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ANTECEDENTES
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los adultos mayores, por lo que actualmente este grupo se considera de vital importancia en el estudio de la cardiopatía isquémica.1 La edad es un factor de riesgo cardiovascular mayor y la enfermedad arterial coronaria la principal causa de muerte en la vejez.2 En Estados Unidos hay un aumento anual de 160,000 octogenarios, se estima que para 2040 habrá un incremento de cinco veces la población actual de ese grupo de personas.3 Aunque no hay un corte de edad establecido para este grupo, generalmente se considera adulto mayor a las personas de 75 años o más, esto con base en que las guías de tratamiento hacen hincapié en este grupo de pacientes, emitiendo algunos cambios a partir de esta edad.4,5 Si bien es cierto que tales recomendaciones internacionales de tratamiento no hacen diferencia en cuanto al diagnóstico y tratamiento según la edad, en la vida real, los adultos mayores históricamente tienen menores tasas de revascularización comparados con pacientes de menor edad,6 además de que en los principales estudios clínicos controlados, este grupo de pacientes está subestimado o incluso excluido. Sin embargo, en los últimos años se ha intentado ofrecer el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) a este grupo de pacientes, por lo que en la práctica uno de cada cinco pacientes tratados mediante ICP pertenece a este grupo.7 En nuestro país no contamos con estudios que evalúen el comportamiento y pronóstico de esta población en el contexto de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, por lo que a partir de este registro se pretende analizar las características de este grupo de edad, similitudes y diferencias con la población más joven y los resultados que se obtuvieron con el tratamiento de reperfusión.8-10
MATERIAL Y MÉTODO
Cohorte y protocolo de estudio
El programa Código infarto del Instituto Mexicano del Seguro Social consiste en dar tratamiento de reperfusión mecánica a los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, que acuden al servicio de Urgencias de nuestro hospital o son atendidos en hospitales sin capacidad de angioplastia primaria.
Este estudio es un análisis retrospectivo de un solo centro hospitalario de tercer nivel, efectuado de enero de 2016 a diciembre de 2017, que incluyó todos los pacientes con infarto agudo de miocardio llevados a tratamiento de reperfusión mecánica en cualquiera de sus modalidades (angioplastia primaria, temprana o de rescate). Los datos se obtuvieron de forma detallada del expediente y base de datos electrónica perteneciente al Departamento de Hemodinámica e Intervencionismo. El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST se definió como un episodio de angina de más de 20 minutos de duración en conjunto con cualquiera de los siguientes: 1) elevación del segmento ST de más de 0.2 mV en dos derivaciones contiguas (v1 a v3) y más de 0.1 mV en cualquier otra derivación, o 2) la existencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His. El éxito del procedimiento se definió como un flujo TIMI 2 o 3 posprocedimiento. La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo se obtuvo del ecocardiograma transtorácico realizado al ingreso de la Unidad de Cuidados Coronarios. Los eventos comparados entre los cuatro grupos incluyen reinfarto no fatal, trombosis aguda y subaguda del stent, evento vascular cerebral isquémico, hemorragia mayor y mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días. Se incluyeron pacientes de cualquier edad con infarto agudo de miocardio dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas. Todos los pacientes recibieron aspirina y clopidogrel previo al procedimiento. La frecuencia de eventos se valoró en la fase intrahospitalaria y extrahospitalaria a través del seguimiento por consulta externa.
Análisis estadístico
Las características demográficas, angiográficas y variables del procedimiento y resultados clínicos en función de la edad se determinaron por el análisis de cuatro grupos (< 54, 55-64, 65-74 y > 75 años) Se utilizó la prueba exacta de Fisher para la comparación de las variables categóricas y la prueba X 2 para el comparativo entre los cuatro grupos. Se realizaron análisis de regresión logística y multivariado para identificar los predictores independientes.
RESULTADOS
Características basales
Se incluyeron 1025 pacientes; la edad media de los pacientes fue de 62 años, con intervalo de 33 a 92 años. Los pacientes ≤ 54, 55-64, 65-74 y ≥ 75 años representaron 22.9, 33.2, 28.5 y 15.4% de la cohorte del estudio, respectivamente. Como se observa en el Cuadro 1, los adultos mayores tuvieron proporción mayor de mujeres y mayor probabilidad de sufrir hipertensión arterial y evento vascular cerebral previo. Los factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes mellitus, dislipidemia o el tabaquismo, no fueron más frecuentes en el grupo de adultos mayores, incluso tuvieron mayor prevalencia a menor edad. Entre los antecedentes de importancia, en nuestra cohorte el antecedente de infarto y tratamiento de revascularización se encontró en menor proporción en el grupo de mayor edad.
Cuadro 1 Características basales de acuerdo con la edad
| Grupo 1 ≤ 54 años | Grupo 2 55-64 años | Grupo 3 65-74 años | Grupo 4 ≥ 75 años | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes (núm.) | 235 | 341 | 292 | 157 | |
| Edad promedio (años) | 48.4 (33-54) | 59.4 | 68.9 | 79.4 (75-92) | |
| Mujeres (%) | 29 (12.3) | 59 (17.3) | 89 (30.4) | 58 (36.9) | < 0.00001 |
| Hipertensión arterial | 110 (46.8) | 189 (55.4) | 185 (63.3) | 129 (82.1) | < 0.00001 |
| Diabetes mellitus | 102 (43.4) | 168 (49.2) | 154 (52.7) | 75 (47.7) | 0.19 |
| Tabaquismo | 138 (58.7) | 187 (54.8) | 58 (19.8) | 59 (37.5) | < 0.00001 |
| Dislipidemia | 72 (30.6) | 94 (27.5) | 88 (15.7) | 46 (29.2) | 0.85 |
| Infarto de miocardio previo | 29 (12.3) | 57 (16.7) | 48 (16.4) | 12 (7.6) | 0.02 |
| CABG previa | 0 (0) | 2 (0.5) | 3 (1.0) | 1 (0.6) | 0.85 |
| Intervencionismo coronario percutáneo previo | 6 (2.5) | 11 (3.2) | 6 (2.0) | 3 (1.9) | 0.75 |
| Inicio de los síntomas a primer contacto médico (min) | 182 | 168 | 200 | 207 | 0.003 |
| Killip-Kimball al ingreso | |||||
| Clase 1 | 199 (84.7) | 296 (86.8) | 238 (81.5) | 120 (76.4) | 0.02 |
| Clase 2-3 | 19 (8.1) | 24 (7.0) | 37 (12.6) | 22 (14.0) | 0.02 |
| Clase 4 | 17 (7.2) | 21 (6.2) | 18 (6.1) | 15 (9.6) | 0.51 |
| Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (%) | 58 | 57 | 50 | 44 | 0.02 |
Características del procedimiento
Como se muestra en el Cuadro 2, en los adultos mayores en comparación con los más jóvenes, la enfermedad arterial coronaria fue más extensa y afectó arterias de menor diámetro. El flujo TIMI basal y posprocedimiento fue independiente de la edad. El tipo de procedimiento también varió en los diferentes grupos de edad, con preferencia por la angioplastia primaria en los de edad más avanzada. El abordaje radial se utilizó con menor frecuencia en los ancianos, así como la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab o tirofiban).
Cuadro 2 Características basales angiográficas y del procedimiento de acuerdo con la edad
| Grupo 1 ≤ 54 años | Grupo 2 55-64 años | Grupo 3 65-74 años | Grupo 4 ≥ 75 años | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Arteria responsable del infarto | |||||
| Descendente anterior | 136 (57.8) | 166 (48.6) | 140 (48.0) | 78 (49.6) | 0.55 |
| Coronaria derecha | 74 (31.5) | 139 (40.9) | 125 (42.8) | 59 (37.8) | 0.29 |
| Circunfleja/marginal obtusa | 22 (9.3) | 31 (9.0) | 20 (6.8) | 15 (9.5) | 0.71 |
| Tronco coronario izquierdo | 1 (0.84) | 2 (0.58) | 2 (0.34) | 2 (1.2) | 0.78 |
| Otra | 2 (0.42) | 3 (0.87) | 5 (1.7) | 3 (1.9) | 0.64 |
| Enfermedad coronaria trivascular | 42 (17.8) | 80 (23.4) | 67 (22.9) | 45 (28.6) | 0.09 |
| Flujo TIMI basal | |||||
| 0-1 | 146 (62.1) | 222 (65.1) | 187 (64.0) | 96 (61.1) | 0.78 |
| 2 | 29 (12.3) | 35 (10.2) | 27 (9.2) | 14 (8.9) | 0.62 |
| 3 | 60 (25.6) | 84 (24.7) | 78 (26.8) | 47 (30.0) | 0.64 |
| Flujo TIMI posprocedimiento | |||||
| 0-1 | 18 (7.6) | 30 (8.9) | 20 (6.9) | 14 (8.9) | 0.79 |
| 2 | 20 (8.5) | 43 (12.6) | 32 (11.0) | 20 (12.7) | 0.42 |
| 3 | 197 (83.8) | 268 (78.5) | 240 (82.1) | 123 (78.4) | 0.32 |
| Tipo de procedimiento | |||||
| Angioplastia primaria | 150 (63.8) | 232 (68.0) | 210 (71.9) | 122 (77.7) | 0.02 |
| Angioplastia temprana | 46 (19.5) | 65 (19.0) | 49 (16.7) | 21 (13.3) | 0.36 |
| Angioplastia de rescate | 33 (14.0) | 35 (10.2) | 30 (10.2) | 11 (7.0) | 0.16 |
| Abordaje radial | 175 (74.4) | 232 (68.0) | 187 (64.0) | 92 (58.6) | 0.006 |
| Abordaje femoral | 60 (25.6) | 109 (32.0) | 105 (36.0) | 65 (41.4) | 0.006 |
| Crossover (de radial a femoral) | 7 (2.9) | 6 (1.7) | 8 (2.7) | 7 (4.4) | 0.38 |
| Implante de stent | 200 (85.1) | 298 (87.3) | 260 (89.0) | 126 (80.2) | 0.06 |
| Administración de IGP IIb/IIIa | 123 (52.3) | 159 (46.6) | 130 (44.5) | 50 (31.8) | 0.0009 |
| Uso de balón intraaórtico de contrapulsación | 20 (8.5) | 23 (6.7) | 25 (8.5) | 18 (11.4) | 0.45 |
| Uso de marcapaso temporal | 22 (9.3) | 38 (11.1) | 53 (18.1) | 29 (18.4) | 0.003 |
Mortalidad y eventos mayores a 30 días
Como se muestra en los Cuadros 3 y 4, comparados con los pacientes más jóvenes, los adultos mayores tuvieron la mortalidad más alta. En el análisis multivariado, la edad avanzada fue un fuerte predictor independiente de muerte (razón de riesgo [HR] 1.08, IC95% 1.03 a 1.1, p < 0.001) y sangrado mayor (HR 1.05; IC95%1.03 a 1.09 p < 0.02). En contraste, la tasa de evento vascular cerebral isquémico, hemorragia intracerebral, así como la trombosis del stent no se relacionaron de forma directa con la edad.
Cuadro 3 Resultados a 30 días
| Grupo 1 ≤ 54 años | Grupo 2 55-64 años | Grupo 3 65-74 años | Grupo 4 ≥ 75 años | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Muerte | 8 (3.4) | 21 (6.1) | 27 (9.2) | 25 (15.9) | 0.0003 |
| Trombosis aguda/subaguda del stent | 0 (0) | 2 (0.58) | 3 (1.02) | 0 (0) | 0.85 |
| Evento vascular cerebral isquémico | 3 (1.2) | 2 (0.58) | 3 (1.02) | 0 (0) | 0.81 |
| Sangrado en el sitio del acceso | 0 (0) | 2 (0.58) | 1 (0.34) | 2 (1.2) | 0.64 |
| Hemorragia intracraneal | 1 (0.42) | 1 (0.29) | 1 (0.34) | 0 (0) | 0.95 |
Cuadro 4 Mortalidad asociada con choque cardiogénico
| Grupo 1 ≤ 54 años | Grupo 2 55-64 años | Grupo 3 65-74 años | Grupo 4 ≥ 75 años | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidad en pacientes sin choque cardiogénico | 5 (2.1) | 14(4.1) | 19 (6.6) | 11 (7.6) | 0.54 |
| Pacientes con choque cardiogénico (al ingreso o durante la hospitalización) | 17 (7.2) | 25 (7.3) | 24 (8.2) | 22 (14.0) | 0.12 |
| Mortalidad en pacientes con choque cardiogénico | 3 (17.6) | 7 (28.0) | 8 (33.3) | 14 (56.0) | <0.001 |
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos de este registro representan la cohorte más grande de población mexicana con estas características. No existe un registro en nuestra población que examine los resultados de la terapia de reperfusión mecánica en el adulto mayor y su seguimiento. En primer lugar, los adultos mayores con infarto agudo de miocardio que son llevados a intervencionismo coronario percutáneo tienen número mayor de comorbilidades, mismas que les confieren peor pronóstico a corto y largo plazos. Llama la atención que, en la población estudiada, el antecedente de enfermedad arterial coronaria y revascularización por cualquier método no fue más prevalente en los adultos de mayor edad, lo que no va en relación con lo publicado en series internacionales, más bien, refleja la falta de atención médica en este grupo de pacientes y con ello la importancia de programas para la atención del infarto agudo de miocardio. Uno de los principales factores en cuanto al éxito en el tratamiento de reperfusión es establecer el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta llevar a cabo el tratamiento de reperfusión y por entre el inicio de los síntomas al primer contacto médico, encontrando una relación de que, a mayor edad, se retrasa el diagnóstico y el tratamiento. Esto correlaciona con la gravedad al ingreso, valorado por la escala de Killip-Kimball, con mayor número de pacientes con grados II y III. Aunque la existencia de choque cardiogénico al ingreso no fue más prevalente en los de edad más avanzada, su existencia sí influye en el pronóstico. Comparado con los pacientes más jóvenes, en los adultos mayores la enfermedad arterial coronaria es más extensa, misma que tiene relación directa con la función ventricular más deprimida y la aparición de choque cardiogénico. Si bien en diferentes series la tasa de evento vascular cerebral isquémico o hemorrágico se observa de forma más frecuente en los ancianos,7 en nuestra serie no se observó ese fenómeno, lo que pudiera explicarse porque en ellos se prefiere la angioplastia primaria, lo que minimiza el riesgo de la trombólisis (los eventos de hemorragia intracraneal de la cohorte ocurrieron en pacientes trombolizados), además de la disminución en la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, mismos que no han mostrado beneficio contundente en personas de edad avanzada. Aunque el abordaje radial se utilizó con menor frecuencia en los adultos mayores, la tasa de sangrado relacionado con el acceso no fue más frecuente en este grupo y la necesidad de conversión a la vía femoral no fue mayor en comparación con los más jóvenes. El éxito del procedimiento no se ve afectado por la edad, aunque sabemos que la anatomía coronaria es mucho más compleja, la reperfusión mecánica puede llevarse a cabo en los adultos mayores con tasas de éxito similares a las de los más jóvenes. Con esto, nos damos cuenta que los factores de mayor peso en la mortalidad de este grupo son las comorbilidades propias de la edad y principalmente la disfunción ventricular izquierda. Cuando analizamos la mortalidad en pacientes que no padecen un estado de choque, ésta es similar en cualquier grupo de edad; sin embargo, en el subgrupo de pacientes con choque cardiogénico, la edad sí es un factor independiente de muerte, lo que implica que, a mayor edad, la posibilidad de revertir este estado de choque es mucho menor, esto condicionado mayormente por la extensión de la enfermedad coronaria, disfunción ventricular previa y múltiples comorbilidades.
Limitaciones del estudio
Este estudio tiene las limitaciones propias de los registros, donde la comparación entre los grupos no es de forma aleatorizada. Además, es un registro de un solo centro hospitalario, por lo que estos resultados son el acúmulo de la experiencia y manejo de este centro y no pueden extrapolarse a todos los hospitales del país.
CONCLUSIONES
Los adultos mayores del programa Código infarto en nuestra entidad representan 15.3% de los procedimientos realizados, con tendencia a incrementar su frecuencia en el corto plazo. Las características clínicas de los adultos mayores incluyen mayor comorbilidad, anatomía coronaria más compleja e infarto agudo con manifestación clínica más crítica. La angioplastia primaria es el método de elección en este grupo de pacientes, lo que disminuye de forma considerable el riesgo de sangrado mayor. Si bien los resultados posprocedimiento son comparables entre todos los grupos de edad, la mortalidad sí es mayor a medida que la edad es más avanzada, resultados que son comparables a las series publicadas en la bibliografía.
