CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 14 años de edad, con escolaridad secundaria en curso, nivel socioeconómico medio, ambos padres sanos, sin antecedentes heredofamiliares importantes.

Negó enfermedades crónico-degenerativas, alérgicas, traumáticas, quirúrgicas o transfusionales, así como etilismo, tabaquismo u otras toxicomanías. No había iniciado vida sexual, menarquia a los 14 años, ciclo 30 x 3-4, irregular.

El padecimiento actual lo inició siete días previos al ingreso con fiebre de 39ºC continua, sin predominio de horario, que controlaba parcialmente con paracetamol vía oral, acompañada de astenia, adinamia, hiporexia, así como ataque al estado general y disnea de medianos esfuerzos, negó tener tos. Ante la disnea acudió al Hospital del Niño de Tabasco donde la nebulizaron con broncodilatadores con escasa mejoría y la egresaron. Posterior a eso, un día antes del ingreso a urgencias tuvo incremento de la disnea incluso en reposo, así como dolor tipo pleurítico en el hemitórax izquierdo, por lo que acudió a Urgencias de nuestra unidad con posterior ingreso al área de Medicina Interna.

A la exploración se observó: TA 110/60 mmHg, FC 110 x min, FR 25 x min, temperatura de 37ºC con adecuada orientación en tiempo, espacio y persona, cooperadora con facies de angustia con palidez +/+++ , con mucosa oral subhidratada, ojos simétricos, pupilas 3 mm, cuello sin adenopatías, tórax asimétrico a expensas de diminución de los movimientos del hemitórax izquierdo, campo pulmonar derecho con murmullo vesicular conservado, campo pulmonar izquierdo con murmullo vesicular abolido, vibraciones vocales abolidas y submatidez a la percusión; se integró el síndrome de derrame pleural izquierdo, precordio con ruidos cardiacos rítmicos sin soplo o frote. Abdomen blando, sin hiperalgesia, peristalsis normal, sin visceromegalias, genitales sin lesiones, extremidades íntegras.

La citometría hemática reportó 14,000 leucos cél/mm³ a expensas de neutrofilia de 84%, fórmula roja sin alteraciones. Electrólitos séricos, química sanguínea de seis elementos y pruebas de funcionamiento hepático sin alteraciones. La gasometría arterial con FiO₂ a 33% reportó pH 7.5, pO₂ 141 mmHg, pCO₂ 25 mmHg, HCO₃ 25 mmol/L, lactato 1.1, sat 94%.

La radiografía de tórax inicial mostró derrame pleural de 100% en el hemitórax izquierdo con desplazamiento de las estructuras contralaterales (Figura 1).

Figura 1 Radiografía de tórax que muestra derrame pleural izquierdo. 

Se realizó toracocentesis diagnóstica y terapéutica de la que se obtuvo material francamente purulento fétido, las muestras se enviaron a microbiología, así como tinciones y cultivos, se dejó tubo torácico de 7 F a succión (Figura 2). Los familiares no aceptaron la colocación de sonda endopleural. Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona y clindamicina.

Figura 2 A. Características macroscópicas de líquido de empiema. B. Se observa un taquizoíto. 

La tomografía de tórax evidenció múltiples loculaciones por lo que se clasificó como derrame pleural Light 7 (Figura 3). El reporte de microbiología fue de abundantes polimorfonucleares con abundantes taquizoítos.

Figura 3 Tomografía con derrame pleural izquierdo y con múltiples tabiques. 

Se solicitó valoración a Cirugía cardiovascular para lavado y decorticación, así como toma de biopsia pulmonar y pleural en busca de toxoplasmosis, misma que se realizó con los siguientes hallazgos: no se realizó decorticación total por pleura delgada y adherida al parénquima pulmonar, el lóbulo superior no se expandía totalmente, abudante fibrina, pasó a terapia intensiva con drenaje por dos sondas endopleurales anterior y posterior.

Se decidió el cambio a trimetoprim con sulfametoxazol durante 15 días intrahospitalarios con posterior alivio de los síntomas; la paciente estaba afebril con evolución favorable del evento quirúrgico; se le retiraron ambas sondas endopleurales con adecuada expansión pulmonar izquierda. El reporte de patología fue positivo para toxoplasmosis pulmonar (Figura 4). Ante la manifestación atípica se inició protocolo de inmunodeficiencia, se solicitó ELISA para VIH; las concentraciones de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM e IgD fueron normales, así como las concentraciones de complemento C3 y C4; éstas fueron las únicas pruebas que pudo costear la paciente, se concluyó que era una paciente inmunocompetente.

Figura 4 Reporte de patología con granulomas por toxoplasmosis pulmonar. 

Se consensó con los servicios de Infectología y Neumología dejar cobertura con trimetoprim durante 12 meses y control en la consulta, tras un seguimiento de dos años se egresó por mejoría de la consulta de Medicina interna.

Tratamiento de la infección aguda

Los pacientes inmunocompetentes no requieren tratamiento. La indicación para tratarlos es en caso de persistencia de los síntomas más de cuatro semanas o manifestaciones graves, como neumonitis, miocarditis, encefalitis, uveítis o miositis.^7,12

Los regímenes para pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos es el mismo; sin embargo, la duración en inmunocompetentes es más corta. Debe prescribirse pirimetamina 100 mg en carga seguida de 25 a 50 mg/día más sulfadiazina 2 a 4 g divididos en tres tomas, esto acompañado de leucovorin; en caso de no contar con sulfadiazina puede sustituirse por clindamicina 1200 mg en tres tomas.

Como régimen alternativo, en caso de no disponer de pirimetamina puede darse dosis de trimetoprim con sulfametoxazol a dosis de 25 mg/kg/día con base en el sulfametoxazol dividido en dos dosis, con vigilancia de las reacciones adversas que no son infrecuentes.⁷

Medidas preventivas

Cocinar la carne a mas de 63ºC o congelar a temperaturas bajo cero al menos durante varios días, lavar utensilios utilizados en carne cruda, como tablas y cuchillos y uso de guantes al manipular la arena para gato.