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ANTECEDENTES
La lesión renal aguda es una complicación potencial de la rabdomiólisis, independientemente de si es el resultado de un traumatismo u otra causa y el pronóstico es sustancialmente peor si sobreviene insuficiencia renal. Por el contrario, en formas menos graves de rabdomiólisis o en casos de destrucción muscular crónica o intermitente también llamado hiperCKemia,1 los pacientes generalmente se manifiestan con pocos síntomas. La rabdomiólisis se distingue por la desestructuración y posterior necrosis del músculo esquelético, lo que produce aumento de sus componentes intracelulares en la circulación sanguínea,2 su expresión clínica puede variar desde un cuadro asintomático, con elevación en las concentraciones enzimáticas de creatincinasa (CK), a un cuadro grave vinculado con insuficiencia multiorgánica con alteraciones electrolíticas importantes.
La mioglobina es la principal molécula causante de lesiones al riñón. Debido a que el tejido muscular representa aproximadamente 40% del peso total, cuando ocurre destrucción mayor de 100 g de músculo estriado se libera gran cantidad de mioglobina, lo que supera la capacidad de unión a proteínas plasmáticas, entre éstas la haptoglobina,3 lo que reduce la capacidad de depuración del sistema reticuloendotelial, incrementándose de forma importante las concentraciones sanguíneas libres,4 esto lleva a su libre filtración en el glomérulo, pero sin que se logre su reabsorción completa en el túbulo proximal (supera 0.5 a 1.5 mg/dL), por lo que ocurre mioglobinuria, precipitación tubular y obstrucción, lo que finalmente produce lesión renal aguda.5
El diagnóstico de rabdomiólisis se basa en una creatincinasa elevada más de 10 veces. Después de un traumatismo, se produce una concentración máxima a las 24-72 h y luego disminuye a los valores iniciales en el transcurso de tres a cinco días.6
La lesión renal aguda como complicación de la rabdomiólisis se manifiesta en aproximadamente 7 a 10% de los casos en Estados Unidos. La verdadera incidencia de lesión renal aguda es difícil de establecer debido a las diferentes definiciones y escenarios clínicos.7
El objetivo de este estudio fue comparar la capacidad predictiva de mioglobina y creatincinasa total de lesión renal aguda en pacientes con traumatismo según su sensibilidad y especificidad, así como su punto de corte para padecer la complicación.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal, analítico, comparativo, observacional, en el que se identificaron todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de traumatismo o politraumatismo, provenientes del servicio de urgencias, de agosto de 2017 a enero de 2018 en el Hospital General Xoco de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. A su ingreso se realizó medición de mioglobina, creatincinasa total, concentraciones de creatinina y hemoglobina en orina. Se incluyeron pacientes con elevación de creatincinasa total mayor a 500 y se mantuvieron en hospitalización iniciándose reanimación hídrica durante 72 horas con vigilancia de la función renal por medio de la medición de creatinina, cuantificación de uresis y del estado clínico del paciente. Se consideró lesión renal aguda el aumento en las concentraciones de creatinina ≥ 1.5 mg/dL de la línea basal o elevación ≥ 0.3 mg/dL y uresis inferior a 0.5 mL/kg/h durante 6 h, según criterios KDIGO.8
Análisis estadístico
Se usaron frecuencia y porcentajes como medida de resumen de variables cualitativas; así como medidas de tendencia central y dispersión para describir las variables cuantitativas. Se analizó la distribución de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para las variables con distribución paramétrica se muestra la media y la desviación estándar, para las variables con distribución no paramétrica se muestra la mediana y la amplitud intercuartil. Para la comparación de las variables cuantitativas entre ambos grupos (pacientes con lesión renal aguda vs los que no padecieron lesión renal) se utilizó la prueba t de Student o U de Mann-Whitney, según su distribución. Se construyeron curvas ROC (Receiver Operating Curve) para encontrar un punto de corte de mejor discriminación de los pacientes que padecieron lesión renal aguda. Para determinar las asociaciones potenciales entre los factores de riesgo de lesión renal, los pacientes se dividieron en dos grupos de acuerdo con el punto de corte que se obtuvo en cada curva ROC para los factores de riesgo evaluado, posteriormente se realizó la prueba exacta de Fisher y el riesgo relativo (RR). Se consideró grado de significación estadística con valores p < 0.05. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS v.23.
RESULTADOS
La población de estudio se constituyó de 24 pacientes [19 hombres (79.2%) y 5 mujeres (20.8%)] que cumplieron con los criterios de inclusión, el intervalo de edad fue de 20 a 79 años de edad. En el Cuadro 1 se muestran sus características clínico-demográficas. La lesión renal aguda afectó a 10 pacientes (41.6%) con predominio en el género masculino.
Cuadro 1 Datos demográficos y clínicos de la población
| Variables demográficas | Con lesión renal aguda (n = 10) | Sin lesión renal aguda (n = 14) |
| Edad (años) | 45.5 ± 12.58 | 38.14 ± 16 |
| Sexo masculino | 8 (80%) | 10 (71.4%) |
| Alcoholismo | 7 (70%) | 7 (50%) |
| Politraumatismo | 8 (80%) | 9 (64.2%) |
| Creatincinasa total | 3113 ± 19246.25 | 1930 ± 2294 |
| Mioglobina | 271.20 ± 136.30 | 367.60 ± 156.38 |
| Creatinina al ingreso | 1.4 ± 0.5 | 0.79 ± 0.23 |
| Creatinina a las 72 h | 1.04 ± 0.5 | 0.77 ± 0.14 |
| Acidosis metabólica | 4 (40%) | 2 (14.2%) |
| Rabdomiólisis | 2 (8.3%) | 0 |
| Lesión renal aguda (AKIN) | ||
| 1 | 9 (90%) | |
| 2 | 0 | |
| 3 | 1 (10%) |
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas de la media de la mioglobina sérica al ingreso mediante la prueba de Fisher (p = 0.179), tampoco se encontró diferencia para la CK total de ingreso (p = 0.285), pero sí para la creatinina de ingreso (p = 00), según la prueba U de Mann-Whitney.
De acuerdo con las curvas ROC (Figura 1) para cada marcador, el punto de corte de mejor discriminación de lesión renal aguda en nuestra población fue creatincinasa total de ingreso de 2044 UI/L, mioglobina de 378 ng/mL, ambas con sensibilidad y especificidad bajas, hemo-globinuria de 0.6 mg/dL con buena especificidad pero regular sensibilidad y creatinina de ingreso en 1 mg/dL con buena sensibilidad y especificidad. En el Cuadro 2 se observan los parámetros diagnósticos predictivos de lesión renal aguda para cada marcador destacando los valores de la creatinina al ingreso como mejor prueba diagnóstica relacionada con lesión renal aguda con razón de verosimilitud negativa de 0.1 y razón de verosimilitud positiva de 13, lo que se interpreta como que es 13 veces más verosímil que un paciente con lesión renal aguda obtenga una creatinina elevada desde el ingreso que un paciente sin lesión renal aguda tenga el mismo resultado.
Cuadro 2 Características operativas de las pruebas diagnósticas
| Variables | Creatincinasa total | Mioglobina | Hemoglobinuria | Creatinina |
| Sensibilidad (%) | 60 | 60 | 60 | 90 |
| Especificidad (%) | 57 | 78 | 92 | 100 |
| VPP (%) | 50 | 66 | 85 | 90 |
| VPN (%) | 66 | 73 | 76 | 93 |
| RV+ (%) | 1.4 | 2.8 | 8.4 | 13 |
| RV- (%) | 0.7 | 0.50 | 0.43 | 0.10 |
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RV+: razón de verosimilitud positiva; RV-: razón de verosimilitud negativa.
Al evaluar el área bajo la curva (ABC) de los factores de pronóstico (Cuadro 3), donde se determinó que no hay significación estadística (p = 0.266) para la creatincinasa de ingreso con un ABC de 0.636; sin embargo, el intervalo de confianza a 95% se encontró por debajo de 0.500, por lo que la prueba no es útil para la discriminación, lo mismo sucede para la mioglobina de ingreso con ABC de 0.657 (p = 0.198; IC 95% 0.423-0.891). Además, se encontró mayor ABC con las concentraciones de hemoglobinuria, estadísticamente significativa (p = 0.003); sin embargo, las concentraciones de creatinina al ingreso demostraron mejor discriminación con ABC de 0.979, con intervalos de confianza que alcanzaron la unidad.
Cuadro 3 Área bajo la curva
| Variable | Área bajo la curva | Valor de p | Intervalo de confianza 95% (IC95%) |
| Creatincinasa total al ingreso | 0.636 | 0.266 | 0.385-0.886 |
| Mioglobina al ingreso | 0.657 | 0.198 | 0.423-0.891 |
| Hemoglobina en orina al ingreso | 0.861 | 0.003 | 0.715-1.0 |
| Creatinina al ingreso | 0.979 | 0.000 | 0.925-1.0 |
Además, se estimó el RR; se encontró para creatincinasa al ingreso un RR 1.42 (IC95% 0.590-3.459; p = 0.680), mioglobina al ingreso con RR 1.964 (IC95% 0.877-4.402; p = 0.092), hemoglobinuria RR 2.321 (IC95% 1.072-5.028; p = 0.009), para concentraciones de creatinina al ingreso RR 10 (IC95% 1.558-64.198; p = 0.000); todas la pruebas estadísticas superaron la unidad con asociación con lesión renal aguda; sin embargo, la creatinina al ingreso tuvo mayor asociación, fue 10 veces mayor que los que no tuvieron la complicación.
DISCUSIÓN
Las concentraciones séricas de creatincinasa se han considerado tradicionalmente el mejor predictor de lesión renal aguda en la mayor parte de estudios anteriores. En un estudio retrospectivo de 522 pacientes con rabdomiólisis en los que se registraron la creatincinasa inicial y las concentraciones de creatinina, efectuado por Baeza-Trinidad y su grupo,9 la concentración inicial de creatincinasa no tuvo capacidad predictiva sobre la mortalidad o la disfunción renal en contraste con los valores iniciales de creatinina y cada estado de lesión renal aguda aumentó la mortalidad en comparación con los que no tuvieron esta disfunción renal; lo que coincide con los resultados de ese estudio en el que tampoco se encontró que la concentración de creatincinasa total al ingreso fuera útil como predictor de lesión renal aguda; se observó mejor relación de lesión renal aguda con las concentraciones de creatinina al ingreso y la existencia de hemoglobinuria.
La mioglobina sérica también se ha utilizado como predictor de lesión renal aguda. Se encontró que la mioglobina sérica > 15 mg/L estaba estrechamente relacionada con la aparición de lesión renal aguda en una cohorte de 484 pacientes.10 Sin embargo, los datos del uso de la mioglobina como marcador temprano de la lesión renal aguda concomitante con rabdomiólisis no son concluyentes de forma similar en nuestro estudio, aunado a la menor disponibilidad de la prueba en algunas unidades y un costo más elevado.
Talaie y su grupo11 diagnosticaron lesión renal aguda en pacientes con elevación de la concentración de creatinina sérica de más de 30% en los primeros días de ingreso. En otro estudio, Iraj y colaboradores12 establecieron el diagnóstico basado en dos valores repetidos de creatinina ≥ 1.6 mg/dL. En este estudio se encontró significación estadística como mejor predictor de lesión renal con media de creatinina al ingreso de 1.16 mg/dL, relacionándose con concentraciones más elevadas de creatinina desde el ingreso en los pacientes que tuvieron lesión renal aguda, encontramos sólo un paciente con requerimientos de terapia de reemplazo renal.
Watanabe informó que es más probable que sobrevenga la lesión renal aguda en pacientes con deshidratación, acidosis metabólica, daño muscular severo o insuficiencia orgánica múltiple.13 En este estudio se observó mayor propensión de lesión renal aguda en pacientes que tenían consumo de alcohol previo al traumatismo y acidosis metabólica.
Una de las limitantes de este estudio fue el tamaño muestral (n = 24) que pudo afectar su significación estadística, además de hacer más prolongados los intervalos de confianza, por lo que se necesitan más estudios para poder extrapolar en nuestra población.14-40
CONCLUSIONES
Las concentraciones de creatincinasa total y mioglobina no demostraron ser predictores adecuados de lesión renal al no haber significación estadística; sin embargo, se encontró que las concentraciones de creatinina y la existencia de hemoglobinuria al ingreso tienen mayor capacidad predictiva de lesión renal aguda en pacientes con traumatismo e hiperCKemia, por lo que es importante tomar en cuenta estas concentraciones, además de la elevación de creatincinasa total como indicador de lesión muscular, pero no para determinar el riesgo de lesión renal como complicación en estos pacientes.
