Introducción

En contraste con la riqueza e importancia de sus recursos naturales, Chiapas es uno de los estados más pobres y marginados de la República Mexicana (^{Conapo, 1993}; ^{Boltvinik y Hernández, 1999}), que además presenta los peores indicadores de salud y de recursos para la salud del país (^{SSA/DGIED, 2001}, ²⁰⁰²). Su población para el año 2000 era de 3 920 515 habitantes que estaban distribuidos en 118 municipios. Las mujeres representaban 50.7% de su población, y de ellas casi la mitad tenían entre 15 y 49 años de edad (^{INEGI, 2000}). De acuerdo con el índice de marginación socioeconómica elaborado por el Consejo Nacional de Población (^{Conapo, 1993}) 74% de sus localidades se consideran de “muy alta marginación” y 16.3% de “alta marginación”; allí residen 36.8 y 14.2% de sus habitantes, respectivamente (^{Sánchez-Pérez, 1999}). Asimismo 54% de su población vive en áreas rurales, es decir, en comunidades con menos de 2 500 habitantes (^{INEGI, 2000b}).

Si bien la justicia y la igualdad social se consideran ideales democráticos en el ámbito mundial, perviven las enormes diferencias en el acceso a los servicios de salud y en las condiciones de vida que favorecen la buena salud de las mujeres (^{La Colectiva de Salud de las Mujeres de Boston, 2000}).

Así, en los países pobres la crisis económica y la falta de voluntad política han ocasionado que no se destinen suficientes recursos para satisfacer las necesidades de salud de las mujeres; los servicios de salud no están igualmente disponibles para toda la población y quienes más sufren esta crisis son las mujeres indígenas, las campesinas y las que viven en estado de pobreza (^{Alatorre et al., 1994}), pese a que son la base primordial en el cuidado de la salud familiar y de la comunitaria (^{La Colectiva de Salud de las Mujeres de Boston, 2000}). México no es ajeno a esta situación: diversos estudios demuestran que las poblaciones rurales e indígenas poseen la menor proporción de recursos para el cuidado de la salud y el más reducido acceso a los servicios de salud (^{Freyermuth y De la Torre, 2002}; ^{Gómez-Dantés et al., 2001}; ^{SSA/DGIED, 2001}; ^{Sánchez-Pérez, 1999}; ^{Conapo, 1998}).

Si bien se reconoce la importancia de la salud de la mujer ligada a la reproducción, es necesario ver más allá para identificar sus problemas de salud y sus necesidades en su etapa reproductiva y en otros ciclos de su vida, así como en otros roles sociales, laborales y familiares, y en el conjunto de condiciones que conllevan mayores riesgos para su salud que los del varón, como la discriminación, las condiciones de desventaja en el trabajo, la violencia en su contra y la marginación (^{Alatorre et al., 1994}; ^{INEGI, 1999}).

En efecto, son múltiples los factores que determinan las condiciones de salud de las mujeres; entre ellos destacan las condiciones económicas, el estatus social, las construcciones culturales alrededor del género y la salud, así como la disponibilidad, el acceso y la calidad de los servicios de salud (^{Alatorre et al., 1994}; ^{Sánchez-Pérez et al., 1997}).

Según ^{La Colectiva de Salud de las Mujeres de Boston (2000)}, “la salud no es sólo la ausencia de enfermedades y malestares. Como mujeres, nuestra salud requiere de un estado de bienestar que mantenga en balance lo físico, lo mental, lo emocional y lo espiritual, para que vivamos en armonía con nuestras familias y comunidades”.

Si bien es cierto que en México en los últimos 20 años las mujeres han logrado importantes avances en su condición social, jurídica, política y económica (^{INEGI, 1999b}), aún hay áreas del país cuyos notables rezagos las mantienen en gran marginación y pobreza (^{Alatorre et al., 1994}). Aun cuando los indicadores tradicionales de salud muestran un panorama mundial y nacional de mejoramiento del estado de salud de la población, si se toman en cuenta ciertas variables como el nivel socioeconómico, la marginación, la etnicidad y el género, las desigualdades resultan evidentes, ya que las mujeres de las zonas rurales y de las urbanas marginadas no han podido satisfacer sus necesidades de atención, a diferencia de las que viven en las zonas urbanas no marginadas (^{Alatorre et al., 1994}; ^{Ochoa-Díaz et al., 1996}).

Es conocida la relación directa entre la pobreza y el deterioro de la salud, en donde a la mala nutrición de la mujer le corresponde un papel primordial. Cabe mencionar que, en sentido opuesto, los rezagos en la salud profundizan y ayudan a perpetuar la pobreza (^{Lozano, 1997}), y que ésta es un factor que contribuye directamente a incrementar el riesgo de enfermar y morir, sobre todo durante la etapa reproductiva (en la que influyen la edad, la paridad, la duración del periodo intergenésico y la inapropiada atención prenatal y del parto), e incluso se le asocia con la elevada mortalidad infantil, el bajo peso al nacer y otras afecciones perinatales de sus hijos (^{Lozano, 1997}; ^{Sánchez-Pérez, 1991}).

El propio ^{Banco Mundial (2001)} reconoce que “la pobreza es consecuencia de procesos económicos, políticos y sociales que están relacionados entre sí y con frecuencia se refuerzan mutuamente, lo que agrava todavía más las privaciones que sufren los pobres” y que la pobreza no es sólo la falta de ingresos o de desarrollo, sino también la vulnerabilidad e incapacidad de hacerse oír, la falta de poder y de representación.

Diversos autores manifiestan que en México ha habido una incorporación desigual al desarrollo socioeconómico, y que no todos los sectores y regiones han podido acceder a la escuela, al trabajo, y en general a la satisfacción de las necesidades básicas, especialmente las mujeres de los sectores pobres y las zonas rurales, quienes presentan baja escolaridad y sufren malas condiciones laborales e insalubridad y no cuentan con servicios de salud o bien les resulta difícil acceder a ellos por su costo o ubicación (^{Alatorre et al., 1994}).

Así, en un estudio sobre desigualdad, pobreza y salud en México realizado en 1992 (^{Lozano, 1997}) se puso de manifiesto que mientras una de cada cuatro mujeres en pobreza extrema que se embarazan no recibe atención prenatal, esta proporción desciende a una de cada ocho en mujeres pobres y a una de cada veinte en mujeres no pobres; asimismo que mientras una de cada dos mujeres en pobreza extrema tiene su parto en la casa, esto ocurre en una de cada diez mujeres no pobres, y que el riesgo de morir durante el parto con relación a las de baja marginación es 90% mayor en las de muy alta marginación, 24% en las de alta marginación y 10% en las de media marginación (^{Lozano, 1997}).

Cabe mencionar que las condiciones de salud y de acceso a los servicios de salud para las mujeres en Chiapas figuran entre las más desfavorables del país. Por ejemplo, mientras que en el país la proporción de nacimientos atendidos con ayuda de personal médico fue de 81.5%, en Chiapas es tan sólo de 44.8% (^{Conapo, 2000}). La tasa de analfabetismo en Chiapas es de 18.6%, mientras el promedio en la República es de 8.6%, cifras que para las mujeres de 15 y más años de edad son de 22.8% en Chiapas y de 9.7% en el país (^{INEGI, 2000c}). Además, la de Chiapas es la tasa más alta de mortalidad materna (^{Freyermuth et al., 1999}; ^{Conapo, 2000}); ocupa el tercer lugar en la tasa global de fecundidad (sólo menor que las de Guerrero y Puebla) y posee la esperanza de vida en mujeres más baja (^{Conapo, 2000}). En cuanto a la atención prenatal, en Chiapas se registra el porcentaje más elevado de mujeres atendidas por parteras, y entre todas las entidades federativas, la menor proporción de las que acuden con un médico a solicitar atención prenatal (^{Conapo, 2000}; ^{Sánchez-Pérez et al., 1998}).

En Chiapas, a pesar de que existen evidencias sobre los bajos niveles de calidad de vida y salud en zonas consideradas de alta y muy alta marginación socioeconómica (Conapo, 1993, 1998), no se cuenta con suficientes estudios sobre el estado de salud de la población, ni sobre las diferencias entre las zonas consideradas de alta y muy alta marginación socioeconómica y entre las comunidades rurales (con menos de 2 500 habitantes) y urbanas (con más de 2 500 pobladores). Este tipo de análisis cobra especial importancia en Chiapas debido a que se trata de un estado eminentemente rural: sólo 17 de sus 19 453 localidades tienen más de 15 000 habitantes (^{INEGI, 2000c}).

El presente estudio forma parte de un proyecto de investigación más amplio (^{Sánchez-Pérez et al., 2002}, ²⁰⁰¹, ²⁰⁰⁰) cuyo objetivo principal ha sido analizar la prevalencia de la tuberculosis pulmonar en zonas de alta y muy alta marginación socioeconómica (^{Conapo, 1993}) de la región fronteriza de Chiapas.

Los resultados que aquí se presentan corresponden al análisis y contraste de diversos indicadores de salud y de autopercepción de la salud, así como de uso de servicios de salud de 2 558 mujeres de 15 a 49 años de edad entrevistadas durante el estudio del que este trabajo forma parte. Su propósito fue analizar si los diferenciales observados en las características socioeconómicas de las mujeres estudiadas (peores condiciones en el área rural y de muy alta marginación, respecto a las áreas urbanas y de alta marginación) se reproducían en la misma dirección, en diversos indicadores de salud, de autopercepción de salud y de uso de servicios de salud. Ello con el fin de aportar elementos al análisis sobre las condiciones de salud de las poblaciones residentes en áreas rurales y urbanas (dentro del contexto chiapaneco, de comunidades menores a 15 000 habitantes) que apoyen la formulación de políticas sanitarias encaminadas a aumentar los niveles de salud y de acceso a los servicios de salud en este tipo de poblaciones.

Métodos

Área de estudio

La región fronteriza de Chiapas abarca 12 municipios, una superficie de 13 210.9 km² (^{Secretaría de Hacienda del Estado de Chiapas, 1997}) y una población en el año 2000 de 454 906 habitantes, con importantes asentamientos de indígenas tojolabales (^{INEGI, 2000c}; ^{SSA, 1997}) (véase el mapa 1). Uno de sus municipios es considerado de media marginación socioeconómica, nueve de alta y dos de muy alta marginación (^{Conapo, 1993}). En los de alta y muy alta marginación sólo 12 de sus 2 208 localidades rebasaban 2 500 habitantes, aunque no superaban 12 000 (^{INEGI, 1996}).

MAPA 1 Municipios de la región fronteriza de Chiapas, México, 1993 

Diseño y tamaño de la muestra

El diseño y el tamaño muestral del proyecto del que este trabajo forma parte tuvieron como principal objetivo la estimación de la prevalencia de tuberculosis pulmonar en zonas de alta y muy alta marginación socioeconómica de la región fronteriza de Chiapas. La definición de la muestra se realizó por un proceso polietápico y de conglomerados, el cual ya ha sido descrito en trabajos previos (^{Sánchez-Pérez et al., 2001}, ²⁰⁰⁰; ^{Palacios-Blanco et al., 2002}), de ahí que en el análisis que aquí se presenta no fueran determinados el tamaño y el diseño muestral para estimar los parámetros de este trabajo. No obstante, la varianza original utilizada para el tamaño muestral fue la más conservadora posible (p = 1-p = 0.5), por lo que el tamaño muestral utilizado para este estudio supera con creces al que habría sido necesario para estimar las proporciones que se analizan en los diversos indicadores estudiados.

El resultado del muestreo llevó a la inclusión de 11 municipios (nueve de alta marginación y dos de muy alta marginación), según la clasificación propuesta por el ^{Conapo (1993)}. A partir de estos municipios se seleccionaron las comunidades a estudiar: tres urbanas (dos de alta marginación y una de muy alta marginación) y 29 rurales (14 de alta y 15 de muy alta marginación) (véase el mapa 1).

En el interior de estas 32 localidades se seleccionaron 1 894 viviendas: en las que alojaban a menos de 1 000 habitantes se realizó un censo de todas las viviendas; en las que tenían entre 1 000 y 2 499 se seleccionó aleatoriamente una de cada dos y en las de 2 500 o más habitantes se seleccionaron en forma aleatoria conglomerados de 10 (n=115 viviendas por cada comunidad de este tipo) (^{Morales-Espinoza et al., 2003}; ^{Sánchez-Pérez et al., 2001}; ^{Palacios-Blanco et al., 2002}).

En estas 1 894 viviendas se obtuvo información de 1 878 (la tasa de no respuesta fue de 0.84%), en donde se censaron 11 274 habitantes de los cuales 2 558 fueron mujeres de 15 a 49 años de edad (provenientes de 1 711 hogares): 339 de área urbana de alta marginación (MUAM), 191 de área urbana de muy alta marginación (MUMAM), 919 de área rural de alta marginación (MRAM) y 1 109 de área rural de muy alta marginación (MRMAM).

La fase de campo se realizó de marzo a septiembre de 1998 mediante la aplicación de una encuesta transversal en la que los cuestionarios utilizados abarcaban, entre otras, las variables que analizamos para realizar este estudio. En el cuadro 1 se muestran los indicadores demográficos, socioeconómicos, de salud y de uso y acceso de servicios de salud analizados.

CUADRO 1 Variables analizadas en el estudio 

Indicadores	Categorías	Indicadores	Categorías
Demográficos
Edad	15-24 25-34 >=35	Lengua indígena	SI No
Edad del primer embarazo	Numérico	Embarazo en los dos años previos al estudio	Si No
Total de embarazos tenidos	Numérico	Embarazo en el momento de estudio	Si No
Socioeconómicos
Escolaridad	<=3años >3 años	Ocupación	Agrícola No agrícola
Religión	Católica Otras Sin religión
De la vivienda
Material del piso	Tierra Con recubrimiento	Combustible para cocinar	Leña o carbón Gas u otros
Material en las paredes	Madera Material sólido Otros	Tipo de baño	Excusado Letrina Ras del sueldo
Agua dentro de la casa	Si No	Con luz eléctrica	Si No
Forma de distribución de agua	Entubada Otro medio	Con refrigerador	Si No
Comunidad
Estrato de la localidad	Urbano Rural	Grado de marginación socioecónomica del municipio	Alta Muy alta
De salud
Antecedentes de hijos muertos	Si No	Autopercepción de salud en el momento de la encuesta 1	Muy bien, bien Regular Mal o muy mal
Problemas tenidos durante el último embarazo y parto (dos años previos)	Si No	Morbilidad percibida (15 días previos a la encuesta) 2	Si No
Resultado de último embarazo (dos años previos) 3	Nacido vivo Nacido muerto	Con tos en los 15 días previos	Si No
Estado de salud actual del último hijo tenido en los dos años previos	Sano Enfermo Muerto	Preocupación por morbilidad percibida	Si No
Uso y acceso de servicios de salud
Seguridad social	Si No	Unidad de salud cerca de su domicilio	Si No
Uso de medicamentos prescritos ante morbilidad percibida	Si No	Distancia de la unidad de salud más cercana	<1 hora >=1 hora
Uso de servicios ante morbilidad percibida (en los 15 días previos a la encuesta)
Uso de medicamentos con receta médica	Institucional No institucional No uso	Automedicación	Si No
Uso de servicios de salud	Institucional No institucional No uso	Uso de remedios caseros	Si No
Razones de no uso de servicios de salud	Va con la partera Por lejanía No le dio tiempo No hubo necesidad Falta de dinero Desconfianza No le gusta ir ahí
Uso de servicios durante atención prenatal y del parto (en los dos años previos a la encuesta)
Número de consultas de atención prenatal	Adecuada (5 o más) 4 1-4 Ninguna	Agente de atención prenatal	Médico institucional Médico no institucional Partera Agente no sanitario
Razones de no atención prenatal adecuada	No hubo necesidad Lejanía Falta de dinero Desconfianza Por enfermedad Otro	Agente de atención del parto	Médico institucional Médico no institucional Partera Sola o con un familiar
Sitio de atención del parto	Institucional No institucional Casa de la partera En su casa ( o de un familiar) Otro	Tipo de parto	Sin cesárea Con cesárea

¹ Para el análisis de la autopercepción de salud se preguntó a las mujeres cómo se sentían de salud en el momento de la realización del estudio.

² Para la morbilidad percibida se leyó a las mujeres una lista de problemas y síntomas orientadores (^{Kroeger, 1983}; ^{Ochoa-Díaz, 1992}) para que mencionaran si en los últimos 15 días se habían sentido mal por uno o varios de los síntomas que aparecían en la lista. Posteriormente, en el caso de que alguna mencionara dos o más síntomas se le pedía que identificara cuál de dichos problemas de salud le preocupaba más en ese momento.

³ En la categoría de nacido muerto se incluyen los abortos.

⁴ Se definió como adecuada cuando la mujer informó haber recibido cinco o más consultas en su último embarazo terminado, según la Norma Oficial Mexicana (^{SSA, 1995}).

Para el análisis de las condiciones de salud se utilizaron dos conjuntos de variables. Por una parte las relativas a salud reproductiva (último embarazo en los dos años previos, control prenatal, atención del parto y su resultado, y antecedentes de hijos muertos), y por otra, dos variables referidas a su autopercepción de salud: la morbilidad percibida en los últimos 15 días (para lo cual se les propuso un listado de problemas y síntomas orientadores y se les indicó que dijeran si habían percibido alguno de los mencionados) y finalmente se les pidió que especificaran cuál de los síntomas percibidos era el que más les preocupaba en el momento de la realización de la encuesta.

Resultados

Recapitulación

Los resultados obtenidos fueron consistentes con el hecho de que las mujeres que viven en áreas urbanas contaron con mejores condiciones socioeconómicas que las rurales; asimismo las de alta marginación socio-económica presentaron mejores condiciones que las de muy alta marginación (^{Lozano et al., 1993}), lo cual fue congruente con el índice de marginación socioeconómica que se utilizó y fue elaborado por el ^{Consejo Nacional de Población (1993}, ¹⁹⁹⁸) para todos los municipios de México.

Si bien correspondieron a las mujeres rurales de muy alta marginación (MRMAM) los peores valores en los indicadores analizados, las de áreas urbanas de muy alta marginación (MUMAM) también mostraron indicadores en condiciones de franca desventaja. En este sentido, el hecho de que el grupo de mujeres urbanas de alta marginación (MUAM) fuera el único que no presentó condiciones tan desfavorables (socioeconómicas y sobre todo de salud) como el resto de los otros grupos estudiados, indica que las MUMAM también deben considerarse un grupo de alto riesgo para la salud, como las mujeres de áreas rurales tanto de alta como de muy alta marginación.

En forma adicional cabe advertir que el rango de salud observado en las MUMAM (respecto a los grupos rurales) no correspondió a un mayor uso de los servicios de salud institucionales, y esto pueden explicarlo los siguientes tres factores: las condiciones de pobreza similares de este grupo con el de las mujeres rurales, el papel que juega la pertenencia a un grupo indígena (que posiblemente determine la presencia de barreras de acceso -por ejemplo culturales- a los servicios de salud), y la falta de capacidad de respuesta de los servicios de salud (en su organización y funcionamiento) en contextos multiculturales como la región estudiada.

En cuanto a los indicadores demográficos que se analizaron, la estructura por grupos de edad encontrada, que prácticamente es la misma en los cuatro, revela que en la zona de estudio las condiciones socioeconómicas no están asociadas con la estructura de edad de la población.

En lo que toca a la condición de ser o no indígena, los resultados fueron consistentes con el hecho de que las poblaciones indígenas viven mayormente en condiciones extremas de pobreza y marginación (^{SSA/INI, 1992}; ^{Conapo, 1998}, ²⁰⁰⁰). Ello adquiere mayor relevancia dado que, tal como se encontró en este estudio, la presencia de mujeres indígenas no está relacionada con el tipo de comunidad (urbana o rural), sino con el grado de marginación socioeconómica, lo cual sugiere que cuando los movimientos poblacionales indígenas se dan hacia localidades de mayor tamaño, estos grupos siguen perteneciendo a los estratos más pobres de la población.

Respecto a los embarazos en los dos últimos años destaca que mientras en la Encuesta Nacional de Dinámica Demográfica (Enadid) realizada en 1997 ^{(INEGI, 1999b}) se encontró que la proporción de mujeres que habían estado embarazadas entre 1994 y 1997 (es decir, en los últimos cuatro años) fue de 29% en el país y de 33% en Chiapas, en la región estudiada dicha proporción en sólo dos años previos (la mitad del tiempo que abarca la Enadid) fue de 34%, con notables diferencias en el interior de los grupos analizados: mientras 40% de las MRMAM estuvieron embarazadas, sólo 19% de las MUAM lo estuvieron (véase el cuadro 3). Esta situación resalta aún más si se toma en cuenta que la frecuencia de mujeres gestantes en el momento del estudio y que ya habían estado preñadas en los dos años anteriores fue 12 veces mayor en las MRMAM que en las MUAM. A pesar de que este cociente es el resultado de dos proporciones muy bajas, 3.7 y 0.3% respectivamente, el valor insesgado del estimador permite valorarlo como un hallazgo que es muy importante considerar debido a que la presencia de embarazos con intervalo intergenésico reducido coloca a las mujeres frente a mayores riesgos para su salud (morbimortalidad materna, perinatal e infantil), y más aún por sus condiciones deficientes de vida, sus circunstancias sociales y culturales (^{Montero et al., 2002}), así como porque el sistema de salud presenta problemas en cuanto a su accesibilidad, cobertura y calidad (^{Langer y Romero et al., 1996}; ^{Sánchez-Pérez et al., 1995}).

Entre los hallazgos en los indicadores de salud analizados destaca que el grupo de mumam mostró condiciones de salud similares (e incluso peores en algunos indicadores) que las de las mujeres de las áreas rurales. Así lo sugieren los valores de los indicadores de autopercepción de salud, morbilidad percibida, problemas durante el embarazo y resultado del último embarazo. Estos hallazgos coinciden con los resultados de una investigación que se efectuó en la región del Soconusco de Chiapas (^{Salvatierra, 2000}) donde se encontraron comportamientos de riesgo similares entre las áreas urbanas marginales y las rurales indígenas. No obstante, otros estudios que se llevaron a cabo en México y en Latinoamérica mostraron que las mujeres de las áreas urbanas marginadas no necesariamente deben ser consideradas como un grupo de alto riesgo a la salud (respecto a las mujeres de las áreas rurales) debido a que tienen más disponibilidad de servicios básicos y cuentan con mayor diversificación de fuentes de empleo y servicios educativos, entre otras ventajas (^{Kroeger et al., 1991}; ^{Ramírez-Rodríguez et al., 1991}).

En este sentido los resultados obtenidos apuntan a que las MUMAM deben considerarse un grupo de riesgo a la salud, sobre todo si se toma en cuenta que en el contexto estudiado el clasificar a una población como urbana por el sólo hecho de que tiene 2 500 o más habitantes no necesariamente implica una determinada forma de organización socioeconómica y política por tamaño de comunidad (^{Salvatierra, 2000}) ni un mayor número de servicios e infraestructura. En este estudio las tres comunidades urbanas examinadas se ubicaron en un rango poblacional de 4 615 a 11 350 habitantes (las rurales, de 76 a 2 090). Cabe destacarlo debido a que la gran mayoría de las localidades urbanas de Chiapas no rebasa 15 000 habitantes y carece en gran medida de servicios básicos (^{INEGI, 2000b}), situación de suma importancia para el diseño y evaluación de los programas gubernamentales de combate a la pobreza en México en áreas urbanas de muy alta marginación socioeconómica y con presencia de grupos indígenas (^{Progresa, 2001}; ^{Martínez, 2001}; ^{Meza et al., 2002}).

Finalmente, también debe destacarse la elevada proporción de MRMAM con antecedentes de hijos muertos, así como de hijos que fallecieron en los dos años previos al estudio, lo cual pudiera explicarse por sus marcadas condiciones desfavorables de vida, dada la asociación de este tipo de indicadores con la sobrevivencia infantil (^{Becerra et al., 1993}; ^{López-Ríos, 1997}; ^{Wilkins y Houle, 1999}), pero también por su alta frecuencia de embarazos múltiples (véase el cuadro 3) y por su limitado acceso a servicios de salud, en cantidad y calidad (^{Sánchez-Pérez et al., 1998}, ¹⁹⁹⁷).

En lo que respecta al uso de servicios de salud, es conveniente resaltar las siguientes cuestiones relativas a la atención prenatal y del parto:

a) Al menos 77% de los cuatro grupos de mujeres estudiados tuvieron cinco o más consultas (mínimo señalado para definir “atención prenatal adecuada” en cuanto a número) (^{SSA, 1995}), lo que constituye una mejor situación respecto a la observada en otras regiones de Chiapas, en donde dicha proporción llegó a 58% (^{Sánchez-Pérez et al., 1997}). No obstante, esta ventaja en el número de consultas recibidas se debe en gran parte a las parteras y no tanto a los servicios institucionales de salud.

b) Empero debe advertirse que los dos grupos urbanos acudieron dos veces más a los servicios institucionales que los rurales, en tanto que éstos recurrieron en mucho mayor medida a la partera; asimismo las MUAM emplearon los servicios particulares al menos cuatro veces más que el resto de los grupos (véase el cuadro 5), situación consistente con lo informado en otros estudios (^{Langer y Romero, 1996}; ^{Nazar et al., 1999}; ^{Sánchez-Pérez et al., 1997}) y que merecería por sí mismo un análisis más profundo sobre el uso, acceso y calidad de los servicios de salud, tanto gubernamentales como tradicionales.

Es un hecho que cuando los partos tienen lugar en las casas de las mujeres generalmente son atendidos por parteras, aun cuando una proporción significativa no reciba atención alguna, sobre todo en el área rural, de ahí que ocurran en condiciones de falta de higiene y sin los equipos ginecoobstétricos necesarios para hacer frente a posibles complicaciones (^{Freyermuth y De la Torre, 2002}; ^{Sánchez-Pérez et al., 1998}). De igual manera, la alta proporción de cesáreas en los servicios institucionales (cuadro 5) es mucho mayor que la recomendada en la normativa oficial (^{SSA, 1994}; ^{Villegas et al., 1997}), lo que hace dudar de la adecuación y calidad con que se brinda la atención ginecoobstétrica en este tipo de servicios. En este sentido, los resultados obtenidos respecto a una mayor proporción de cesáreas en las zonas urbanas que en las áreas rurales fueron consistentes con los de otros estudios realizados en Chiapas (^{Montero et al., 2000}) y en varios estados del país (^{Cárdenas, 2000}; ^{Kroeger et al., 1991}).

c) El que las MRMAM mostraran menor tendencia a percibir problemas durante el embarazo y el parto, habiendo sido mayor su proporción de antecedentes de hijos muertos incluyendo los dos años previos al estudio (cuadro 3), y el que sólo 7% de las MUMAM hubiera percibido problemas durante su último parto, pese a que fue mayor su proporción de abortos o mortinatos de ese último embarazo, evidencia que entre estos dos grupos hay una marcada distancia entre sus bajos niveles de percepción de riesgos a la salud y lo que ocurre en la realidad (altas tasas de mortalidad perinatal y de antecedentes de hijos muertos), lo que pudiera ser la causa de que acudan con mucho retraso a buscar atención, o que ni siquiera la busquen ante determinadas condiciones de riesgo durante su embarazo. Convendría analizar dicha situación a la luz de diversos factores que no abordamos en este estudio, como cuestiones culturales, de género, niveles educativos, niveles de ingreso, violencia familiar, inaccesibilidad y problemas de calidad en los servicios, entre otros.

d) Es posible que sea escaso el impacto positivo de la atención materno infantil entre las MUMAM, tal como lo sugiere la elevada proporción de embarazos concluidos en abortos o mortinatos, así como de muertes entre los niños que nacieron en los dos años previos al estudio. Al respecto destaca que en este grupo, con una alta proporción de indígenas, fue elevado el uso de los servicios de salud gubernamentales durante la atención prenatal y el parto (cuadro 5). Sin embargo los resultados muestran que es necesario estudiar con mayor profundidad las dinámicas que se gestan en el interior de los servicios de salud, pues dan resultados diferenciales entre sus usuarias. En este sentido, en las mujeres que pertenecen a estratos de muy alta marginación actúan múltiples factores relativos a la población (culturales, sociales, pertenencia a un grupo indígena, etc.) y a los propios servicios (adecuación, calidad, accesibilidad, calidez, etc.), que influyen en que el uso de dichos servicios no necesariamente se refleje en una mejoría de sus condiciones de salud. Ello, por supuesto, plantea la necesidad de evaluar y redefinir las políticas y programas de atención materno infantil en contextos multiculturales y en zonas consideradas de muy alta marginación.

En cuanto al uso de los servicios de salud ante la morbilidad percibida, destaca que apenas de 22 a 26% de las mujeres de los cuatro grupos estudiados acudieran a algún servicio de salud (con un menor uso en las MRMAM), cifra que contrasta notablemente con lo hallado en la Encuesta Nacional de Salud II (^{SSA, 1994}) donde la proporción fue de 43%. También contrasta con el uso de servicios ante la morbilidad percibida en niños menores de cinco años de la misma región estudiada (^{Palacios-Blanco et al., 2002}), grupo para el cual 49% sí utilizó servicios.

Esta situación pudiera explicarse, entre otras razones, por la posible tendencia a declarar más morbilidad percibida como “no grave” (por ejemplo, que no se considere necesario acudir a consulta si se pueden realizar las labores cotidianas) entre las mujeres de mayor marginación, lo que se refleja en una menor búsqueda de atención médica; asimismo por la posición que ocupan las mujeres en el hogar (cuya misión es cuidar la salud del resto de la familia, depender y obedecer al esposo, etc.) (^{Montero et al., 2002}); por la falta de dinero para acudir a los servicios; y por la posible falta de confianza hacia los servicios de salud (SSA, 1994; ^{Sánchez-Pérez, 1999}; ^{Ochoa-Díaz, 1992}). En este sentido, el no haber indagado sobre la gravedad percibida del problema de salud sobre el que se hizo el seguimiento del uso de los servicios de salud ante la morbilidad percibida (que fue el que más se preocupó por los problemas de salud percibidos en los 15 días previos) no permitió evaluar con claridad si el bajo uso de servicios se debió a la percepción de si era necesario o no atenderse, o a cualquiera de las otras situaciones descritas.

Finalmente, respecto al índice de marginación socioeconómica utilizado en los municipios (^{Conapo, 1993}) puede decirse que si bien limitó los análisis efectuados a la marginación por municipio y no por comunidad (cuya consecuencia pudo haber sido que ciertas localidades tuviesen un grado de marginación distinto al del municipio -la llamada falacia ecológica-) (^{Borja-Aburto, 2000}), fue útil su uso, en el sentido de que los indicadores socioeconómicos analizados se comportaron de manera consistente con la clasificación propuesta en dicho índice, es decir, que los municipios estratificados como de “muy alta” marginación socioeconómica presentaron condiciones más desfavorables que los de “alta marginación”. Es importante considerarlo dado que la mayoría de los estudios se dirigen a analizar diferencias entre áreas urbanas y rurales (^{Kroeger et al., 1991}; ^{Ramírez-Rodríguez et al., 1991}), o entre áreas marginadas y no marginadas. Este examen mostró la importancia de efectuar análisis que permitan una mayor desagregación e identificación de diferencias en la salud y el uso de servicios de salud, tanto por área urbana o rural, como por grados de marginación socioeconómica, lo cual puede constituir una herramienta para lograr un mejor entendimiento de los obstáculos que se interponen en la satisfacción de las necesidades de salud de las mujeres que residen en este tipo de áreas.

A manera de conclusión puede mencionarse que las mujeres de zonas de muy alta marginación socioeconómica, tanto urbanas como rurales, poseen las peores condiciones de salud. En forma adicional, los resultados evidencian que la pertenencia a un grupo indígena hace más compleja la relación entre la población y los servicios de salud, lo que debe ser tomado en cuenta para el desarrollo de programas encaminados a mejorar las condiciones de salud de dichas zonas, sobre todo en contextos multiculturales. En consecuencia, es necesario evaluar alternativas que mejoren el impacto de los programas de atención materno infantil en el área de estudio y en otras de condiciones similares, así como realizar investigaciones que aborden las percepciones de riesgo a la salud y su relación con el uso que hace la población de los servicios de salud.