nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
Existen dos formas principales de la vitamina D, colecalciferol (vitamina D3), que deriva del colesterol y es sintetizado por mamíferos, y el ergocalciferol (vitamina D2) que deriva del ergosterol presente en vegetales como hongos.1
La vitamina D3 o colecalciferol (1,25 dihidroxivitamina D3) es una vitamina liposoluble considerada una hormona2 con funciones pleiotrópicas en el organismo, una de las más importantes es la regulación del metabolismo del calcio y fósforo. El aporte endógeno, que representa 90%, proviene de la síntesis en la piel en presencia de rayos UVB. Independientemente del origen de la vitamina (endógena o exógena) necesita dos hidroxilaciones para ejercer sus efectos biológicos, la primera de éstas se lleva a cabo en el hígado en la posición 25 de la molécula por la 25-hidroxilasa que produce 25 (OH) vitamina D (25OHD) y la segunda hidroxilación en el túbulo renal proximal la posición 1 por acción de la 1-α-hidroxilasa formando la 1,25 dihidroxivitamina D3.
Los métodos analíticos para la evaluación de la vitamina D consisten en medir la concentración plasmática de 25(OH)D porque esta molécula no está regulada hormonalmente, además de que su vida media es de dos semanas, a diferencia de la 1,25 dihidroxivitamina D3, cuya regulación está influida por acción de la hormona paratiroidea y su vida media es de 4 horas. Los métodos actuales se agrupan en dos: inmunoquímicos y cromatográficos. Entre los inmunoquímicos están: las pruebas de inmunoensayo, de quimioluminiscencia y radioactivas. Entre los métodos de cromatografía están: la cromatografía líquida de alta eficacia y la cromatografía líquida-espectrometría de masas.
En 2011 el Instituto de Medicina de Estados Unidos y la Sociedad de Endocrinología Clínica de Estados Unidos publicaron recomendaciones de la evaluación, tratamiento y prevención de la deficiencia de vitamina D3; asimismo, el Instituto de Medicina de Estados Unidos considera adecuadas concentraciones de 25OHD de 20 ng/ mL y sugiere que aproximadamente 97.5% de la población sana alcanza sus requerimientos de vitamina D con valores mayores a 20 ng/ mL. La Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos, basada en estudios que reportan que las concentraciones de PTH se relacionan inversamente con 25OHD y su meseta en adultos inicia con concentraciones entre 30 y 40 ng/ mL,2 consideran óptimos estos valores.3-5 Esta definición también fue aceptada por la Fundación Nacional de Osteoporosis, la Fundación Internacional de Osteoporosis, la Asociación Americana de Endocrinólogos (AACE) Clínicos y la Sociedad Americana de Geriatría de Estados Unidos,4 por lo que para este estudio se tomaron como definición operacional las descritas en el Cuadro 1, en la que se establecen distintos niveles de deficiencia:
Cuadro 1 Clasificación de acuerdo con las concentraciones de 25-(OH)D según Holick y la Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos
| Categoría | Concentraciones de 25-(OH)D |
|---|---|
| Concentración óptima | ≥ 30 ng/mL (75 nmol/L) |
| Insuficiencia | 21-29 ng/mL (50-70nmol/L) |
| Deficiencia | < 20 ng/mL (50 nmol/L) |
| Toxicidad | > 150 ng/mL (375 nmol/L) |
La osteoporosis y las fracturas que se producen como consecuencia son fuente de morbilidad y mortalidad en la población de adultos mayores. La vitamina D tiene relación directa con la aparición de osteoporosis y con el riesgo de fracturas. La prevalencia del déficit de la vitamina D tiene gran variabilidad que depende de las características de la población de estudio (edad, sexo, estación del año).
Los adultos mayores son un grupo en riesgo de deficiencia de vitamina D por múltiples factores relacionados con el envejecimiento, entre los que destacan la reducción de la capacidad para sintetizar vitamina D, la disminución de la actividad de la 1-α-hidroxilasa renal de forma paralela al descenso de la función renal,6 las comorbilidades y la fragilidad que ocasionan mayor tiempo en interiores aunado a que la capacidad de la piel para sintetizar la vitamina D se reduce en 30% después de los 70 años de edad.7 El papel de la vitamina D en el metabolismo óseo ha llevado a estudiar la relación entre el déficit de vitamina D y la disminución de la densidad mineral ósea con aumento en el riesgo de fracturas de baja energía en diferentes poblaciones; la fractura de mayor importancia clínica es la de cadera, que representa la causa más común de hospitalización en el adulto mayor8 con prevalencia de deficiencia de 70-90%,9 lo que repercute en la calidad de vida y aumento de la mortalidad, además de representar económicamente un problema de salud por los costos vinculados con su atención.10 Por ello, realizar un estudio que evalúe las características de nuestra población podría servir como punto de partida para futuros estudios encaminados a mejorar la evaluación integral del paciente, así como establecer medidas de prevención, tratamiento y disminución de costos por atención médica.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo, transversal y ambispectivo efectuado en pacientes adultos mayores con fractura de cadera de baja energía, atendidos en el Hospital Central Militar en un periodo de un año (del 1 de agosto de 2016 al 1 de agosto de 2017). El protocolo fue autorizado por los Comités de Investigación de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad y el Hospital Central Militar (C.INV.-040). Ingresaron pacientes adultos mayores que contaran con medición de prueba de 25-hidroxivitamina-D durante su hospitalización. Se excluyeron los pacientes con fractura de cadera de mediana y alta energía (hueso patológico y accidentes de tránsito, politraumatizado, etc.) y los pacientes con tasa de filtrado glomerular estimada < 30 mL/min/1.73 m2 de acuerdo con el cálculo con la fórmula CKD-EPI. Se eliminaron los pacientes que recibían complementos de vitamina D. Para comparar la prevalencia se seleccionó un paciente adulto mayor sin el antecedente de fractura de cadera que durante el mismo año tuviera programada alguna cirugía ortopédica y que no estuviera en tratamiento con complementos de vitamina D. Se revisaron los expedientes de los pacientes y se elaboró un instrumento de recolección de datos conformado por tres secciones que incluían: 1) datos demográficos (nombre, edad, sexo, lugar de residencia), 2) antecedentes (comorbilidades, hábito tabáquico, administración de complementos de vitamina D); 3) estudios paraclínicos (25-hidroxivitamina-D, calcio sérico, fósforo sérico, creatinina, paratohormona y densitometría ósea cuando se contó con ésta). En el departamento de Patología Clínica del Hospital Central Militar las muestras para determinación de vitamina D se encuentran dentro del catálogo de estudios extrahospitalarios de nuestro hospital realizadas por el laboratorio Quest Diagnostics (laboratorio acreditado) por el método de inmunoensayo enzimático (ELISA).
Las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina-D se dividieron utilizando la clasificación de la Sociedad de Endocrinología Clínica4 (Cuadro 1) y para la clasificación de los adultos mayores se tomó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que señala que las personas de 60 a 74 años se consideran adultos mayores; de 75 a 90 años ancianos y a las que sobrepasan los 90 se les denomina longevos.
Para el análisis estadístico se usó el paquete SPSS 24 (IBM, Estados Unidos); se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión, frecuencias y porcentajes. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05 y se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes. Para confirmar la distribución normal se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y para las variables categóricas se utilizó la prueba χ2. Además, se realizó una prueba de correlación lineal de Pearson univariada entre las concentraciones de vitamina D y la variable de peso neonatal.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se atendieron 154 pacientes por fractura de cadera de los que se excluyeron 8 por padecer fractura por traumatismo mayor, 27 pacientes por tasa de filtración glomerular estimada < 30 mL/min/1.73 m2, 13 pacientes por recibir tratamiento con vitamina D o calcio y 96 pacientes por no contar con determinaciones de 25-hidroxivitamina-D, por lo que el grupo de pacientes con fractura de cadera fue de 29.
La edad de los pacientes fue, en promedio, de 73.93 ± 6.71 años sin diferencias en el grupo de fracturados vs no fracturados. En el Cuadro 2 se muestran las características de cada grupo; se encontró que el grupo de edad y las concentraciones de vitamina D se asociaron con fractura (p = 0.047 y p = 0.001, respectivamente).
Cuadro 2 Características de los pacientes que ingresaron al estudio
| Variable | Fracturados % (núm.) | No fracturados% (núm.) | p |
|---|---|---|---|
| Todos | 100 (29) | 100 (29) | |
| Sexo | |||
| Femenino | 65.5 (19) | 69 (20) | 0.780 |
| Masculino | 34.5 (10) | 31 (9) | |
| Grupo de edad | |||
| Adulto mayor | 41.4 (12) | 72.4 (21) | |
| Anciano | 55.2 (16) | 27.6 (8) | 0.047 |
| Longevo | 3.4 (1) | 0 | |
| Concentraciones de vitamina D3 | |||
| Óptimas(32-100 ng/mL) | 0 | 17.2 (5) | |
| Insuficiencia (20-31 ng/mL) | 13.8 (4) | 41.4 (12) | 0.001 |
| Deficiencia (< 20 ng/mL) | 86.2 (25) | 41.4 (12) | |
El perfil bioquímico que consistió en determinaciones de PTH, calcio, que se corrigió con albúmina, albúmina y vitamina D no mostró diferencias, a excepción de la vitamina D, que tenía concentraciones promedio de 14.83 ± 5.28 vs 21.66 ± 7.45 ng/mL (p < 0.001). Cuadro 3
Cuadro 3 Perfil bioquímico de los pacientes que ingresaron al estudio (ambos grupos); n = 58
| Estudio: | Unidad de medida | Todos Núm. = 58 | No fracturados Núm. = 29 | Fracturados Núm. = 29 | p |
|---|---|---|---|---|---|
| PTH | pg/mL | 50.37 ± 26.22 | 45.61 ± 27 | 55.13 ± 24.9 | 0.169 |
| Calcio | mg/dL | 8.3 ± 596 | 8.44 ± .56 | 8.31 ± .631 | 0.39 |
| Calcio corregido* | mg/dL | 88.75 ± 5.1 | 89.2 ± 4.6 | 88.3 ± 5.5 | 0.651 |
| Creatinina | mg/dL | 1.002 ± 41 | 0.96 ± .38 | 1.04 ± .43 | 0.46 |
| Albúmina | g/dL | 3.45 ± .062 | 3.48 ± 62 | 3.41 ± .63 | 0.69 |
| Vitamina D | ng/mL | 18.24 ± 7.8 | 14.83 ± 5.28 | 21.66 ± 7.45 | < 0.001 |
* Corregido con albúmina.
Las características de los pacientes de acuerdo con las concentraciones de vitamina D se muestran en el Cuadro 4, en el que se observa que las concentraciones de vitamina D no se asociaron con el grupo de edad (p = 207) ni con el sexo (p =0.722), pero sí con el antecedente de fractura (p = 0.001).
Cuadro 4 Características de los pacientes de acuerdo con las concentraciones de vitamina D
| Variable | Concentraciones óptimas (32-100 ng/mL)% (núm.) | Insuficiencia (20-31 ng/mL)% (núm.) | Deficiencia (< 20 ng/mL)% (núm.) | p |
|---|---|---|---|---|
| 8.6 (5) | 27.6 (16) | 63.8 (37) | ||
| Sexo | ||||
| Femenino | 7.7 (3) | 30.8 (12) | 61.5 (24) | 0.722 |
| Masculino | 10.5 (2) | 21.1 (4) | 68.4 (13) | |
| Grupo de edad | ||||
| Adulto mayor | 9.1 (3) | 39.4 (13) | 51.5 (17) | |
| Anciano | 8.3 (2) | 12.5 (3) | 79.2 (19) | 0.207 |
| Longevo | 0 | 0 | 100 (1) | |
| Antecedente de fractura | ||||
| No fracturados | 17.2 (5) | 41.4 (12) | 41.4 (12) | |
| Fracturados | 0 | 13.8 (4) | 86.2 (25) | 0.001 |
La prevalencia de deficiencia de vitamina D fue de 63.7% (IC95%, 51.6 a 75.9%) y fue mayor en el grupo de fracturados en comparación con los que no tenían este antecedente: 86.2% (IC95%, 98.7 a 73.7%) vs 41.4% (IC95%, 23.4 a 59.3%); p = 0.001 (Figura 1).
Las concentraciones de vitamina D se correlacionaron mediante el coeficiente de correlación de Pearson con las concentraciones de paratohormona intacta (R = -0.698, p = 0.001), con correlación negativa leve.
DISCUSIÓN
La prevalencia de insuficiencia y de deficiencia de vitamina D es muy alta entre la población de adultos mayores, una minoría, que representa a 8.6% de adultos mayores tiene valores óptimos de esta vitamina. Y todos los pacientes con antecedente de fractura muestran deficiencia o insuficiencia, como lo demuestra la mayor parte de los estudios realizados a este respecto.
A diferencia del estudio NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey),11 las concentraciones de vitamina D3 en nuestra investigación no se relacionaron con el sexo (p = 0.592).
La prevalencia de deficiencia de vitamina D entre los pacientes adultos mayores hospitalizados con fractura de cadera se estudió en una población de Singapur. Ramason y colaboradores 12 documentaron prevalencia de 57.5% con deficiencia y la insuficiencia de vitamina D se encontró en 34.5% de los pacientes, con solo 8% con concentraciones óptimas de vitamina D. En su investigación se utilizaron los mismos criterios para definir las concentraciones de vitamina D. Sus prevalencias son menores que las nuestras: 86.2 y 13.8% con deficiencia e insuficiencia, respectivamente y ningún paciente con concentraciones óptimas de vitamina D, muy probablemente debido al clima mayormente tropical de ese país.
De igual manera, en Chile, Schweitzer,13 en una muestra de 228 adultos mayores con fractura de cadera, reportó prevalencia de deficiencia de 80% y de deficiencia de 18%.
Una de las situaciones que no se tomó en cuenta debido al tamaño de la muestra fueron las variaciones estacionales; sin embargo, consideramos que debe ser una variable a contemplar en futuras investigaciones.
Esta investigación pone de manifiesto la importancia de tamizar a los pacientes adultos mayores porque este estudio no se solicitó en 62.3% de los pacientes con fractura de cadera. Al considerar que la fractura de baja energía es consecuencia del deterioro en la densidad mineral ósea, la población de adultos mayores se considera una población en riesgo de deficiencia de vitamina D.
La administración complementaria de vitamina D exógena solo la recibió 8.5% de los pacientes; en relación con la administración complementaria: 100 UI de vitamina D producen el aumento plasmático de 25(OH)D de 1 ng/mL.14
CONCLUSIÓN
La deficiencia de vitamina D es alta en la población de adultos mayores y su frecuencia se incrementa con la edad. El antecedente de fractura de cadera de baja energía debe alarmarnos porque ningún paciente con este antecedente tendrá concentraciones óptimas de vitamina D.
Es necesario adoptar medidas sanitarias de administración de complementos de vitamina D en las poblaciones en riesgo, como los adultos mayores.
