Artículo de revisión

 

Instrumentos de la Guía de Práctica Clínica.
Diagnóstico y Tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo, parto y puerperio

 

Instruments of the Clinical Practice Guide. Diagnosis and treatment of preeclampsia and eclampsia in pregnancy, childbirth and puerperium

 

José A Hernández-Pacheco,* Salvador Espino-y Sosa,^‡ Ariel Estrada-Altamirano,^§ Miguel A Nares-Torices,^II Verónica M de J Ortega Casitillo,^¶ Sergio A Mendoza-Calderón,** Carolina D Ramírez Sánchez^‡‡

 

* Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, INPer.
^‡ Especialista en Gineco-Obstetricia y Medicina Materno-fetal, INPer.
^§ Especialista en Cirugía General y Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, INPer.
^II Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico del Adulto. Curso de Alta Especialidad en Medicina Crítica Obstétrica, INPer. Adscrito a la Unidad de Terapia Intermedia. Hospital General, Centro Médico La Raza, IMSS.
^¶ Especialista en Gineco-Obstetricia, INPer.
** Especialista en Anestesiología. Hospital General Nochixtlán Oaxaca. SSA. Curso de Alta Especialidad en Medicina Crítica Obstétrica, INPer.
^‡‡ Residente de Ginecología y Obstetricia, INPer.

 

Correspondencia:
Dr. José A Hernández-Pacheco
Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto
Instituto Nacional de Perinatología
Montes Urales Núm. 800,
Col. Lomas Virreyes,
Del. Miguel Hidalgo,
11000, México, D.F.
Tel: 5520 9900 ext. 111.

 

Recibido: 17 de septiembre de 2013
Aceptado: 30 de septiembre de 2013

 

RESUMEN

La hipertensión gestacional es un tipo de hipertensión que se presenta por primera vez después de 20 semanas de gestación sin proteinuria significativa demostrada. Existen cuatro categorías de hipertensión arterial en la mujer gestante. La preeclampsia se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa, lo que ocurre después de la semana 20 del embarazo. La preeclampsia asociada a otros estados patológicos no siempre es sinónimo de preeclampsia severa. Se reserva el término de severa cuando se agregan los marcadores clínicos y de laboratorio de severidad en mujeres con preeclampsia agregada o asociada a otros estados patológicos. Proteinuria significativa es una cantidad de proteínas en la orina ≥ 300 mg en una recolección de orina de 24 horas. También se denomina así cuando el cociente de proteínas urinarias sobre creatinina urinaria es ≥ 30 mg/mmol. La eclampsia se caracteriza por la ocurrencia de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas en mujeres con preeclampsia que no son atribuidas a otras causas.

Palabras clave: Preeclampsia, eclampsia, hipertensión gestacional, proteinuria.

 

ABSTRACT

Gestational hypertension is a type of hypertension that occurs for the first time after the 20 weeks of gestation without significant proteinuria. There are four categories of hypertension in pregnant women. Preeclampsia is characterized by the presence of hypertension and significant proteinuria, those occurring after the 20th week of pregnancy. Preeclampsia associated with other diseases is not always synonymous of severe preeclampsia. We reserve the term of sever when adding clinical and laboratory markers of severity. In women with preeclampsia aggregated or associated with other disease states. Significant proteinuria is the amount of protein in urine ≥ 300 mg of protein in a urine collection of 24 hours. Also called significant proteinuria when the ratio of urinary protein creatinine ratio is ≥ 30 mg/mmol. Eclampsia is characterized by the occurrence of generalized tonic and clonic seizures not attributed to other causes in women with preeclampsia.

Key words: Preeclampsia, eclampsia, gestational hypertensión, proteinuria.

 

METODOLOGÍA

La técnica utilizada fue la adopción de guías de práctica clínica existentes en la literatura mundial. Con este fin se realizó una revisión sistemática de la literatura, con la consecuente recuperación de guías internacionales con la temática de hipertensión arterial en el embarazo, así como diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia.

Las guías seleccionadas fueron evaluadas por técnica de consenso utilizando el instrumento AGREE II; de esta manera se seleccionaron las guías de mayor puntaje para su utilización. En caso de que la información necesaria para contestar las preguntas clínicas no fuera encontrada en las guías seleccionadas, los datos se obtuvieron de otras fuentes de información, como revisiones sistemáticas y metaanálisis, las cuales fueron evaluadas por el grupo de autores.

Se seleccionó la evidencia de mayor calidad, de acuerdo a las escalas SIGN, GRADE. Las recomendaciones con el mayor grado de acuerdo fueron sintetizadas en grupo de consenso.

 

Objetivo:

Orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Los instrumentos de Guías de Práctica Clínica ponen a disposición del personal médico las recomendaciones para la atención a los pacientes, basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones acerca de:

• Tamizar a la mujer embarazada por riesgo de preeclampsia y eclampsia.

• Tratamiento de los factores de riesgo modificables.

• Oportuna atención de pacientes con alto riesgo de preeclampsia.

• Resolución segura del embarazo.

• Diagnóstico oportuno de preeclampsia y eclampsia.

• Conformación de un equipo para la atención eficaz de la mujer con preeclampsia y eclampsia.

• Tratamiento de la preeclampsia y eclampsia.

• Vigilancia eficaz y referencia segura a otro servicio.

 

DEFINICIONES

Existen cuatro categorías de hipertensión arterial en la mujer gestante:

1. Preeclampsia-eclampsia.

2. Hipertensión gestacional.

3. Hipertensión arterial crónica.

4. Hipertensión preexistente con preeclampsia.

Preeclampsia: es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa, lo que ocurre por primera vez después de la semana 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio. También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.

Preeclampsia severa o preeclampsia con criterios de severidad: es un tipo de preeclampsia con uno o más de los siguientes criterios:

• Síntomas maternos: cefalea persistente, inusual o de novo, alteraciones visuales, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho severos, edema agudo pulmonar, signos maternos o disfunción orgánica. En caso de hipertensión severa (sistólica > 160 o sistólica > 110 mmHg), edema agudo pulmonar o sospecha de desprendimiento placentario.

• Alteraciones de laboratorio: elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL), incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica; disminución de plaquetas < 100,000/mm³.

Hipertensión gestacional: se caracteriza por una hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 semanas de gestación sin proteinuria significativa demostrada.

El diagnóstico de hipertensión gestacional implica tres posibilidades diagnósticas, las cuales pueden ocurrir durante el embarazo y hasta las 12 semanas del puerperio.

a) Hipertensión arterial transitoria del embarazo: la paciente no desarrolla proteinuria durante el embarazo o hasta 12 semanas posteriores a la resolución del mismo y la hipertensión remite.

b) Hipertensión arterial crónica que inicia posterior a la semana 20 del embarazo; la paciente persiste con hipertensión después de las 12 semanas posteriores a la resolución del embarazo.

c) Preeclampsia: la paciente desarrolla proteinuria significativa en el embarazo o dentro de las 12 semanas posteriores a la resolución del embarazo.

Hipertensión arterial crónica en el embarazo: Es la hipertensión que se presenta antes de las 20 semanas de gestación o antes de la gestación. Según la etiología puede ser primaria o secundaria.

La hipertensión preexistente con preeclampsia y la hipertensión arterial crónica con preeclampsia agregada. Entre las diferentes guías internacionales estos términos son utilizados como sinónimos, y se definen como la hipertensión resistente a tratamiento o la aparición o agravamiento de la proteinuria, o bien la presencia de criterios de severidad en embarazos de más de 20 semanas de gestación.

La condición de preeclampsia asociada a otros estados patológicos que ocasionan hipertensión o proteinuria, como el hipertiroidismo, la enfermedad renal crónica, la nefropatía diabética o el lupus eritematoso generalizado, requiere pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico diferencial.

La preeclampsia, cuando ocurre en estas mujeres, se desarrolla de manera simultánea a la enfermedad de base, por lo que se puede encontrar en diferentes estadios de la enfermedad. Es decir, desde la hipertensión gestacional pasando por preeclampsia de diferentes grados de severidad, hasta los extremos, que es el síndrome de HELLP y eclampsia.

En mujeres con preeclampsia asociada a otros estados patológicos no siempre es sinónimo de preeclampsia severa. Se reserva el término de severa cuando se agregan los marcadores clínicos y de laboratorio de severidad (criterios de preeclampsia severa) en mujeres con preeclampsia agregada o asociada a otros estados patológicos.

Hipertensión arterial en el embarazo: está definida como presión diastólica ≥ 90 mmHg o presión sistólica ≥ 140 mmHg en al menos dos tomas, usando el mismo brazo. El lapso entre las dos mediciones de la tensión arterias debe ser de por lo menos seis horas.

Proteinuria significativa: es una concentración de proteínas en la orina igual o mayor a 300 mg de proteínas en una recolección de orina de 24 horas, o cuando menos una cruz en la tira reactiva (30 mg/mmol o más) en una muestra aleatoria de orina.

También se denomina proteinuria significativa cuando el cociente de proteínas urinarias sobre creatinina urinaria es ≥ 30 mg/mmol.

La eclampsia: se caracteriza por la ocurrencia de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas en mujeres con preeclampsia que no son atribuidas a otras causas.

 

Resumen de recomendaciones (algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia) (Cuadro I).

Algoritmo de hospitalización y tratamiento en preeclampsia severa e integrar equipo de reanimación

 

 

Instrumento 1. Medicamentos antihipertensivos.

Instrumento 2. Medicamentos utilizados en la crisis hipertensiva en la preeclampsia severa.

Instrumento 3. Antihipertensivos empledos en emergencia hipertensiva.

Instrumento 4. Protocolo de infusión de sulfato de magnesio.

Instrumento 5. Protocolo de administración de hidralazina intravenosa.

Instrumento 6. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento preeclampsia/eclampsia.

 

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Nota

Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/inper