Introducción

La ventilación mecánica continúa siendo una herramienta esencial en el cuidado del recién nacido pretérmino (RNPT) críticamente enfermo, a pesar de las mejoras en el cuidado perinatal que incluye el mayor uso de esteroides prenatales y soporte respiratorio no invasivo. En EE.UU. en el año 2012 se reportó que el 82% de los RNPT menores de 29 semanas de gestación (SDG) reciben ventilación mecánica convencional durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)¹.

Las principales indicaciones para ventilación mecánica en los RNPT son síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y datos de dificultad respiratoria. Los estudios han mostrado que alrededor del 40% de los sobrevivientes de 28 SDG o menos desarrollan displasia broncopulmonar (DBP) con dependencia de oxígeno a las 36 SDG corregidas¹,². La DBP resulta en incremento en la duración del soporte respiratorio, estancia hospitalaria, necesidad de oxígeno domiciliario, alteración en el neurodesarrollo, incremento en readmisiones hospitalarias y mortalidad³-⁸.

La ventilación mecánica se utiliza debido a una falla en la respiración adecuada llevando a retención de dióxido de carbono (CO₂). La eliminación de CO₂ está determinada por el volumen tidal (VT) y la frecuencia respiratoria o la del ventilador. La ventilación limitada por volumen (VLV) permite aportar un VT constante. Tradicionalmente en neonatología se han tratado recién nacidos con condiciones respiratorias severas empleando ventilación limitada por presión (VLP) ciclada por tiempo y de flujo continuo, donde el volumen no es constante y varía cuando el paciente respira, llora, tiene apnea o cuando cambia la distensibilidad o resistencia pulmonar. La mayor desventaja de la VLP es que una vez que hay mejora en la distensibilidad pulmonar del paciente hay una hiperventilación inadvertida y daño pulmonar secundario al excesivo volumen pulmonar administrado⁹.

En el pasado se creía que el principal daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica era por altas presiones (barotrauma); sin embargo, varios estudios han indicado que el colapso (atelectotrauma) y sobredistensión pulmonar (volutrauma) son las mayores causas de daño pulmonar en los RNPT¹⁰,¹¹, los cuales son disminuidos con la VLV. La ventilación por volumen, al mantener estable el volumen minuto evita los cambios rápidos en la presión parcial de CO₂ en la sangre arterial (PaCO2) y esto a su vez estabiliza la perfusión sanguínea cerebral reduciendo el daño cerebral¹²-¹⁴.

Una revisión reciente de Cochrane comparo VLV contra VLP en RNPT, reportando beneficios en el grupo de VLV con una disminución en la presentación de DBP, neumotórax, días de ventilación mecánica, hipocarbia, hemorragia intraventricular grado 3 o 4, y leucomalacia periventricular con o sin hemorragia intraventricular asociada. Al momento no hay diferencia reportada con alguna de ambas estrategias ventilatorias en la presentación de: conducto arterioso permeable, retinopatía del prematuro, enterocolitis, sepsis neonatal, acidosis respiratoria, hemorragia pulmonar, días de estancia hospitalaria, concentración de fracción inspirada de oxígeno (FIO₂) y muerte¹⁵-²².

La frecuencia de uso de ventilación por volumen en las unidades neonatales varía entre los países, desde un 5 hasta un 63% en unidades de Europa, Australia y Nueva Zelanda²³-²⁵. El objetivo del presente trabajo fue determinar el comportamiento clínico y gasométrico en los RNPT de ≤ 1,000 g al nacimiento con la estrategia de ventilación por volumen vs. ventilación por presión.

Material y métodos

Se trata de una investigación observacional y analítica realizada en una UCIN donde se incluyeron recién nacidos ≤ 32 SDG con un peso ≤ 1,000 g al nacimiento que se encontraron en VLV y VLP y por lo menos en el 80% de su ventilación mecánica desde enero de 2017 a diciembre de 2018. Se incluyeron 80 pacientes y se dividieron en dos grupos: 40 con VLV y 40 con VLP. Se excluyeron los recién nacidos en ventilación no invasiva, sin apoyo ventilatorio y en ventilación de alta frecuencia. Se eliminaron todos los que fueron trasladados a otra institución.

Para la comparación de las variables se utilizó χ² para las cualitativas dicotómicas y t de Student para las cuantitativas, además de medidas de tendencia central, utilizando el programa SPSS versión 25.

Resultados

En la tabla 1 se puede observar que no existieron diferencias en edad gestacional, peso y sexo, por lo que ambos grupos son demográficamente comparables.

En cuanto a las variables de desenlace, se observó diferencia estadísticamente significativa en días de ventilación, favoreciendo a la ventilación por volumen (p = 0.002), ya que requirieron menor número de días de ventilación, 24.9 ±19.2 días; en comparación con los pacientes en ventilación por presión, que requirieron 40.5 (± 23.5) días. En cuanto a las variables hipoxemia e hipocarbia, que son directamente afectadas por el modo ventilatorio, se muestra menor grado de afectación de ambas en los pacientes de ventilación por volumen, sin embargo sin diferencia estadística. Se encontró en el grupo de pacientes con ventilación por volumen menor acidosis respiratoria (p = 0.05), y menores requerimientos de FIO₂ (p = 0.04) (Tabla 2).

En relación con las patologías pulmonares, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, aunque se observó ligera diferencia en la necesidad de requerimiento de oxígeno para los pacientes en ventilación por presión. En relación con la displasia broncopulmonar, llama la atención una mayor frecuencia de displasia severa para los ventilados por presión (Tabla 3).

De las patologías no relacionadas directamente con la función pulmonar, al comparar los dos grupos de estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, aunque destacan algunas patologías como la retinopatía del prematuro, siendo el porcentaje elevado para los dos grupos, con el 70%, así mismo la enterocolitis se presentó en el 35% y el conducto arterioso permeable en el 82%; en el 95% de los pacientes se diagnosticó sepsis, para ambos grupos fue del 48%. La mortalidad fue del 12.5%, pero al comparar los grupos no se observó diferencia significativa, tres fallecieron en el grupo de ventilación por volumen por choque séptico y siete en el grupo de ventilación por presión, de los cuales tres por hemorragia pulmonar, tres por enterocolitis y uno por choque séptico. Los días de estancia hospitalaria no mostraron diferencias (Tabla 4).

Discusión

Ajustes en la ventilación controlada por volumen han hecho posible su uso en prematuros muy pequeños, que hasta entonces no podían ventilarse efectivamente de esta manera. En los últimos años se han desarrollado una serie de modificaciones en la ventilación limitada por presión, para combinar las ventajas de este modo ventilatorio con los beneficios de controlar el volumen corriente entregado. Cada una de estas modalidades disponibles tienen ventajas y desventajas. En cuanto a las variables de desenlace, evidenciamos diferencia estadísticamente significativa en días de ventilación, favoreciendo a la ventilación por volumen (p = 0.002), ya que requirieron menor número de días de ventilación, lo que ha sido referido ampliamente en otras publicaciones¹⁵-²⁴; sin embargo, a diferencia de lo reportado en la literatura, no encontramos diferencias estadísticas en las variables de: incidencia de displasia broncopulmonar, hipocarbia, hipoxemia, neumotórax, hemorragia intraventricular grado 3 o 4, leucomalacia periventricular y retinopatía del prematuro²²; una posible explicación en relación con la displasia puede deberse a que existen más factores involucrados, como que el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica en el niño extremadamente prematuro es multifactorial. El grado de prematuridad y las consecuencias de la inflamación intrauterina tienen efectos muy importantes, minimizando potencialmente el impacto de la estrategia ventilatoria¹⁵. Así mismo, la hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular y la retinopatía del prematuro son patologías de etiología multifactorial propias de los RNPT; y el modo ventilatorio no influye como factor único en la presentación de estas. En cuanto a las variables hipoxemia e hipocarbia, que son directamente afectadas por el modo ventilatorio, se muestra discreto menor grado de ambas en los pacientes de ventilación por volumen, lo cual parece tener una mejor estabilización inicial de los prematuros, aunque en nuestro estudio no encontramos significancia¹⁸,²². A diferencia de lo reportado en la literatura, en un metaanálisis de Klingerber²² donde no se reporta diferencia estadística en presencia de acidosis respiratoria y requerimientos de FIO₂, nosotros encontramos en el grupo de pacientes con ventilación por volumen menor acidosis respiratoria en el límite de la significancia (p = 0.05), y menores requerimientos de FIO₂ (p = 0.04). Dichas variables son directamente afectadas por el modo ventilatorio y patología respiratoria del paciente, sin embargo la severidad del síndrome de dificultad respiratoria en ambos grupos fue similar sin diferencia estadística²⁶.

Aunque la mortalidad en este estudio no resultó con diferencias significativas entre los grupos, sí existió una tendencia menor para los pacientes tratados con volumen, como demostraron Chen y Peng²⁶,²⁷.

Conclusión

Al igual que la literatura, nuestros resultados comprueban beneficios como disminución de días de ventilación, disminución de acidosis y necesidades mayores de FIO₂ con el uso de ventilación limitada por volumen; sin embargo, debido a la diversidad de factores involucrados en muchas patologías propias del recién nacido no encontramos diferencias en la incidencia de displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y retinopatía del prematuro.