Historia de la medicina

 

El doctor Rafael Lavista y las primeras intervenciones sobre tumores cerebrales y cirugía de la epilepsia en México 1982

 Early brain surgery (1892) for epilepsy in Mexico By Dr. Rafael Lavista

Fernando Chico Ponce de León

 

Hospital Infantil de México Federico Gómez.

 

Correspondencia:
Fernando Chico Ponce de León.
Hospital Infantil de México,
Federico Gómez. Dr. Márquez # 162. Col. Doctores.
06720 México, D.F.

 

Recibido: 2 agosto 2004
Aceptado: 13 agosto 2004

 

RESUMEN

Salvo algunos casos aislados, la cirugía de tumores cerebrales y de la epilepsia se inicia formalmente en la segunda mitad el siglo XIX, tanto en los Estados Unidos de América como en Europa. Se presenta en este trabajo la actividad neuroquirúrgica del doctor Rafael Lavista, quien en 1892 y 1894 publicará sus experiencias en México, con 6 casos de operaciones cerebrales en el contexto de una epilepsia jacksoniana, en donde dos fueron fracturas craneanas hundidas, tres intervenciones sobre lesiones quísticas y una sobre un tumor cerebral, quizá metastático. Los seis casos en el contexto de una epilepsia jacksoniana, que se trataba también con la cirugía. Hasta el momento es el cirujano que más temprano ha operado este tiempo de patología, en México y en América Latina.

Palabras clave: cirugía de tumor cerebral, cirugía de la epilepsia, historia de la neurocirugía en México.

 

ABSTRACT

Excepting a few cases, the cerebral tumors and epilepsy surgery, begined in the second half of XIX century in the USA and European countries. This paper show the neurosurgical activity of Rafael Lavista, who in 1892 and 1894 published in Mexico his experiences on six cranial surgeries: two depressed cranial fractures with cerebral compression and three surgeries of cerebral pathology, two cystic lesion and an intraparenchymal metastatic tumor. All cases in a jacksonian epilepsy context. So, Lavista is the first surgeon that worked, in the XIX Century, this kind of pathology in Mexico and Latin–America.

Key words: cerebral tumor surgery, epilepsy surgery, neurosurgical Mexican history.

 

El Catálogo de tesis de la Escuela de Medicina de México, en el siglo XIX nos da dos interesantes títulos: el primero ¹: Mortera y Franyuti Bernardo, algunas consideraciones sobre la intervención quirúrgica en el tratamiento de los tumores intracraneanos. Tesis, para el examen general de medicina, cirugía y obstetricia, Escuela Nacional de Medicina de México, en la imprenta del Gobierno Federal, en el ex–Arzobispado, México 1892.

El segundo ²: Domínguez Galván Manuel. Algunas consideraciones acerca de la trepanación oportuna en los tumores del cerebro. Tesis, para el examen general de medicina, cirugía y obstetricia, Escuela Nacional de Medicina de México, oficina tipográfica de la Secretaría de Fomento, México 1894.

Estos ya de sí atractivos títulos, se unieron a las declaraciones del doctor Gonzalo Castañeda, en la respuesta al trabajo de ingreso del doctor Clemente Robles Castillo a la Academia Nacional de Medicina de México, en 1940, palabras que transcribimos:

"... Hace alrededor de cincuenta años que la banda militar de Zapadores hizo resonar sus notas en el patio de esta Escuela de Medicina; tan insólito suceso era para festejar un acontecimiento histórico y sensacional: el doctor Don Rafael Lavista había practicado un trépano, el primero en México; medio siglo después, en el Hospital General se práctica una craniectomía por tumor [por el doctor Clemente Robles Castillo]..." ³ . Esta afirmación aunque inexacta, hace mención a las actividades del doctor Rafael Lavista, en el terreno de la cirugía de cráneo en México. Digo inexacta puesto que el doctor Lavista no sólo realizó trépanos, sino que operó un tumor cerebral intraparenquimatoso y diversas lesiones quísticas cerebrales de una forma u otra, las palabras del doctor Castañeda orientaron mis investigaciones hacia estas actividades del doctor Lavista. Digo inexacta también porque la trepanación y otras intervenciones sobre el cráneo, se practicaron desde los tiempos prehispánicos, en la ciudad de México ^4–10.

Dentro de estas publicaciones podemos ver también el inicio de la cirugía de la epilepsia en el México del siglo XIX.

Haremos en el transcurso de nuestro análisis algunas referencias a las publicaciones más importantes de la época al respecto, dentro de la literatura internacional, comparándolas con lo realizado en nuestro México, por el doctor Lavista.

Es necesario repetir que los hombres que no conocen ni juzgan sus antecedentes, están condenados a que personas ajenas lo hagan por ellos. Del extranjero rara vez es posible esperar justicia, decía don Joaquín García Icazbalceta ¹². La casi totalidad de opiniones sobre la historia de la medicina mexicana, no hecha por mexicanos y en ocasiones hecha por mexicanos que emulan o copian una falsa o inexacta historia, nos la muestran pobre, parca y mezquina.

 

El inicio de la cirugía de tumores intracraneanos en el contexto mundial.

La cirugía de cráneo es antigua, como el hombre mismo, pero la neurocirugía es una especialidad nueva que no se empezó a separar como una parte completamente diferente de la cirugía general, que hacia la mitad del siglo XIX ^13–15.

El inicio de las actividades neuroquirúrgicas sobre tumores es altamente controvertido. En todo el mundo se pudo hablar de cirugía de "fungosidades" cerebrales, de "apostemas" y claro está, también cáncer, carcinoma y tumores ^13–16 . Todo esto hasta que hubo un diagnóstico anatomopatológico más o menos correcto ¹⁷. Antes de esto se podía especular sobre la naturaleza de la lesión operada y clasificarla dentro de las neoplasias sin tener una absoluta seguridad del diagnóstico.

La patología histológica la inauguró Xavier Bichat (1771–1802) ^18,19 . Yasargil nos dice que fue Virchow el fundador de la patología celular, Omnis cellula e cellula , toda célula proviene de una célula ^15,17 ; él identificó la glía, acuñó el término de glioma en 1864 e hizo las primeras descripciones microscópicas de estos tumores.

Dentro de estas actividades primeras, ya en el terreno de la cirugía y sin posibilidad alguna de confirmación histopatológica, tenemos a los trabajos de Netsky y Lapresle, quienes afirman que Felix Plater, un profesor suizo, operó por la primera vez un meningioma en 1614 ²⁰ . Acrel en 1768, en Estocolmo, describe e ilustra una operación sobre un tumor cerebral, con afección al hueso y con lo que parece un buen plano de separación con el cerebro, según la ilustración. El paciente fallecería 24 hs después de la cirugía y la necropsia permitió recabar los datos mencionados ²¹.

Se atribuye la primera intervención sobre un meningioma de la fosa posterior a Andral, en 1833 ²².

Al parecer el primer paciente que sobrevivió a una exéresis de meningioma, fue el operado por Mac Ewen en 1879. Este meningioma era frontoorbitario y su resección fue total ²³.

Fueron Bennett y Godlee los primeros en operar un glioma, esto en Londres en 1884, con el fallecimiento del paciente un mes después ^13,14,24.

Durante hace la publicación del caso de un tumor dural que él llama sarcoma, muy posiblemente un meningioma, en 1885 ²⁵.

Al mismo tiempo Horsley en 1886 indicaba como se debería de proceder quirúrgicamente, sobre el cerebro, en el caso de los gliomas ²⁶.

 

La cirugía de tumores intracraneanos en el México del siglo XIX:

La primera referencia encontrada por mí, publicada en México, de un tumor intracraneano cerebral, es la del doctor Fernando Zárraga en la revista de "La Escuela de Medicina", en 1891, "Un caso de tumor cerebral", esto en 1891. Es un caso de necropsia, pero que evidencia el interés que ya existía en el México de aquel entonces por este tipo de patología ²⁷.

 

Las seis intervenciones cerebrales del doctor Rafael Lavista:

La tesis para obtener el título de médico del doctor Bernardo Mortera y Franyuti, en colaboración con el doctor José Uribe y Troncoso, fechada de 1892, trata sobre "Algunas consideraciones sobre la intervención quirúrgica en el tratamiento de los tumores intracraneanos, México 1892" ¹.

En ella se hace referencia a cinco operaciones hechas por el doctor Lavista de lesiones cerebrales, una sólida, dos quísticas; una de ellas catalogada como quiste hidatídico, padecimiento de la cuenca mediterránea, principalmente del norte del África. Este caso sería presentado en el Congreso de Berlín de 1890 en la comunicación del doctor Lavista: " Contribution al étude des localisations cérébrales au point de vue de la Clinique. Juillet 1890 ", que sería más tarde publicada en México. El siguiente caso, nos parece que se trataba del mismo paciente, que se operaba por segunda vez. Tenemos además dos traumatismos craneanos, muy posiblemente con fractura hundida y compresión cerebral localizada la región central. Los cinco casos en el contexto de una epilepsia jacksoniana. Esta tesis se presenta como el estudio más completo publicado en México, para la época, sobre este tipo de epilepsia.

El doctor Mortera realizó un muy correcto análisis para su tiempo de esta patología, estudiando en el primer capítulo la topografía cráneo–cerebral, en el segundo las localizaciones cerebrales, en el tercero la epilepsia jacksoniana, en el cuarto la intervención quirúrgica, en el quinto hace algunas observaciones y en el sexto y último capítulo da sus conclusiones.

Nos ocuparemos en este informe únicamente de los actos quirúrgicos sobre la lesión tumoral y dos sobre una lesión quística, estas últimas al parecer de un solo paciente.

Las cirugías: primer caso en orden de edad, segundo cronológicamente, 1891.

No se informa específicamente sobre estudio histopatológico de la neoplasia operada, pero esto se pasaba en un cuadro de repetidas operaciones por un tumor escapular, al parecer sarcomatoso. El tumor cerebral fue catalogado como gliosarcoma cerebral, lo cual nos hace pensar que sí fue revisado al microscopio.

Es de creerse que se tratara de una metástasis de un tumor maligno de partes blandas escapular derecho.

 

Transcribimos el caso completo del niño operado:

Se trató de un niño de 15 años, natural de Celaya, que ingresó al Hospital el primero de abril de 1891. Los antecedentes fueron un padre epiléptico y un hermano fallecido por meningitis y otro por "congestión cerebral". Dos años antes inició con la presencia de tumor escapular derecho fue intervenido en cuatro ocasiones, siendo la primera una punción, recidivando después de cada exéresis, e ingresando al Hospital para la cicatrización de una gran pérdida de sustancia en la piel escapular derecha, por las repetidas operaciones.

Hacia el 10 de abril, en el transcurso de la cura, y dentro de un contexto caquéctico, presento signos neurológicos de localización con monoparesia inferior izquierda, que avanzó hasta no poder sostenerlo. Posteriormente avanzó hasta la hemiparesia y crisis convulsivas hemicorporales izquierdas, hasta llegar a generalizarse, e instalarse una hemiplejía derecha, con estado de coma profundo y midriasis paralítica derecha. Había también una anemia consignada a 50% de la hemoglobina y una hipertermia que llegó a mas de 400 C.

El diagnóstico presuncional contempló una lesión cerebral que podría ser de varios tipos, desde la infección con absceso, hasta una hemorragia, hematoma y por supuesto una lesión neoplásica, que fue la opción retenida. Se preparó al paciente con el empleo de antiflogísticos: hielo sobre la cabeza, un purgante drástico, evacuación de la vejiga mediante cateterismo.

Se decide realizar una craneotomía parietal derecha el 13 de abril, sospechando la presencia de un tumor cerebral. Se realiza una incisión centrada central, en su parte posterior, de 14 cm de largo, utilizando los métodos de localización de las áreas centrales de Broca, Championniere y Poirier.

Se aplicó sobre el hueso una trefina inglesa, sacando una rondela de hueso de 5 cm de diámetro, a 2 cm de la sutura sagita!. Se presento al retirar el hueso una herniación del cerebro, aún con la dura madre íntegra. Esta última se cortó en cruz, encontrándose las circunvoluciones deformadas, haciendo pensar en la existencia de una masa o una colección por debajo. Se puncionó con una jeringa de Parvas, obteniendo un poco de sangre. Después, se logró hacer salir por el agujero de la punción una cierta cantidad de pus y material caseoso. Se lavó y esterilizó la cavidad con agua a 40°C. Se realizó inspección digital con el dedo índice de la mano izquierda, que se hundió en toda su longitud. Se pudo apreciar por esta palpación una estructura de paredes lisas, pulidas y como sustancia cerebral condensada. La lesión era de forma ovoide, gruesa y voluminosa. Se practicó una exéresis digital, con los dedos índice y medio izquierdos del doctor Rafael Lavista. Las maniobras que se refieren fueron cuidadosas, lo que redundó en una exéresis completa de la lesión, que se refiere sin pérdida de sangre.

Después del lavado de la cavidad y canalización con un tubo de hueso de Newbauer, se cerró por planos.

Los resultados posoperatorios tempranos fueron excepcionalmente buenos, con el despertar tranquilo del enfermo, la regresión de la hemiplejia izquierda y normalización del diámetro pupilar derecho y sus reflejos. La temperatura bajó hasta 37.5° C.

El paciente fallecería el día primero de julio del mismo año, sobreviviendo a la operación poco más de un mes y medio, sin datos de infección quirúrgica pero al parecer por la progresión de su problema neoplásico, que ocasionó hernia cerebral por la región de la craneotomía, que era evidente en el curso de las curaciones.

Segundo caso por orden de edad, primero cronológicamente, 1890.

Para las lesiones quísticas, es un solo caso, que sería sometido a dos intervenciones, siendo la primera por un quiste hidatídico y la segunda al parecer por un hematoma subdural crónico, con membranas. Esta patología no es precisamente tumoral, pero los razonamientos para llegar al díagnóstico topográfico y las técnicas operatorias empleadas por el doctor Lavista, son los de una cirugía tumoral, y es por esto que se incluyen aquí.

Se trata de un hombre de 25 años, ingeniero civil, que inició con cefaleas frontales derechas hacia la raíz del cabello, más intensa en la noche que en el día, durante un mes, al cabo del cual se presentó dificultad para mover y utilizar el dedo anular de la mano derecha, durante tres meses. A esto se aunaron convulsiones en dedos índice y pulgar, el todo acompañado por disestesias que evolucionaron a hipoestesias hemicorporales derechas, así como dificultad para mover las extremidades del mismo lado. La marcha se realizaba con "estepage" y siete meses después de haber iniciado sus déficits presentó una afasia motríz. Se describe enseguida una crisis adversiva, con la cabeza y ojos girados hacia la izquierda y con el brazo derecho levantado con un movimiento hacia atrás, hacia fuera y hacia arriba; pupilas midriáticas y paralíticas, movimientos convulsivos de la musculatura facial, predominando del lado derecho. En este momento se generalizaban las convulsiones y había pérdida del conocimiento. El cuadro clínico se agravó, presentando muy frecuentemente las crisis convulsivas y la hemiparesia derecha avanzó también.

Se decide una cirugía cerebral, diez meses después de haber iniciado su padecimiento, y se proyecta intervenir sobre la zona motríz del lado izquierdo, haciendo el plan de la craneotomía según las reglas de Lucas Championere. La incisión fue de 17 cm perpendicular al surco de Rolando, sobre el cráneo, en el punto de unión de los 2/3 inferiores con el 1/3 superior, se aplicó una trefina de 2.5 cm llegando de manera exacta a una formación quística que se mostró sin problema al terminar de cortar la duramadre, parcialmente cortada por la trefina.

Se vació un líquido claro, cristalino y un cuerpo azulado, blando, como pulposo, que resultó ser "un tumor hidatídico, como se pudo demostrar" más tarde. Se notó desde este momento una mejoría en las características del cerebro. Se cerró por planos, después de haber lavado con agua a 40° C. El paciente presentó mejoría inmediata de su severa hemiparesia derecha.

La recuperación fue casi total, presentándose todavía dos crisis convulsivas generalizadas. La motilidad del hemicuerpo derecho casi se normalizó, lo mismo que la afasia motríz.

La mejoría no continuó y las crisis convulsivas generalizadas eran en número de una cada mes y medio a dos meses y presentándose principalmente el transcurso de excitaciones sexuales o por trabajos intelectuales.

Fue necesaria una segunda intervención, realizando una trefina de 5 cm, situada hacia la parte baja y anterior de la precedente, lo que dio una craneotomía de 7.5 cm. Se encontró "el proceso flegmático" que habíamos sospechado, color rojo vinoso. Se desbridó, con la yema del dedo índice, la aracnoides y la piamadre y se lavó con agua a 40° C, dejando libre la superficie del cerebro de todo tipo de detritus. Se cerró por planos y se pudo constar una completa curación de la epilepsia y de los déficits anteriormente descritos.

Segunda tesis:

Otra tesis sobre la cirugía de tumores cerebrales es la del doctor Manuel Domínguez Galván, fechada de 1894 y que se intitula "Algunas consideraciones de la trepanación oportuna de los tumores del cerebro, México 1894" ².

En esta se informa de un caso de un quiste cerebral operado también por el doctor Lavista. Es este el de un joven de 22 años, sin más antecedentes que un traumatismo craneano leve años antes, y que presentaba como padecimiento crisis convulsivas jacksonianas, inicialmente del brazo izquierdo, que posteriormente se generalizaron al hemicuerpo izquierdo, que se refieren parciales motoras, sin pérdida del conocimiento. El examen clínico era normal, salvo la presencia de una voz de "polichinela". En un principio se trató con la medicación bromo–yodurada en el Hospital de San Andrés, lo que le proporciono una remisión de su padecimiento por el espacio de varios meses, lo que le permitió entrar a trabajar como enfermero en el mismo hospital. Sin embargo, tiempo después presentó una recaída, con exacerbación de los signos, con aumento en la frecuencia de las crisis y en ocasiones con la generalización de éstas. En algún momento presentó una hipertermia, a la cual no se encontró una explicación satisfactoria. Se pudo confirmar que las crisis empezaban con un aura motríz en el miembro superior izquierdo, que se continuaba con francas crisis convulsivas, esto hasta la generalización. Además de una cierta "obnubilación intelectual", en algunos casos.

Se decide en estos momentos la cirugía, que se ve precedida por una asepsia y antisepsia, con lavado y aplicación de solución de ácido fénico al 2½ % y bicloruro de mercurio al milésimo, el día antes de la cirugía y previa rasurada de la cabeza. El día de la cirugía de nuevo lavado y trazado de la línea rolándica, ayudados por la escuadra de Broca y el cartón de Championere. La incisión fue lineal, casi perpendicular a la línea rolándica derecha. El hueso se mostraba hemorrágico y "equimótico"; en este lugar se aplica la trefina inglesa de 5 cm encontrando que el hueso tenía un gran espesor. Al levantar el hueso, la duramadre se presento vascularizada y no se notó pulsación cerebral. Al abrir la dura madre se notó la presencia de una cavidad quística entre los giros ascendentes frontal y parietal, en el surco de Rolando, que se dirigía hacia arriba, saliendo de la zona trefinada. Se aplica de nuevo la trefina y se termina por poner al descubierto la casi totalidad del surco de Rolando, y del quiste que había en él. Se punciona con aguja de Parvaz, obteniendo líquido claro, agua de roca. Se abre la cavidad quística drenando 40 a 50 g de líquido y dejando un gran surco de Rolando, ocasionado por el mencionado quiste. Al final de la cirugía, se lava el foco con solución de ácido bórico caliente y se deja en su seno gasa yodoformada, cerrando después la duramadre.

El posoperatorio temprano fue satisfactorio, con mejoría de las funciones intelectuales y sin nuevas crisis convulsivas. La fiebre se presentó 24 hs después de la cirugía y en este momento fue curado con el método Lister. A las 72 hs de la cirugía, después de una normalización de la temperatura, el paciente muere.

La necropsia mostró una duramadre vascularizada, engrosada y adherida a la corteza, así como la existencia de "lesiones múltiples" en el hemisferio derecho, específicamente en el foco de la cirugía, extendiéndose hasta el lóbulo paracentral. Se encontraron todavía 3 quistes, posteriormente situados al drenado quirúrgicamente, de las mismas características, es decir conteniendo líquido claro y sin presencia de neoplasia o parásito y del tamaño de una almendra.

Suponemos que el fallecimiento se debió a la irritación causada por el ácido bórico y las gasas yodoformadas, sobre un cerebro que aparentemente no tenía un proceso séptico del tipo de un absceso o de una paquimeningitis bacteriana.

 

CONCLUSIONES

Es relevante ver la curiosidad y proyecciones de los cirujanos mexicanos de la época, puesto que se nos confirma que el doctor Lavista asistió al Congreso de Berlín de 1890, en donde ya presentaba algunos de sus casos operados de lesiones cerebrales. Es de hacer notar que en este mismo Congreso expuso ampliamente sus ideas Víctor Horsley ².

Contemporáneos de esta publicación, como se ha señalado antes, son los trabajos de Durante de 1885 y de Bennet y Goodle de 1884, así como el caso de Macewen, de 1879 ^23–25 . El primero operando lo que podría ser un meningioma, que él calificó de sarcoma, los segundos informando de un glioma y Macewen informó de un meningioma extirpado completamente, con la consecuente mejoría del enfermo. El doctor Lavista presentó un caso de quiste hidatídico en el congreso de Berlín de 1890 y lo publicaría dos años después de éste, con la curación del enfermo de sus crisis de epilepsia jacksoniana. Informó también en el mismo trabajo de Mortera, la descripción de la exéresis de un tumor cerebral, operada en 1891, que mejoraría con la cirugía y que fallecería por la evolución de la neoplasia.

Horsley iniciaba la cirugía de la epilepsia hacia 1886. Es de notar la precocidad con la cual el doctor Lavista inicia en México este tipo de cirugía, apenas cuatro años después de las intervenciones primeras de Horsley ²⁸.

Dentro de los aspectos dignos de ser remarcados, está la disección digital del tumor cerebral, en el caso del niño de 15 años, con diagnóstico de gliosarcoma.

Estas se adelantarían 40 años a las técnicas propuestas por Dandy en 1932 ²⁹.

México, entonces, inicia la complicada cirugía sobre y dentro del cerebro, en esta última década del siglo XIX. El doctor Rafael Lavista tiene que ser entonces considerado como pionero de la neurocirugía, tanto en nuestro país como a nivel mundial, bien se sabe, hay pocos países que pueden afirmar, en base a documentos incontrovertibles, que la cirugía de tumores cerebrales se haya iniciado en el siglo XIX, en sus respectivos territorios. La investigación no ha sido terminada, y es posible que se encuentren algunos informes más de este tipo de cirugía dentro del siglo XIX en nuestro país.

Mas tarde encontraremos, ya en la primera mitad del siglo XX, las referencias que hablan de más casos de tumor cerebral operados en nuestro territorio, por los doctores Aureliano Urrutia, Clemente Robles Castillo, Hector Romo Bolan, Pavón Abreu y otros más, las publicaciones de monografías de este tipo de cirugía se multiplican. Tenemos también que la utilización de radiaciones en México para tratar un tumor craneano data de 1911, apenas unos pocos años después de las primeras publicaciones europeas al respecto ^27,30–37.

La comprobación de la buena calidad de la incipiente cirugía cerebral, no hace más que confirmar que la medicina del siglo XIX en México presentó un uniforme buen nivel, tanto desde el punto de vista de la medicina asistencial, como de las publicaciones y asociaciones médicas ^38,39.

Los esfuerzos del doctor Rafael Lavista son poco conocidos. Este escrito trata de recuperar lo que yo creo que es de justicia, que se reconozca al Doctor Lavista como uno de los pioneros de la neurocirugía en México. En los EUA se habla con orgullo de Keen, en Inglaterra de Horsley, en Francia de Chipault, en Italia de Durante, en Alemania de Krause y Oppenheimm ¹³. Todo país que poseyó un cirujano que abordó en el siglo XIX la difícil tarea de operar al cerebro, lo enaltece. No somos nosotros la excepción, creemos que se debe de rendir justo homenaje al cirujano que en México tuvo la valentía de abordar esta difícil cirugía.

 

REFERENCIAS

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