Al contestar la pregunta tácita implícita en el título de este artículo: ¿son los triglicéridos un factor de riesgo cardiovascular? La respuesta obvia es ¡ NO !, ya que ni los triglicéridos ni el colesterol son enfermedades, sino compuestos orgánicos de importancia fisiológica vital en nuestro organismo, que son transportados en la sangre, hacia y desde los tejidos, dentro de unas partículas de naturaleza lipídica y proteica llamadas lipoproteínas.

Si cambiamos la pregunta a: ¿Es la hipertrigliceridemia un factor de riesgo cardiovascular? Tendremos dificultades para responder de manera categórica, porque si bien es cierto que existen numerosos estudios epidemiológicos^1-3 que indican una relación directa entre la concentración sérica de triglicéridos y la aparición de eventos cardiovasculares, por otra parte, los estudios de intervención farmacológica destinados a reducir estas concentraciones no han arrojado los resultados esperados en cuanto a reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.^4-8

¿Cuál es la razón de este conflicto de información? Considero que se debe al hecho de querer asociar las concentraciones sanguíneas de triglicéridos y el riesgo cardiovascular sin tomar en cuenta que los triglicéridos se encuentran distribuidos en diversas lipoproteínas y que el aumento en esa concentración sólo es un reflejo del incremento de las lipoproteínas que los transportan. Recordemos que las lipoproteínas varían en cuanto a su densidad (relación masa/volumen), contenido de colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y proteínas. Desafortunadamente los laboratorios clínicos habitualmente no miden ninguna lipoproteína, sino que nos reportan las concentraciones de colesterol total, triglicéridos y colesterol en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y calculan el colesterol en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y con este perfil asumimos cuáles son las lipoproteínas que están alteradas.

Las lipoproteínas más ricas en triglicéridos son los quilomicrones que transportan las grasas provenientes de la dieta y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) sintetizadas por el hígado; mientras que las lipoproteínas más ricas en colesterol son las LDL producto de la transformación periférica de las VLDL al perder triglicéridos. Las lipoproteínas indudablemente más aterogénicas son las LDL y el incremento en su concentración, como ocurre en la hipercolesterolemia primaria, donde existe disminución de los receptores tisulares a ellas, o en su concentración y modificación de su fenotipo, como ocurre en las dislipidemias mixtas, es lo que conduce con más frecuencia a la formación del ateroma vascular. Esto explica por qué las mediciones de colesterol total son un buen marcador de riesgo cardiovascular en sujetos con hipercolesterolemia primaria cuya única alteración es el incremento en el número de LDL sin otras anormalidades en el resto de las lipoproteínas, y el hecho de que las guías norteamericanas recientes únicamente aborden el manejo de esta dislipidemia y hasta designen el título de sus recomendaciones como "guías para el tratamiento del colesterol".

En el caso de los triglicéridos el asunto no es tan sencillo, su incremento puede deberse al aumento de quilomicrones séricos, dislipidemia que NO es aterogénica y cuyo riesgo principal es la pancreatitis aguda; pero si su elevación se debe a aumento de la producción hepática de VLDL grandes, ricas en triglicéridos, como ocurre en los casos de obesidad abdominal, resistencia a la insulina, síndrome metabólico y diabetes, entonces se acompañará de un incremento de las LDL pequeñas y densas, escasas en colesterol pero muy aterogénicas, además de la reducción de las HDL y cambios en su composición (escasas en colesterol) y reducción en su capacidad funcional de extraer colesterol y lípidos de los tejidos. Por lo anterior, en este tipo de dislipidemia (la más frecuente en nuestro medio) se nos reportan concentraciones altas de triglicéridos, bajas del colesterol de las HDL (C-HDL) y variables del colesterol de las LDL (C-LDL) que no necesariamente reflejan la cantidad de LDL circulantes.

En este contexto ahora podemos entender los resultados del análisis reciente del estudio de Framingham,⁹ en el que se evalúa el riesgo cardiovascular en relación con las diversas dislipidemias encontradas en esa población, ya sea aisladas o combinadas , lo que se muestra en el Cuadro 1, en el que se observa que la dislipidemia aislada que confiere mayor riesgo es la hipoalfalipoproteinemia, es decir, la reducción del C-HDL, que es indicador indirecto de la concentración de HDL, incluso por encima del aumento de C-LDL aislado, es decir, la hipercolesterolemia pura, en la que el C-LDL refleja con mucha fidelidad la cantidad de LDL séricas. La combinación de C-LDL alto y C-HDL bajo implica mayor riesgo que la hipercolesterolemia aislada. En cuanto a los triglicéridos, su elevación sin otras anormalidades en el perfil de lípidos no aumenta el riesgo cardiovascular, ya que esta dislipidemia sugiere un incremento en lipoproteínas no aterogénicas como son los quilomicrones. Pero el incremento de triglicéridos asociado con otras dislipidemias SI aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, especialmente cuando se asocia con C-HDL bajo y C-LDL normal, lo que es típico de la dislipidemia asociada con obesidad y resistencia a la insulina en el síndrome metabólico y que sugiere el incremento de VLDL grandes, la disminución de las HDL y el aumento de LDL pequeñas y densas con poco colesterol en su interior. El máximo riesgo se observa cuando los triglicéridos elevados se asocian con C-HDL bajo y C-LDL alto, lo que sugiere que las LDL están extremadamente aumentadas en número y, aunque sean densas y con poco colesterol, su cantidad permite que las concentraciones de colesterol calculadas en ellas sobrepase el límite de la normalidad.

C-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos; C-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad.

Cuadro 1 Probabilidad de eventos cardiovasculares en pacientes con diversos tipos de dislipidemia en el estudio de Framingham 

Ha habido cinco grandes estudios de intervención acerca de triglicéridos con el fin de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, por sus siglas identificadoras: ACCORD, FIELD, BIP, HHS y VA-HIT; en todos la intervención fue con fibratos, pero en ninguno se estableció como criterio de inclusión preespecificado la concentración sérica de triglicéridos ni de C-HDL. En ellos, salvo el HHS (Helsinki Heart Study) con gemfibrozil, no se observó un efecto significativo en la reducción de eventos cardiovasculares. Sin embargo, en un metanálisis de todos estos estudios realizado por Sacks y colaboradores,¹⁰ cuando separa los sujetos con hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia (2,428 y 302 eventos) y los compara contra el resto de los sujetos participantes (2,298 y 408 eventos), encuentra una reducción significativa de eventos cardiovasculares de 0.65 (0.54-0.78) vs 0.94 (0.84-1.05), expresado como razón de riesgos e intervalo de confianza de 95%, es decir, una disminución de 35% de eventos. El problema radica en que no existe ningún gran estudio realizado en sujetos con hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia como el criterio de inclusión preespecificado, por tanto, las guías internacionales de dislipidemias norteamericanas¹¹ y europeas¹² explícitamente declaran su posición respecto a estos pacientes así: "no se toma posición, ya que escapan al alcance de los objetivos de las guías" (AHA/ACC) y "las recomendaciones se basan en estudios observacionales o con plausibilidad fisiopatológica" (ESC/EAS).

Podemos concluir que los triglicéridos per se no son un factor de riesgo cardiovascular, por este motivo la hipertrigliceridemia aislada no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. Pero su incremento en asociación con otras alteraciones de las lipoproteínas es indicador de reducción de HDL, cambios en su fenotipo y función o ambos,¹³ así como también del incremento en la cantidad de LDL con cambios en sus subtipos hacia los más aterogénicos incluso en ausencia de valores elevados de C-LDL. Por tanto, en pacientes con concentracioens de triglicéridos ≥ 200 mg/dL, con C-HDL < 40 mg/dL y cualquier concentración de C-LDL, aún si están en tratamiento con estatinas,¹⁴ deben recibir tratamiento destinado no sólo a reducir las concentraciones de triglicéridos, sino a corregir las alteraciones potencialmente aterogénicas de las otras lipoproteínas, esto es con fibratos,¹⁵ niacina¹⁶ o ambos mientras se cuenta con pruebas contundentes en estudios clínicos destinados a tal fin.