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Las infecciones nosocomiales se definen como las adquiridas durante la hospitalización. Operacionalmente, las infecciones que ocurren después de 48 horas del internamiento se consi deran nosocomiales. Asimismo, se vinculan con mortalidad y morbilidad altas en los pacientes críticos, así como con aumento en la estancia intrahospitalaria media de los pacientes y de los costos hospitalarios. Las infecciones nosocomiales provocan estancias hospitalarias prolongadas, discapacidad a largo plazo, mayor resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, enormes costos adicionales para los sistemas de salud, elevados costos para los pacientes y sus familias y muertes innecesarias. Acinetobacter es causa importante de infecciones adquiridas en el hospital en todo el mundo. Una vez que se introduce Acinetobacter en un hospital, con frecuencia se observan brotes en serie o superpuestos causados por diversas cepas resistentes a múltiples fármacos.
Las bacteriemias ocupan el cuarto lugar entre las principales infecciones adquiridas en el hospital. En México se ha estimado que la frecuencia de infecciones en unidades hospitalarias varía desde 2.1 hasta 15.8%. Su distribución entre los servicios clínicos de los hospitales indica que hasta 51% ocurre en las unidades de cuidados intensivos. Las bacterias grampositivas son las principales causantes seguidas de las gramnegativas, que se relacionan con mayor incidencia de choque séptico y muerte. Acinetobacter baumannii es la especie que se identifica en 90% de las infecciones nosocomiales y en 92% de las bacteriemias nosocomiales; sin embargo, puede ser parte de la flora microbiana de la piel y ocasionalmente se encuentra en la cavidad oral y las vías respiratorias de adultos sanos.
Las infecciones por A. baumannii tienden a ocurrir en pacientes susceptibles en la unidad de cuidados intensivos1 (en particular instalaciones de cuidado de los pacientes dependientes del ventilador) y entre los residentes de centros de atención a largo plazo. Otros factores de riesgo incluyen cirugía reciente, cateterización vascular central, traqueostomía, ventilación mecánica, alimentación enteral y tratamiento con cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas o antibióticos tipo carbapenémicos.2 Los brotes de Acinetobacter también se han relacionado con la contaminación de una fuente común, así como infección cruzada por las manos de los trabajadores de la salud que atienden a los pacientes colonizados o infectados.
Un informe de 2008 de Estados Unidos de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria (NHSN) examinó los tipos más frecuentes de las infecciones nosocomiales en unidades de cuidados intensivos debido a bacilos gramnegativos, en cuanto a las especies de Acinetobacter, éstas representaron la siguiente proporción3 neumonía asociada con la ventilación: 8.4%, infección del torrente sanguíneo relacionada con catéter central: 2.2%, infección de las vías urinarias vinculada con catéter: 1.2%, infección del sitio quirúrgico: 0.6%.
Acinetobacter sp
Acinetobacter es un cocobacilo aerobio gramnegativo que se ha descrito desde un organismo de patogenicidad cuestionable hasta el de un agente infeccioso de gran importancia hospitalaria en todo el mundo. El organismo evolucionó con diversos mecanismos de resistencia, lo que dio lugar a la aparición de cepas que son resistentes a la mayor parte de los antibióticos comercialmente disponibles.4 Si bien no requieren medios de cultivo especiales para su crecimiento, para su aislamiento directo se han utilizado medios selectivos y diferenciales.5
Patogenia
Hasta el momento se han descrito cinco mecanismos patogénicos principales: formación de biopelícula, proteína de membrana externa A (OmpA), cápsula K1, sistema de adquisición de hierro mediado por sideróforos, fimbrias.6
Sitios y tipos de infección
La neumonía nosocomial se relaciona con tasas de mortalidad que van de 35 a 70%, aunque es difícil de determinar, porque la mayoría de los pacientes tienen condiciones coexistentes que amenazan la vida y esto parece ser un importante predictor de los resultados.7
Las infecciones por Acinetobacter localizada en el torrente sanguíneo representan 1.5 a 2.4%. Las fuentes más frecuentes de bacteriemia por Acinetobacter son los catéteres vasculares y cánulas de las vías respiratorias. El choque séptico sobreviene, incluso, en un tercio de los pacientes con bacteriemia secundaria a Acinetobacter y la mortalidad varía de 20 a 60%.8
Infección de la piel, tejidos blandos y óseos. Las infecciones de la herida quirúrgica con Acinetobacter se relacionan frecuentemente con la existencia de material protésico y generalmente requieren un desbridamiento extenso.9 Las características clínicas observadas de la celulitis por Acinetobacter son un parche edematoso, delimitado, con eritema, que luego se transforma en una lesión parecida a un papel de lija y numerosas vesículas que podrían evolucionar a ampollas hemorrágicas.10
Infección de las vías urinarias. Las vías urinarias pueden colonizarse fácilmente con Acinetobacter, particularmente en el contexto de los catéteres urinarios permanentes. La incidencia de infección es baja.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento, la resistencia inherente y adquirida limitan el número de opciones antimicrobianas contra Acinetobacter. Por tanto, la mayor parte del apoyo para la prescripción de diversos antibióticos contra infecciones por Acinetobacter se basa en series observacionales.
Agentes de primera línea: Los carbapenémicos son altamente bactericidas contra las cepas susceptibles de Acinetobacter. El inhibidor de beta-lactamasas como sulbactam también tiene excelente actividad bactericida contra los aislamientos de Acinetobacter.
La tigeciclina tiene actividad contra algunas cepas resistentes y multirresistentes de A. baumannii. En el estudio Experiencia clínica con tigeciclina en el tratamiento de infecciones por Acinetobacter resistentes a carbapenémico, realizado por Metan y colaboradores, estudio retrospectivo por separado de 21 pacientes con Acinetobacter resistente a carbapenémicos, la tigeciclina se administró como monoterapia en siete pacientes y como parte de una terapia de combinación en 14 pacientes. La mayoría de los pacientes tenían infecciones del sitio quirúrgico seguidas de neumonía asociada con ventilador. Se alcanzó respuesta favorable en 81% de los casos.11
Terapia combinada: Se prescribe frecuentemente como estrategia para aumentar la probabilidad de cobertura antibiótica empírica adecuada antes de resultados de pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Las combinaciones que tienen efectos favorables contra cepas resistentes a fármacos múltiples en modelos animales incluyen un carbapenémico, tigeciclina, colistina, vancomicina, minociclina.12
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, transversal, analítico, en el que se incluyeron pacientes del Hospital General de Ticomán de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, que estuvieron hospitalizados en el servicio de Medicina Interna, Cirugía General, Ginecología y Obstetricia y Unidad de Cuidados Intensivos de enero de 2016 a diciembre de 2017. Se revisaron los expedientes de los pacientes con reporte de cultivo positivo para Acinetobacter y se recolectaron los datos. Las variables consideradas fueron: edad, sexo, padecer afecciones crónico-degenerativas, días de estancia hospitalaria, foco de infección, uso de apoyo mecánico ventilatorio, días de uso de apoyo mecánico ventilatorio, muerto o vivo. Al calcular el tamaño de la muestra se obtuvieron dos grupos de 40 pacientes.
Se realizó prueba estadística para determinar distribución de la población mediante Kolmogorov-Smirnov, con posterior análisis descriptivo a las características demográficas basado en medidas de tendencia central (media, mediana, moda, desviación estándar) y para variables cualitativas mediante número/ porcentaje, para el análisis inferencial se realizó análisis de supervivencia a partir del estimado de Kaplan-Meier, diferencia de medias con U de Mann-Whitney y tablas de contingencia para valores OR.
Se consideró estadísticamente significativo un valor pα < 0.05.
Se ocupó el programa estadístico IBM Statistics SPSS v.20 y Graphpad Prism 7.0.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es que se realizó en una sola unidad hospitalaria, así como el diseño de tipo retrospectivo.
RESULTADOS
Se incluyeron 80 pacientes adultos hospitalizados en el Hospital General Ticomán, que se distribuyeron en dos grupos de estudio con 40 pacientes muertos y 40 pacientes vivos, de manera general, los límites de edad fueron 17 y 85 años, con media de 52 ± 16 años; 61.3% era de sexo masculino; 96.2% padecía o había padecido enfermedades crónico-degenerativas; su distribución se muestra en el Cuadro 1. En días de estancia intrahospitalaria obtuvimos media de 28 ± 19 días, la distribución de los servicios fue de la siguiente manera: Medicina Interna (n = 54, 67.5%), Cirugía general (n = 17, 21.3%), UCI (n = 8, 10%), Ginecología y Obstetricia (n = 1, 1.3%). Figura 1
Cuadro 1 Comorbilidades generales
| Variable (n=80) | Núm. (%) |
| Diabetes mellitus | 21 (26.3) |
| Hipertensión arterial | 27 (33.8) |
| Enfermedad renal crónica | 14 (17.5) |
| Insuficiencia cardiaca | 3 (3.8) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 7 (8.8) |
| Infección por VIH | 1 (1.3) |
| Insuficiencia hepática | 2 (2.5) |
| Enfermedad de Parkinson | 1 (1.3) |
| Fibrosis quística | 1 (1.3) |
Fuente: archivos clínicos del Hospital General Ticomán
Fuente: archivos clínicos de Hospital General Ticomán
UCI: unidad de cuidados intensivos
Figura 1 Distribución en los servicios de hospitalización de la población en general.
Los focos de infección que se registraron fueron: pulmonar, n = 61 (76.3%), tejido blando, n = 19 (23.8%), hemocultivo, n = 5 (6.3%), urinario, n = 3 (3.8%). Figura 2
Fuente: archivos clínicos de Hospital General Ticomán
Figura 2 Distribución del foco infeccioso en la población general
En relación con la descripción de variables de los grupos de pacientes muertos y vivos, se encontró mediante prueba de U de Mann-Whitney una diferencia significativa (p = 0.015) en cuanto a los servicios de hospitalización, con predominio del servicio de Medicina Interna, al igual que en los días de uso de apoyo mecánico ventilatorio con valor p = 0.01, el resto de las variables no tuvo significación estadística (Cuadro 2).
Cuadro 2 Características demográficas por grupo
| Variable | Vivos (n=40), núm. (%) | Muetos (n=40), núm. (%) | p |
| Sexo | 0.5 | ||
| Masculino | 25 (62.5) | 24(60) | |
| Femenino | 15(37.5) | 16(40) | |
| Edad (años) | 45±7 | 55 ± 15 | 0.059 |
| Servicio | 0.015 | ||
| Medicina interna | 22 (55%) | 32 (80%) | |
| Cirugía general | 14 (35%) | 3 (7.5%) | |
| Ginecología y obstetricia | 1 (2.5%) | 5(12.5%) | |
| Unidad de cuidados intensivos | 3 (7.5%) | 0 | |
| Días de estancia hospitalaria | 29 ± 21, límites: 6-100 | 27 ± 16, límites: 7-75 | 0.45 |
| Apoyo mecánico ventilatorio | 0.06 | ||
| Si | 27(67.5%) | 34(85%) | |
| No | 13 (32.5%) | 6(15%) | |
| Días de apoyo mecánico ventilatorio (días) | 18 ± 16, límites: 1-74 | 21 ± 12, límites: 3-68 | 0.01 |
Fuente: archivos clínicos del Hospital General Ticomán
En cuanto al análisis estadístico en la comparación de los focos infecciosos del grupo de pacientes vivos con pacientes muertos no se encontró diferencia estadística (Cuadro 3), ni al comparar padecer alguna enfermedad crónica-degenerativa (Cuadro 4).
Cuadro 3 Sitio del foco infeccioso por grupo
| Variable | Vivos (n=40) | Muertos (n=40) | p |
| Pulmonar | 27(67.5) | 34(85%) | 0.11 |
| Hemocultivo | 0 | 5(12.5%) | 0.054 |
| Urinario | 3(7.5%) | 0 | 0.24 |
| Tejido blando | 13(32.5) | 6(15%) | 0.11 |
Cuadro 4 Comorbilidades por grupo
| Variable | Vivos (n=40) | Muertos (n=40) | p |
| Diabetes mellitus | 7 (17.5%) | 14 (35%) | 0.12 |
| Hipertensión arterial | 10 (25%) | 17 (42.5%) | 0.15 |
| Enfermedad renal crónica | 6 (15%) | 8 (20%) | 0.76 |
| Insuficiencia cardiaca | 1 (2.5%) | 2 (5%) | > 0.9 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 3 (7.5%) | 4 (10%) | > 0.9 |
| Infección por VIH | 0 | 1 (2.5%) | > 0.9 |
| Insuficiencia hepática | 0 | 2 (5%) | 0.49 |
| Enfermedad de Parkinson | 0 | 1 (2.5%) | > 0.9 |
| Fibrosis quística | 1 (2.5%) | 0 | > 0.9 |
Fuente: archivos clínicos del Hospital General Ticomán.
El 76.3% requirió apoyo mecánico ventilatorio durante su estancia, con media de 18 ± 14 días de uso.
Con el análisis de supervivencia se encontró una diferencia estadísticamente significativa asociada con el servicio de hospitalización donde se encontraban los pacientes, con valor de p = 0.012 (Figura 3).
Fuente: archivos clínicos del Hospital General Ticomán.
Figura 3 Supervivencia por servicio de hospitalización. MI: medicina interna; CG: cirugía general; GyO: ginecología y obstetricia; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Dentro del análisis de regresión logística, se encontró que la diabetes mellitus se considera un factor de riesgo de mortalidad estadísticamente significativo cuando se asocia con la ventilación mecánica, con valor p = 0.048, exponente beta (Expβ) 3.2. Si el paciente no requería apoyo mecánico ventilatorio, se encontró un valor protector con p = 0.037 y exponente beta (Expβ) 0.28.
Al dividirse la población que ameritó apoyo mecánico ventilatorio menos de 7 días y más de 7 días, se realizó a partir de tabla contingencia, valor p=0.0013, OR 11 (IC95%, 2.1-55.6), con lo que la intubación prolongada (> 7 días) se determinó factor de riesgo de mortalidad.
DISCUSIÓN
Se han realizado varios estudios de la mortalidad y morbilidad de pacientes infectados con Acine tobacter, así como los factores relacionados con las mismas. Desde que en 1986 se estableciera la nueva taxonomía del género Acinetobacter, A. baumannii se ha convertido en un patógeno nosocomial nocivo, de difícil control y tratamiento. En poco tiempo ha alcanzado una amplia distribución por los países industrializados. El objetivo principal de este estudio fue determinar la frecuencia de infecciones nosocomiales por Acinetobacter baumannii, identificar las características que inciden en la probabilidad de ocurrencia de estas infecciones y determinar la mortalidad en los pacientes con infección por Acinetobacter baumannii en el Hospital General de Ticomán.
La infección por Acinetobacter conlleva aumento en la estancia hospitalaria, de los gastos hospitalarios y de la mortalidad. De manera global la tasa de infección es mayor en pacientes con enfermedades crónico degenerativas. En nuestro estudio 77 pacientes (96%) tenía algún tipo de comorbilidad, de éstos 28% tenía dos o más comorbilidades crónico-degenerativas, la más común fue la hipertensión arterial sin significación estadística. En un estudio realizado por Ponce de León-Rosales y colaboradores13 se encontró que de 895 pacientes con estancia en UCI en México, 521 pacientes estaban infectados, 23.2% tenía una infección nosocomial, ya que son las áreas hospitalarias con mayor riesgo de aparición de infecciones nosocomiales debido a la proporción de pacientes con dispositivos invasivos y al estado crítico que muchas veces requieren la administración de antibióticos de amplio espectro y antiácidos, mismos que se han asociado con mayor riesgo. La neumonía fue la infección más común (39.7%), seguida de la infección urinaria (20.5%), herida quirúrgica (13.3%) y del torrente sanguíneo (7.3%).14 En este estudio se observó que la mayor parte de los pacientes (67%) se encontraban hospitalizados en el servicio de Medicina Interna; sin embargo, hay que tomar en cuenta que cierto porcentaje de nuestra población es transferido de la UCI sin tener aún reporte de cultivos o sin haberlos realizado. En cuanto al estudio de supervivencia la estancia en Medicina Interna aumenta la mortalidad en nuestro estudio.
Kim y su grupo evaluaron los factores de riesgo y su mortalidad a 30 días en pacientes con bacteriemia por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos. Los factores de riesgo relacio nados independientemente con bacteriemia por A. baumannii incluyen quimioterapia previa o tratamiento de radioterapia (OR 3.6; p = 0.003), la inserción reciente de catéter venoso central (OR 5.7; p < 0.001) o la inserción de drenaje abdominal (OR 21.9; p = 0.004), el número de antibióticos administrados (OR 1.3; p = 0.016) e insuficiencia respiratoria en la UCI (OR 2.5; p = 0.035).15 Una característica que se estudió en nuestra población fue la existencia de acceso venoso central como factor de riesgo de mortalidad; sin embargo, sin significación estadística (p = 0.26) al comparar ambos grupos.
Tsakiridou y su grupo evaluaron los factores de riesgo de neumonía asociada con ventilación mecánica debida a Acinetobacter baumannii y demostraron que la estancia en la UCI (p < 0.001), la incidencia de otras infecciones (p = 0.002; infección de las vías urinarias, infección relacionada con el catéter y bacteriemia), o sepsis (p < 0.001) se incrementaron significativamente en pacientes con neumonía asociada con ventilación mecánica por A. baumannii en comparación con pacientes sin ventilación mecánica.16 En nuestro estudio el foco pulmonar fue el proceso infeccioso más frecuente, sin significación estadística al comparar los grupos de mortalidad; sin embargo, el uso de apoyo mecánico ventilatorio por más de siete días se consideró factor de riesgo. En una revisión de 5000 infecciones de las vías urinarias en unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos, 1.6% se debió a Acinetobacter y 95% de estas infecciones se asociaron con catéteres urinarios. La infección de las vías urinarias adquiridas en la comunidad puede ocurrir, pero es rara.17 En nuestro estudio el foco urinario se observó de manera general en 4%, y no tuvo significación estadística relacionada con la mortalidad.
CONCLUSIÓN
La infección por Acinetobacter baumannii en pacientes hospitalizados aumenta su mortalidad. Padecer diabetes mellitus, foco infeccioso pulmonar y requerir apoyo mecánico ventilatorio por más de siete días son factores que disminuyen la supervivencia del paciente. Medicina interna es el servicio con mayor población infectada por Acinetobacter, aunque parte de nuestros pacientes proviene de la unidad de cuidados intensivos.
