Evolución de los criterios diagnósticos de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda es una entidad clínica que se caracteriza por daño alveolar inflamatorio, difuso y de manifestación aguda, que se distingue por hipoxemia, alteraciones de la distensibilidad pulmonar y que generalmente se acompaña de cambios radiológicos. Esta enfermedad se conocía desde el siglo pasado, en especial en la segunda Guerra Mundial, con diferentes nombres, como pulmón húmedo, pulmón de choque, pulmón de trauma, etc. En 1967 el grupo de trabajo del Dr. Ashbaugh describió una serie de 12 pacientes, de un total de 272 casos, que habían padecido un cuadro clínico agudo de disnea, taquipnea, hipoxemia resistente, infiltrados alveolares, disminución de la distensibilidad pulmonar y que en la radiografía de tórax habían mostrado infiltrados alveolares difusos. En los siete pacientes que fallecieron se describieron en los pulmones membranas hialinas, inflamación con edema hemorrágico intersticial y alveolar difuso.⁹

En 1988 Murray y colaboradores desarrollaron un sistema de puntuación para establecer la existencia de lesión pulmonar aguda o síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, mediante la evaluación y sumatoria de cuatro variables. La definición completa, de acuerdo con el grupo de trabajo de Murray, requería identificar una causa o factor de riesgo etiológico, diferenciar el cuadro clínico como agudo o crónico y finalmente la aplicación de un puntaje de lesión pulmonar desarrollado a partir de la evaluación de la radiografía de tórax, hipoxemia, presión positiva al final de la espiración (PPFE) y distensibilidad pulmonar. De acuerdo con esta puntuación se podía diferenciar entre lesión pulmonar aguda o síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y de manera indirecta de acuerdo con el puntaje más alto se podía establecer la gravedad del cuadro y su probabilidad de muerte (Cuadro 2).^10-12

Con el respaldo de la Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva se integró el Consenso de la Conferencia Americana-Europea (AECC) de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). Este consenso se estableció el 15 de mayo de 1992 en Miami y se concluyó el 26 de octubre del mismo año, en Barcelona. La segunda conferencia llevada a cabo desde 1993 a 1996 no aportó cambios a las definiciones. Se definió formalmente al SIRA con los criterios de: dificultad respiratoria grave de inicio agudo y súbito, infiltrados bilaterales, observados en la radiografía de tórax, hipoxemia grave, evaluada por la relación PaO₂/FiO₂ menos de 200 mmHg, y la ausencia de hipertensión auricular izquierda, medida a través de la presión capilar en cuña pulmonar menor de 18 mmHg, ausencia de insuficiencia ventricular izquierda o ambas.^3,5

Con esta nueva definición, la variable de hipoxemia grave se consideró el principal factor que repercute en el diagnóstico de la gravedad. De tal forma que el término SIRA se reservó sólo para los casos graves y se estableció de manera más precisa el término de lesión pulmonar aguda como parte de la evolución de la gravedad del síndrome. Una de las principales ventajas de esta definición es que es práctica, por lo que fue fácilmente aceptada, recordemos que en la época que se consensó, el uso del catéter de flotación de la arteria pulmonar era una de las herramientas más utilizadas para el diagnóstico diferencial de los estados de choque. En la actualidad sabemos que este instrumento ha dejado de utilizarse de manera rutinaria en las unidades de terapia intensiva y sólo se reserva para un grupo de pacientes seleccionados con enfermedad cardiopulmonar de tratamiento difícil y se ha reemplazado por el ecocardiograma y el ultrasonido pulmonar.

A lo largo de más de 20 años que se utilizó esta definición se realizaron diversos estudios con diferente calidad metodológica para establecer su validez en el diagnóstico de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Los resultados de varios de estos estudios mostraron un alto porcentaje de pacientes no identificados, mal clasificados y estudios histopatológicos no concordantes con el diagnóstico clínico (Cuadro 3).^13-15

Una definición alternativa, basada en la metodología Delphi, incluyó los criterios de presión positiva al final de la espiración (PPFE) de más de 10 cmH₂O, hipoxemia menor de 200 mmHg según la relación de PaO₂/FiO₂, infiltrados pulmonares y distensibilidad estática < 50 cmH₂O con volumen corriente menor de 8 mL/kg, un factor predisponente de causa directa o indirecta y la exclusión de un problema cardiaco. El grupo de trabajo de Ferguson mostró que aunque la definición con la metodología Delphi es más específica que los criterios del Consenso Americano-Europeo (AECC), es menos sensible cuando se compararon los resultados con los hallazgos histopatológicos de lesión alveolar difusa.^15,16

En 2012, en el tercer consenso, celebrado en Berlín, se realizaron los cambios a las definiciones del AECC. En esta nueva definición se incluyeron variables factibles, confiables y que la evidencia científica soportara su validez. Nuevamente entre estas variables se consideró el grado de hipoxemia (relación PaO₂/FiO₂), el tiempo de inicio, hallazgos radiológicos, el nivel de la PPFE y el origen del edema. Derivado de la inclusión de estas variables se consideró al síndrome de insuficiencia respiratoria aguda una entidad aguda, caracterizada por inflamación alveolar, que ocasiona aumento de la permeabilidad endotelial y colapso alveolar.⁴

Uno de los cambios más importantes es que se eliminó la definición de lesión pulmonar aguda por la de SIRA leve, lo que apoyaba que la lesión pulmonar aguda finalmente era sólo la etapa previa de un SIRA moderado o grave. La estratificación con base en estos criterios permite reconocer tres niveles de gravedad: leve, moderado y grave, de acuerdo con los niveles de hipoxemia según la relación PaO₂/FiO₂.⁴

Otra de las consideraciones importantes de esta nueva clasificación es que el nivel de PPFE se consideró parte fundamental en el ajuste de la hipoxemia medida por la relación de PaO₂/FiO₂ porque ésta se ve modificada directamente por los niveles de PPFE. Por último, a las variables consideradas para el diagnóstico, se les definió de manera más precisa. De acuerdo con estos criterios y su validación por los mismos investigadores en un grupo retrospectivo de más de 4000 pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, la estratificación de gravedad pudo correlacionarse de manera directamente proporcional con el incremento en la mortalidad y en los días de uso de ventilación mecánica (27, 32 y 45% de mortalidad de acuerdo con los grupos leve, moderado y grave, respectivamente).⁴ Cuadro 4

A pesar de que esta última clasificación del consenso de Berlín es práctica y más puntual en establecer las definiciones de las variables de diagnóstico, el consenso dejó fuera de los criterios y la clasificación de gravedad, variables que influyen directamente en la evolución del enfermo, como las derivadas del tratamiento de soporte ventilatorio (niveles de PPFE, FiO₂, distensibilidad pulmonar, etc.).

Estudios recientes demostraron que la estratificación de la gravedad en los pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) requiere ser evaluada dinámicamente a partir de su diagnóstico y ser ajustada después del tratamiento ventilatorio en un lapso de 24 horas. El grupo de trabajo de Villar evaluó la mortalidad y la estratificación de la gravedad de un grupo de 478 pacientes con criterios de SIRA moderado y grave de acuerdo con los criterios de Berlín. Desde su diagnóstico y hasta el egreso del hospital se analizaron parámetros de la ventilación mecánica vinculados con los cambios de la relación PaO₂/FiO₂ hasta 24 horas después del uso de soporte mecánico ventilatorio. A las 24 horas los pacientes se reclasificaron en leves, moderados y graves. Los resultados del análisis efectuado 24 horas después del soporte ventilatorio convencional, con valores ajustados de acuerdo con PPFE y FiO₂, mostraron que de los 173 pacientes que fueron diagnosticados al inicio con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave sólo 38.7% permanecía en este grupo y el restante 61.3% de pacientes inicialmente diagnosticados con SIRA grave se reclasificaron con SIRA leve, moderado o sin SIRA, reclasificación que mostró significación estadística con mortalidad de 67, 42.8, 24.1 y 12%, para cada grupo.¹⁷

Estudios más recientes confirmaron la importancia de la estratificación de los pacientes con SIRA moderado y grave y la relación directa de la intensidad de la hipoxemia con otros parámetros. En este contexto el grupo de Villar desarrolló el protocolo Stratification and Outcome of Acute Respiratory Distress Syndrome (STANDARDS por sus siglas en inglés) en el que validaron por medio de un estudio prospectivo observacional, en diferentes unidades de terapia intensiva, una cohorte de 300 pacientes con SIRA moderado y grave diagnosticados con la definición de Berlín y estratificados a las 24 horas del tratamiento con medidas de protección pulmonar, un índice de predicción de muerte intrahospitalaria, con un puntaje máximo de 9 puntos basados en la edad, la relación PaO₂/FiO₂ y presión plateau. Este grupo de investigadores validó sus resultados en una cohorte de 300 pacientes con SIRA moderado y grave. Se mostró que los pacientes con puntajes mayores de 7 tenían mortalidad de 83.3% (riesgo relativo de 5.7; IC95%, 3.0-11.0) y los pacientes con puntajes menores de 5 tuvieron mortalidad de 14.5% (Cuadro 5).¹⁸

El 50% de los pacientes con SIRA tenían lesión alveolar difusa (LAD), el resto estaba constituido por un grupo heterogéneo de patrones histológicos, muchos de los cuales constituyen enfermedades bien caracterizadas. Hace poco se demostró el efecto directo de la lesión alveolar difusa en la mortalidad por el síndrome, por lo que es posible que la definición basada en variables clínicas, radiológicas y gasométricas deba cambiar.^19,20

Louis Hamman y Arnold Rich describieron en 1935 las autopsias de pacientes fallecidos por hipoxemia de causa desconocida; encontraron un patrón histológico caracterizado por proliferación intersticial difusa de los fibroblastos. En 1986, con la finalidad de reducir la confusión entre evolución clínica y hallazgos histológicos en el SIRA, Katzenstein propuso dos términos: neumonía intersticial aguda, para los pacientes con evolución aguda con lesión alveolar difusa y enfermedad pulmonar intersticial idiopática, cuyo prototipo es la neumonía usual intersticial, para quienes tenían evolución crónica con lesión alveolar difusa.^21-24 Esta última consideración en las diferencias del tiempo de manifestación y la lesión alveolar difusa añadió un nuevo factor de confusión, si en el estudio histopatológico se observan hallazgos compatibles con lesión alveolar difusa y el paciente no cumple con criterios clínicos no debía considerarse con SIRA y viceversa. Estos hallazgos histológicos demostraron que la lesión alveolar difusa es una entidad de la que el común denominador es la lesión endotelial y alveolar que puede progresar a extensa fibrosis intersticial pulmonar, de tal manera que las distintas fases pueden sobreponerse y que es posible encontrar en un mismo paciente distintas fases evolutivas. El hallazgo histológico más característico de la etapa aguda es la existencia de membranas hialinas, que son un material homogéneo, eosinófilo y que se extienden sobre la superficie interna de los alvéolos, están conformadas por restos necróticos de células epiteliales y proteínas séricas que han exudado desde el plasma al espacio alveolar. La mayor parte de los estudios que han realizado histología postmortem a pacientes con SIRA y que han correlacionado la gravedad y la evolución clínica, han considerado este hallazgo una condición indispensable para el diagnóstico de SIRA.^13,25-28