Memoria e inteligencia

La memoria puede definirse como la capacidad de retener información y recuperarla a voluntad. Su importancia en la resolución de problemas clínicos es indiscutible porque permite combinar la información que manipulamos en un momento determinado (memoria de trabajo) con los conocimientos que tenemos almacenados en la memoria a largo plazo. La memoria de trabajo es donde almacenamos los bloques de información que estamos manipulando mientras estamos con un paciente. Se cree, sin embargo, que la memoria de trabajo es limitada: sólo es capaz de mantener un máximo de 10 datos por encuentro. ⁴

La calidad de los datos y su correcta identificación son aún más importantes. ⁵ No obstante, esto requiere juicio, raciocinio. El raciocinio, de este modo, se vincula con la inteligencia.

El desarrollo de la inteligencia del médico, entendida como la capacidad de resolver problemas a partir de los datos, no se limita a una actividad intelectual personal, sino que tiene una dimensión social muy importante. Así, podemos afirmar que el médico titulado adquiere un compromiso ineludible con la sociedad: resolver problemas de salud a nivel individual y poblacional mediante su conocimiento, de ahí que la clásica imagen del médico como el “eterno estudiante” -que debe incrementar constantemente su conocimiento- seguirá imponiéndose hoy como ayer y como siempre. ⁶

Saber obtener e interpretar los datos es parte de las competencias profesionales del personal médico. ⁷ El enfoque que aquí se propone es una de varias estrategias que podrían implementarse en el proceso diagnóstico del día a día. Es un método estructurado a partir de la abstracción, que esperamos sirva de apoyo al médico en formación.

La abstracción como gimnasia mental

La inteligencia de un clínico se demuestra y ejercita con la capacidad de relacionar hechos entre sí. La mejor gimnasia mental para un médico es, sin duda, la abstracción. El ejercicio de abstracción consiste en separar de los datos sus esencias, a fin de analizar en cuanto coinciden y cuanto divergen. Este ejercicio adiestra la mente del clínico para la tarea de la comparación y la deducción. Cada persona es única e irrepetible. Del mismo modo, una enfermedad puede manifestarse con cierta variabilidad en cada individuo; incluso la enfermedad puede variar en la misma persona en diferentes circunstancias. Por tanto, es relativamente infrecuente encontrar pacientes que encajen en la descripción exacta de tal o cual enfermedad. Ante tal variabilidad, el clínico debe recoger los datos al interrogatorio, a la exploración física, así como lo prudente de los análisis paraclínicos con la finalidad de comparar, relacionar e idealmente deducir el estado mórbido del paciente a partir de la relación de tales datos. Estos datos, en la práctica clínica, se denominan pivote, pues a partir de ellos se apoyan las decisiones diagnósticas de una forma fija o de manera que podemos girar la sospecha diagnóstica hacia otras posibilidades sin perder de vista aquel dato clínico de mayor peso.

Identificación de datos pivote

Un dato pivote es, por lo general, un síntoma, un signo, una conducta o factor de riesgo (por ejemplo, tabaquismo), un antecedente patológico (por ejemplo, hipertensión) o una anormalidad paraclínica que, de forma aislada, pueda representar una alteración de índole diversa. Ahora bien, considerar un hecho aislado no siempre resulta útil en el abordaje clínico de los pacientes, de ahí que el concepto de pivote sea tan valioso al considerar otros datos alrededor del hecho descrito. Así, por ejemplo, el abordaje de un paciente con disnea, al sólo explorar este hecho aislado, nos llevará a una interminable lista de posibles causas de este síntoma: desde causas pulmonares per se hasta el aún mayor número de causas extrapulmonares.

Lo más importante de un dato pivote es su cronología de inicio y desarrollo, así como su relación con otros datos pivote en el contexto único y por lo general irrepetible de un paciente (edad, sexo, grupo étnico, factores de riesgo y entorno social). Si el paciente que aqueja disnea es analizado por medio de la abstracción, identificando los datos pivote por separado, la tarea de limitar las posibilidades en el diagnóstico diferencial será mucho más sencilla.

Lea con atención el siguiente caso clínico:

Paciente masculino de 65 años de edad que acudió por padecer disnea. Entre sus antecedentes destacó el hábito tabáquico de dos cajetillas por día desde hacía más de 30 años. Inició su padecimiento tres meses antes notando pérdida de peso con posterior disnea progresiva asociada con los esfuerzos. Negó fiebre, tos o dolor pleurítico.

A la exploración física se observó presión arterial de 130/80 mmHg, temperatura de 36.5°C, frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. La exploración pulmonar reveló hipoaereación en el hemitórax derecho sin crepitación, egofonía o alteración en el frémito táctil. Los exámenes paraclínicos relevaron hipercalcemia e hiponatremia. La radiografía de tórax reveló una masa pulmonar en el hemitórax derecho.

Tras la lectura del caso no cabe duda de que existen varios datos pivote que orientan hacia el posible estado mórbido. En el siguiente texto se señalan y enumeran en orden de aparición:

Paciente masculino de 65 años de edad que acudió por padecer disnea^#1. Entre sus antecedentes destacó el hábito tabáquico^#2 de dos cajetillas por día desde hacía más de 30 años. Inició su padecimiento tres meses antes notando pérdida de peso^#3 con posterior disnea progresiva asociada con los esfuerzos. Negó fiebre, tos o dolor pleurítico.

A la exploración física se observó presión arterial de 130/80 mmHg, temperatura de 36.5°C, frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. La exploración pulmonar reveló hipoaereación en el hemitórax derecho sin crepitación, egofonía o alteración en el frémito táctil. Los exámenes paraclínicos relevaron hipercalcemia^#4 e hiponatremia. La radiografía de tórax reveló una masa pulmonar^#5 en el hemitórax derecho.

Tenemos, pues, que este paciente de 65 años tiene los siguientes datos pivote: #1: disnea (que cronológicamente es crónica); #2: tabaquismo; #3: pérdida de peso; #4: hipercalcemia; #5: masa pulmonar.

El diagnóstico diferencial de la disnea de este paciente se ha reducido bastante. Para fines didácticos podríamos ubicarlo de forma categórica en causas y sistemas, como se muestra el Cuadro 1.

Es obvio, con base en la manifestación clínica, que el sistema o aparato afectado es el respiratorio. Al ser una disnea crónica puede dejarse a un lado la causa vascular, caracterizada en la mayoría de los casos por síntomas agudos. Al no haber fiebre ni producción de esputo purulento la causa infecciosa parece, de momento, improbable; no obstante, no puede dejarse totalmente de lado, porque la tuberculosis pulmonar puede dar síntomas crónicos y pérdida de peso. Ni hablar de causa congénita en un hombre de 65 años. El origen tóxico es improbable en ausencia de exposición a algún agente nocivo. De igual manera, no existe el antecedente de algún trastorno metabólico de fondo. La hipercalcemia puede explicarse por una neoplasia o un proceso inflamatorio no infeccioso. Un proceso inflamatorio no infeccioso que podría explicar parcialmente los datos pivote en nuestro paciente es la sarcoidosis (manifestación crónica, hipercalcemia, pérdida de peso y hallazgos focales en la radiografía de tórax). No obstante, la sarcoidosis es una enfermedad del adulto joven (tiene su pico de incidencia entre 20 y 39 años). Además, no hay asociación entre sarcoidosis y tabaquismo. Podemos decir, entonces, que los datos pivote en este sujeto en particular van en relación con una posible causa neoplásica: evolución crónica de los síntomas (disnea y pérdida de peso), exposición a un conocido agente cancerígeno (humo del cigarro) y existencia de un masa pulmonar que podría estar aumentado la calcemia (síndrome paraneoplásico). La hipótesis es coherente y suficiente: los datos son compatibles con la fisiopatología alterada del hipotético estado patológico y explican todos los hallazgos (no hay cabos sueltos).

Abordaje diagnóstico a partir de los datos pivote

El objetivo primordial de la atención médica consiste en identificar el principal dato pivote. Éste, por lo general, es la razón o motivo de solicitar atención médica por parte del enfermo (disnea, dolor torácico, cefalea, fiebre, etc.). El segundo paso consiste en ubicar tal dato en relación con el tiempo; es decir, a la cronología de su inicio y desarrollo. El uso de adjetivos como agudo, subagudo, crónico, gradual, súbito o intermitente puede reducir bastante el diagnóstico diferencial. Para hacer más estrecho aún el diagnóstico diferencial debemos relacionar el dato pivote principal con el resto de los datos pivote, sin olvidar en quién está sucediendo este conjunto de alteraciones (en un joven, un anciano, una mujer, un alcohólico, etc.). A modo de que este proceso quede claro, sugerimos sea enumerado de la siguiente forma:

La identificación de los datos pivote es el punto de partida para resolver un caso clínico. Durante las entrevistas con los pacientes los datos pivote deben ser los focos rojos que alerten y dirijan hacia la posible explicación del estado mórbido del individuo. El pensamiento abstracto es necesario para separar estos datos esenciales para, posteriormente, analizarlos e integrar con ellos una hipótesis diagnóstica que sea a su vez coherente y suficiente, como paso previo a la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

Para ayudar al lector con su memoria visual en relación con los datos pivote, proponemos utilizar el diagrama expuesto en la Figura 1.⁸

M: masculino; HAS: hipertensión arterial sistémica; TCE: traumatismo craneoencefálico.

En el ejemplo de la izquierda se expone un caso hipotético de un paciente masculino de 45 años que aqueja poliuria y polidipsia, que además es hipertenso y obeso. En tal caso la sospecha es diabetes mellitus (toda vez que la glucosa rebasa cierto umbral aparece en la orina, lo que arrastra por ósmosis grandes cantidades de agua). En el ejemplo de la derecha, a pesar de tener los mismos síntomas, la sospecha no parece ser la misma. En este caso el antecedente de traumatismo craneoencefálico hace sospechar un déficit transitorio de hormona antidiurética por alteraciones en el hipotálamo; en tal caso la sospecha es diabetes insípida.

Figura 1 Diagrama de datos pivote y ejemplo ilustrativo. 

El umbral terapéutico en el proceso diagnóstico

De forma inicial en el proceso descrito, el médico puede no estar cien por ciento seguro del diagnóstico de un enfermo. Al generar una hipótesis debemos iniciar una serie de pasos para apoyarla o descartarla con base en otros hallazgos o pruebas diagnósticas. Sin embargo, existen padecimientos en los que, con base en el empirismo, podemos darnos el lujo de iniciar un tratamiento sin tener la certeza diagnóstica al cien por ciento. Lo anterior, sobre todo, en relación con un balance riesgo-beneficio entre iniciar o no una acción. Algunos ejemplos de este proceder son las enfermedades muy simples (por ejemplo, faringoamigdalitis bacteriana) o enfermedades que suponen un riesgo vital, en las que las medidas terapéuticas deben ser ofrecidas de forma inmediata (por ejemplo, sepsis). De tal manera que el clínico puede utilizar un umbral en el que hay dos elecciones a seguir: 1) tratar y 2) realizar más pruebas antes de tratar. En el primer caso, ante la sospecha de faringoamigdalitis bacteriana (fiebre, dolor faríngeo y exudado) un clínico puede iniciar manejo con penicilina sin mayor necesidad de análisis o confirmación diagnóstica paraclínica; ello debido a que las penicilinas son uno de los fármacos más inocuos en el ser humano: en este caso elegimos tratar. Por otro lado, ante un paciente con antecedente familiar de cáncer de colon, pérdida de peso, una masa abdominal y sangre oculta en heces, la hipótesis inicial podría ser neoplasia de colon. Pero, ante un paciente con tales características ¿se justifica iniciar quimioterapia? La quimioterapia, a diferencia de la penicilina, es sumamente tóxica, por lo que a mayor toxicidad necesitamos mayor certeza diagnóstica: en este caso es necesario realizar más pruebas antes de tratar. El umbral terapéutico considera los beneficios y los daños que puede causar el tratamiento de cada enfermedad específica. En el caso de la sepsis el manejo antibiótico inicial es empírico (sin la necesidad de la confirmación bacteriológica), debido a la elevada mortalidad relacionada con no tratar a tiempo ese cuadro.

“Si escuchas el galope de cuadrúpedos lo más probable es que sean caballos y no cebras”

A la hora de establecer el diagnóstico debemos considerar primero lo que es obvio. La idea general es que primero deban plantearse los diagnósticos sencillos y más comunes y no empezar por los diagnósticos raros o menos frecuentes. La leyenda de Willie Sutton ejemplifica magistralmente estos conceptos. Willie fue un ladrón de bancos que finalmente fue atrapado por la ley. Cuando fue cuestionado por el juez, éste le preguntó por qué robaba bancos; él lo miró sorprendido y respondió: “porque es allí donde está el dinero”. Esa respuesta sencilla ha inspirado la Ley Sutton para actos lógicos. Willie robaba bancos porque tenía la seguridad de encontrar allí lo que buscaba; se dirigía donde sabía, sin ningún tipo de duda, que iba a encontrar dinero, dejando de lado la incertidumbre de otras posibilidades. Willie primero tenía la información -el dinero está en los bancos- y luego actuaba (iba y robaba). La frase “dirígete donde está el dinero” o “busca donde sabes que puedes encontrar lo que quieres” ha sido incorporada a la praxis médica como una de sus máximas en el proceso diagnóstico.