía aérea, además de no ser una posición adecuada para la realización de raquimanometría.^1-4

Procedimiento: previa asepsia y antisepsia se localizan las crestas ilíacas posteriores, se traza una línea vertical pasando por ambos bordes superiores de las crestas y en sentido transverso a la columna lumbar. Se localiza el espacio entre L3 y L4. Se colocan campos estériles y se administra anestesia local, lidocaína simple a 1% intradérmica. Posteriormente, con el dedo índice y pulgar se introduce una aguja espinal (calibre 20 a 22) con el bisel hacia arriba (para prevenir la sección de fibras durales y reducir el riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo) y con el estilete dentro de la aguja (para prevenir implantación de tejido epidérmico). Con la aguja perpendicular al plano vertical y en dirección hacia la cicatriz umbilical se avanza a través de la piel, hacia las estructuras profundas, hasta encontrar una resistencia ligera a nivel del ligamento espinoso; esta resistencia continúa hasta que la aguja penetra la duramadre, se siente "pop" cuando cambia la resistencia, lo que indica que la aguja se encuentra a nivel del espacio subaracnoideo.^1-4 Una fórmula útil para calcular la profundidad de inserción de la aguja es: cm = 10 [peso (kg)/talla (cm)] + 1, con un coeficiente de correlación r = 0.77.⁵ Se retira el estilete y se conecta el raquimanómetro a través de una llave de tres vías, direccionando la llave del paciente al raquimanómetro, realizando la medición de la presión de líquido cefalorraquídeo al momento inicial o de "apertura".^1-4

La presión debe de medirse con el paciente tranquilo ya que puede considerarse erróneamente elevada si se toma durante situaciones que la incrementan transitoriamente: llanto, tos, pujo^1-4 (Cuadro 2).

Si la presión se encuentra muy elevada para la edad del paciente deberá cerrarse la llave de 3 vías al completar la medición de apertura, no antes, concluyendo el procedimiento; el líquido cefalorraquídeo contenido en la barra del raquimanómetro se verterá en los tubos de ensayo y se solicitarán el o los estudios prioritarios, debiendo iniciar tratamiento para control de la hipertensión endocraneana.⁴

Si las condiciones clínicas del paciente y la presión de apertura lo permiten, se gira la llave de 3 vías y se toma líquido cefalorraquídeo; se sugiriere tomar no más de 2 mL de líquido cefalorraquídeo en el recién nacido. En el caso de preescolares, escolares y adolescentes debe vigilarse el descenso de la presión de apertura, no permitiendo un descenso mayor de 20 a 50 mmH₂0 de la presión inicial (recordar que un mililitro de líquido cefalorraquídeo no es equivalente a un centímetro de agua)¹ (Cuadro 2). Al terminar la toma de líquido cefalorraquídeo debe realizarse nuevamente la medición de la presión, lo que se conoce como "presión de cierre". Se cierra la salida de líquido cefalorraquídeo girando la llave de 3 vías, se retira el raquimanómetro, se introduce el estilete y se retira la aguja espinal. Se coloca un parche compresivo sobre el sitio de punción y se coloca al paciente en decúbito prono, indicando reposo de al menos tres horas.^1-4

Realizando la raquimanometría durante la punción lumbar se controla el volumen de líquido cefalorraquídeo extraído, reduciendo así el riesgo de descompensación de la presión endocraneana manifestada como cefalea, vómito, hipotensión ortostática e incluso herniación de las amígdalas.⁴

La Academia Americana de Pediatría aconseja la realización de neuroimagen antes de la realización de la punción lumbar cuando existan datos de hipertensión endocraneana. Cabe mencionar que la neuroimagen no sustituye a la raquimanometría.

Indicaciones

La punción lumbar puede realizarse como procedimiento diagnóstico a través del análisis del líquido cefalorraquídeo (Cuadro 3) debiendo diferenciarse de las características normales en relación con la edad del paciente (Cuadro 4) o para fines terapéuticos como administración de antibióticos intratecales en neuroinfecciones (uso controvertido), administración de quimioterapia en neoplasias, infusión de baclofeno en espasticidad y, recientemente, como administración de terapia enzimática en enfermedades metabólicas (en fases II y III de investigación). En el caso del pseudotumor cerebri (i.e. hipertensión cerebral idiopática) la punción lumbar es diagnóstica y terapéutica, ayudando a descender la presión endocraneana del paciente.^2,3

En caso de que el líquido cefalorraquídeo obtenido tenga sangre deberá diferenciarse entre una punción lumbar traumática y una punción lumbar hemorrágica mediante la prueba de los 3 tubos. En la traumática el líquido cefalorraquídeo presenta aclaramiento y en la hemorrágica no. En el estudio citológico se puede realizar la comparación del número de eritrocitos entre los tubos 1 y 4 o 1 y 3. En general, en las punciones traumáticas el numero disminuye considerablemente (descenso de 82.1% IC 95%: 79.9-84.9%).^7,8 Otra técnica útil consiste en evaluar xantocromía en el sobrenadante del líquido cefalorraquídeo mediante espectrofotometría; dicho fenómeno no se observa en el líquido cefalorraquídeo de punciones traumáticas.⁸ Independientemente de que la punción sea traumática deberá de evaluarse el líquido cefalorraquídeo realizando la corrección para leucocitos y proteínas:⁹

Complicaciones

Existen diversas complicaciones asociadas con la punción lumbar: dolor en el sitio de punción, cefalea, vómito, hematomas epidural o subdural, radiculitis, fístula de líquido cefalorraquídeo, deterioro rostrocaudal por herniación, infecciones.^1-4

Contraindicaciones

Existen contraindicaciones absolutas para la realización de una punción lumbar: hipertensión endocraneana grave, deterioro rostrocaudal, datos de focalización, pacientes con coagulopatía grave y evidencia de sangrado, infección en el sitio de punción. Contraindicaciones relativas: inestabilidad hemodinámica o respiratoria, alteraciones en la coagulación por lo que se debe compensar al paciente antes del procedimiento.^1-4

 

CONCLUSIONES

La punción lumbar forma parte de las habilidades y destrezas del pediatra. El conocimiento de sus indicaciones, aspectos técnicos, alcances diagnósticos y terapéuticos le permitirá sacar provecho en su práctica diaria.

 

REFERENCIAS

1. American Academy of Neurology. Practice parameters: lumbar puncture. Neurology 1993;43;625-27.         [ Links ]

2. Adams RD, Victor M. Special techniques for neurologic diagnosis. Principles of Neurology. Chapter 2, 6th ed. USA: McGraw-Hill, 1997; pp. 12-40.         [ Links ]

3. Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia, Clinical Practice Guideline on Lumbar Puncture. Disponible en: http://www.rch.org.au/clinicalguide/index.cfm.

4. Casado Flores J. Punción Lumbar en urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ediciones Ergon 2000; pp. 306-308.         [ Links ]

5. Chong SY, Chong LA, Ariffin H. Accurate prediction of the needle depth required for successful lumbar puncture. Am J Emerg Med 2010;28(5):603-6.         [ Links ]

6. Goddard-Finegold J. Cerebrospinal Fluid. Physiology, Examination and composition in Specific disorders. In Principles of Child Neurology. USA: McGraw-Hill, 1996; pp. 707-729.         [ Links ]

7. Mazor SS, Rooseveelt GE. Interpretation of traumatic lumbar puncture, who can go home? Pediatrics 2003;11:1127.         [ Links ]

8. Gorchynski J, Oman J, Newton T. Interpretation of Traumatic Lumbar Punctures in the Setting of Possible Subarachnoid Hemorrhage: Who Can Be Safely Discharged? The California Journal of Emergency Medicine 2007;VIII(1):3-7.         [ Links ]

9. Monrad-Krohn GH. Punción Lumbar y examen de líquido cefalorraquídeo. En Exploración clínica del Sistema Nervioso. Barcelona: Labor, 1967; pp. 283-304.         [ Links ]