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ANTECEDENTES
La insuficiencia renal aguda es una de las complicaciones más severas de la cirrosis y conlleva un pronóstico ominoso.1 La evolución de la insuficiencia renal aguda a menudo está asociada con las complicaciones de la cirrosis hepática, como sangrado variceal, peritonitis bacteriana espontánea y ocurre en 19% de los pacientes hospitalizados con cirrosis.2
El reconocimiento del daño general asociado con insuficiencia renal aguda en cirrosis recientemente llevó a la incorporación de la creatinina sérica como una de las tres variables del modelo de enfermedad hepática en estadio terminal, MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Este modelo ha demostrado gran éxito en la predicción de la mortalidad a tres meses y se utiliza para determinar la prioridad de trasplante hepático.3 4,5,6,7 8
Aunque el reconocimiento de la importancia de la insuficiencia renal aguda en el pronóstico de pacientes con cirrosis ha sido un gran avance, los estudios que permiten cuantificar el daño atribuible a la insuficiencia renal son limitados. De manera significativa, los estudios acerca de insuficiencia renal aguda en cirrosis carecen de estandarización en la definición de la insuficiencia renal aguda.9 10,11-12
Los estudios que han usado definiciones más actuales de daño renal agudo, como AKIN (Acute Kidney Injury Network) o RIFLE (The Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage kidney disease criteria) se han enfocado en pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos; por lo que no pueden generalizarse a otros pacientes hospitalizados.13,14
El Club Internacional de Ascitis recientemente adoptó una definición dinámica de insuficiencia renal crónica en pacientes con cirrosis, definiéndola como el incrementio de la creatinina sérica igual o mayor de 0.3 mg/dL en las últimas 48 horas; o incremento de más de 50% de la creatinina basal conocida, ocurrida en los últimos siete días, estadificándose de acuerdo con los incrementos de la creatinina.15
El reconocimiento y tratamiento temprano de la insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis hepática puede contribuir a mejorar la evolución de este grupo de pacientes. En nuestro medio, no se conoce la mortalidad asociada con insuficiencia renal aguda, de acuerdo con los nuevos criterios de diagnóstico y clasificación del Club Internacional de Ascitis.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar la repercusión de la severidad de la insuficiencia renal aguda de acuerdo con la clasificación del Club Internacional de Ascitis en la mortalidad de los pacientes hospitalizados con cirrosis hepática; además de conocer los principales desencadenantes de insuficiencia renal aguda en pacientes hospitalizados con cirrosis hepática, los patrones de recuperación o la progresión de la misma.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio de cohorte, prospectivo, observacional y multicéntrico, en el que se incluyeron todos los pacientes con cirrosis hepática, independientemente de su causa, hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Ticomán, en la Ciudad de México, y en el Hospital General de Ecatepec, en el Estado de México, del 1 de abril al 31 de julio de 2015, donde se aprobó su participación por el comité de ética e investigación correspondiente. Los pacientes contaban con todos los criterios de inclusión y aceptaron participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado, ya sea por ellos mismos o por la persona responsable, en el caso de que el paciente estuviera imposibilitado para ello.
Población de estudio: pacientes ingresados a hospitalización del servicio de Medicina Interna de los centros de salud mencionados, con diagnóstico de cirrosis hepática, independientemente de la causa de internamiento.
Criterios de inclusión: pacientes con insuficiencia hepática crónica, documentada por hallazgos clínicos característicos, ultrasonografía hepática y determinaciones de estudios de laboratorio.
Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años, con insuficiencia hepática aguda, con tratamiento sustitutivo de la función renal de manera previa, con trasplante previo de hígado o de riñón, con embarazo o con expectativa de supervivencia menor a 72 horas.
Variables independientes
Cirrosis: diagnóstico de la enfermedad obtenido de los registros médicos, que pudo estar basado en biopsia, cuando fue disponible, o en la combinación de hallazgos clínicos, bioquímicos, ultrasonográficos y endoscópicos.
Insuficiencia renal aguda: incremento de la creatinina sérica de más de 0.3 mg/dL o incremento de la creatinina basal de 0.5 a 2 veces, en un lapso de 48 horas.
Creatinina basal: definida como la medición más reciente de creatinina sérica previa a la hospitalización; cuando no se dispuso de valores previos de creatinina sérica, la creatinina determinada al ingreso del paciente se consideró la basal.
Otras variables
Filtrado glomerular: determinado mediante la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiologyb Collaboration), usando el valor de la creatinina basal.
Peritonitis bacteriana espontánea: definida como el conteo de leucocitos polimorfonucleares ≥250 células/mm3 en el líquido de ascitis.
Encefalopatía hepática: determinada por diagnóstico clínico reflejado en el expediente de los pacientes.
Severidad de la enfermedad hepática crónica: determinada por las escalas de Child-Pugh y MELD al ingreso de los pacientes.
Neumonía: documentada por datos radiológicos y clínicos compatibles.
Se determinaron las concentraciones de creatinina sérica al ingreso de todos los pacientes con cirrosis, hospitalizados en el servicio de Medicina Interna, lo que se consideró concentración basal. En caso de existir determinaciones de creatinina sérica previas a la hospitalización del paciente, se consideraron concentraciones basales si estaban determinadas en los últimos tres meses. De no existir determinaciones previas de creatinina sérica, se consideró el valor de creatinina obtenido al ingreso. Todos los pacientes se estadificaron de acuerdo con la insuficiencia renal, según los criterios del Club Internacional de Ascitis, como se muestra en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Clasificación de la insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis del Club Internacional de Ascitis
Se determinó daño estructural renal mediante ultrasonografía, existencia de proteinuria mayor de 500 mg/día o más de 50 eritrocitos por campo de alto poder. También se determinó la existencia de síndrome hepatorrenal tipo 1, en etapas 2 y 3, de acuerdo con los criterios del Club Internacional de Ascitis:
Criterios de síndrome hepatorrenal: diagnósticos de cirrosis y ascitis y de insuficiencia renal aguda, ausencia de respuesta luego de dos días consecutivos del retiro de diuréticos y expansión del volumen plasmático con albúmina a dosis de 1g/kg, ausencia de estado de choque, de administración de fármacos nefrotóxicos, de signos macroscópicos de daño renal, así como ausencia de proteinuria (>500 mg/día), de microhematuria (>50 células rojas por campo) y hallazgos normales en la ultrasonografia renal.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresan en porcentajes y se compararon mediante c2 y prueba exacta de Fisher. Las variables continuas con distribución normal o cuasi normal se reportaron en promedios con desviación estándar y se compararon con prueba t de Student. Un valor de p<0.05 se consideró significativo en todas las pruebas.
RESULTADOS
Se incluyeron 45 pacientes con cirrosis hepática, de los que 36 eran hombres, con edad promedio de 46.2 años. La causa de la cirrosis hepática fue por alcohol en 40 pacientes (89%), viral en 3 (7%) y mixta en 2 (4%, Figura 1). La estadificación de insuficiencia renal aguda inicial fue estadio 1: 36 pacientes (80%), estadio 2: 8 (18%) y estadio 3: 1 paciente (2%, Figura 2).
De acuerdo con la clasificación de Child-Pugh, se reportaron en estadio A, 2 pacientes (4%), en estadio B, 12 sujetos (26.5%) y en estadio C, 31 pacientes (69%). Distribuidos de acuerdo con la severidad de la cirrosis, se reportaron en estadio A: en etapa 1, 2 pacientes (4%), sin sujetos en etapas 2 y 3; en estadio B: en etapa 1, 10 pacientes (22%); en etapa 2, 2 sujetos (4%), sin reportarse pacientes en etapa 3; y en estadio C: en etapa 1, 24 pacientes (53%); en etapa 2, 6 sujetos (13%) y en etapa 3, 1 paciente (2%). Cuadro 2
Cuadro 2 Estadio de la insuficiencia renal aguda de acuerdo con la severidad de la cirrosis hepática
Ocurrió progresión de la insuficiencia renal en 36 pacientes: de estadio 1 al 2 en 10 sujetos (28%); del estadio 1 al 3 en 18 pacientes (50%) y del estadio 2 al 3 en 8 sujetos (22%). Ocurrieron siete defunciones (15.5%) y de éstas, todos los pacientes estaban en la categoría C de Child-Pugh, con insuficiencia renal aguda en estadio inicial 1; en 6 (13%) pacientes, con progresión a estadio 3 y en estadio inicial 2; en 1 (2%) paciente con progresión a estadio 3. En la progresión del estadio de la insuficiencia renal aguda, la severidad de la cirrosis por escala MELD fue de 31.07±8.44 puntos en los pacientes que fallecieron versus 22.98±9.64 puntos (p=1.21) en los supervivientes. El puntaje de Child-Pugh en el grupo de pacientes fallecidos fue de 14.29±0.9 vs 0.29±2.31 en los supervivientes (p=0.001). Figura 3.
CONCLUSIONES
La mortalidad en pacientes con cirrosis hepática que tienen insuficiencia renal aguda fue más frecuente en los sujetos que tenían progresión del estadio de la insuficiencia renal aguda y en los pacientes con mayor severidad de cirrosis hepática, valorada por las escalas Child-Pugh y MELD. La severidad de la cirrosis hepática por clasificación de Child-Pugh se asoció de manera significativa, desde el punto de vista estadístico, con mayor mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal aguda, no así la estadificación del daño hepático por la escala MELD. Se requieren estudios de cohorte en nuestra población para validar la reciente clasificación del Club Internacional de Ascitis y para determinar los factores asociados con el incremento de la mortalidad en este grupo de pacientes.
