INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas (EC) es causada por el parásito Trypanosoma cruzi. Inicia como una infección y, sin diagnóstico oportuno, tratamiento antiparasitario y atención médica adecuada, puede evolucionar a cardiomiopatías, mega vísceras o afectaciones en el sistema nervioso (^{Rassi y Rassi, 2010}). Más del 90% de la infección humana ocurre a través de las heces de insectos triatominos, también conocidos como chinches (^{Ramsey et al., 2022}), por lo que, junto con el comportamiento del padecimiento, los indicadores entomológicos son claves en el monitoreo (SS, 2019).

En el diagnóstico es necesario la detección del parásito. Cuando ocurre dentro de los primeros seis meses se le denomina fase aguda; posterior a ese tiempo, con o sin la presencia de daño orgánico, se le conoce como fase crónica. El tratamiento antiparasitario ofrece una mayor eficacia mientras más temprano sea el diagnóstico, además de que síntomas secundarios son inexistentes o leves (especialmente entre infantes y jóvenes) y en la etapa crónica ayuda a detener o retrasar significativamente potenciales complicaciones (^{Viotti, 2006}). En el caso de mujeres en edad fértil, el antiparasitario elimina la posibilidad de transmisión vertical durante el embarazo y parto. Sin diagnóstico y tratamiento, del 30 al 40% de las personas infectadas desarrollarán síntomas crónicos, y, de estos, más del 90% serán cardiacos y el resto gastrointestinales (^{Viotti, 2006}).

La EC pertenece al grupo de enfermedades tropicales desatendidas (ETD) que son de preocupación en la salud pública (^{Houweling et al., 2016}). Su mayor prevalencia entre la población está asociada a la limitada disponibilidad de recursos socioeconómicos y a la escasa voluntad política para su adecuada atención en los sistemas de salud (^{Houweling et al., 2016}). También se caracterizan por el estigma y porque los tratamientos no son de interés para su innovación farmacológica, entre otros.

Los determinantes sociales de la salud determinan la distribución de las enfermedades y la forma en que se manejan (^{Solar e Irwing, 2010}), por lo cual están estrechamente relacionadas con la aparición de ETD (^{Manderson et al., 2009}).

La evidencia de la relación entre la pobreza y la EC es dispersa y es menor en comparación con otras ETD (^{Manderson et al., 2009}; ^{Houweling et al., 2016}). En su revisión sistemática, Houweling y colaboradores encontraron que las probabilidades de la EC son mucho mayores entre los grupos socioeconómicos más bajos, tanto en la población general, como en las mujeres embarazadas (2016, p. 15). Considerada la principal determinante estructural de la EC, la pobreza se asocia a las condiciones materiales de vida ya que afectan a factores más directamente asociados con la transmisión vectorial de T. cruzi (como son las características físicas de la vivienda), el acceso a salud y a los activos para hacer frente a los riesgos en salud (^{Fernández et al., 2019}; Gaspe et al., 2020).

En el caso de México, un bajo estatus socioeconómico se correlacionó con la presencia doméstica de triatominos (^{Ramsey et al., 2005}) y con la seroprevalencia de anticuerpos contra T. cruzi (^{Sosa et al., 2004}). Además de influir en la vivienda, los estudios de factores de riesgo evidencian que el estatus socioeconómico determina las condiciones de sus espacios circundantes que pueden favorecer a triatominos (^{Grupo Chagas et al., 2005}; ^{Hernández et al., 2015}; ^{Medina et al., 2010}; ^{Ramsey et al., 2005}; ^{Sierra et al., 2005}).

Al evaluar los determinantes sociales de la salud en la EC en Argentina, ^{Fernández y colaboradores (2019)} encontraron que los hogares indígenas tenían una mayor vulnerabilidad social y su mayor positividad y disponibilidad de hospederos domésticos que tuvo efectos positivos adicionales en el riesgo para la abundancia de triatominos infectados. Así, el estatus socioeconómico incide en las condiciones de vulnerabilidad con la cual las poblaciones enfrentan el riesgo, principalmente en el ámbito rural, urbano marginal y en regiones indígenas (^{Forsyth, 2015}; ^{Llovet et al., 2016}; ^{Martínez et al., 2018}).

Este artículo analiza el comportamiento epidemiológico y entomológico de la EC a nivel municipal en Yucatán, a partir de la estadística oficial disponible, y que asociamos a variables demográficas y socioeconómicas. El propósito es aproximarnos a contestar preguntas primarias de su situación como problema de salud pública y acercarnos a conocer si existe relación entre las variables que pueden condicionar la presencia y el desarrollo de dicha parasitosis. Atendiendo la desatención política e institucional de la EC, como ETD, iniciamos con las limitaciones en su búsqueda, diagnóstico y registro en México, eje posterior en la discusión.

MÉTODOS

Un enfoque geográfico es fundamental en la epidemiología de la EC, ya que permite analizar la distribución espacial de enfermedades, identificar las áreas donde es más común y entender cómo los factores sociodemográficos, ambientales, y económicos, entre otros, pueden afectar su propagación (Kirby et al., 2017). La identificación de patrones espaciales, de factores de riesgo y la comprensión de su asociación con los aspectos geográficos, demográficos y socioeconómicos son cruciales para desarrollar y enfocar estrategias de prevención y control más efectivas para proteger la salud pública.

Dado la importancia de la transmisión a través de insectos triatominos, la propuesta de este estudio abarcó componentes entomológicos. El enfoque geográfico puede ayudar a comprender cómo las diferencias en la distribución geográfica de los insectos (^{Ramsey, 2007}; ^{Chippaux et al., 2008}), así como la relación de estos con la enfermedad y el medio ambiente, pueden afectar la incidencia, lo cual puede ser igualmente útil para diseñar estrategias de prevención y control de la transmisión vectorial de T. cruzi. Se partió de la hipótesis que, a nivel municipal, el estado de Yucatán presenta diferencias en la distribución de su población y en su territorio, en la marginación socioeconómica, en las características de las viviendas y en las condiciones de vida de los habitantes que las ocupan que pueden condicionar nuevas infecciones con T. cruzi. Para delimitar los espacios geográficos con mayor morbilidad y la distribución del riesgo de transmisión vectorial, así como analizar el comportamiento de variables asociadas se procedió como se describe.

En un primer paso, se revisó la información aportada por las dependencias oficiales de salud, a nivel federal y estatal, la misma que delimitó la temporalidad del estudio: casos humanos de infección con T. cruzi a partir del año 2003 al 2022 y de indicadores entomológicos del 2015 al 2022. Las variables consideradas fueron los casos nuevos de infección (sin clasificación clínica), los triatominos colectados y, de estos últimos, resultados de las pruebas de detección a T. cruzi: negativos, positivos y sin información. Por el escaso número de registros de mortalidad, no fue considerado en el análisis.

En un segundo paso, procedimos a la agregación de datos por municipio y, por separado, por unidad de tiempo, utilizando el día como unidad de medida para la recolección de triatominos y la semana epidemiológica para los datos relacionados con EC.

En un tercer paso, realizamos el cálculo de datos estadísticos, incluyendo la tasa de incidencia acumulada de EC (TIA) por municipio por 100 000 habitantes y la tasa de prevalencia de la infección por T. cruzi en triatominos. Para la TIA estimamos la población anual de cada municipio para el periodo 2015-2022. Calculamos la tasa de crecimiento anual de la población entre 2010 y 2020 utilizando datos de censos (^{INEGI, 2011}, ²⁰²¹). Posteriormente, interpolamos los valores de población de 2015 a 2019 y extrapolamos para 2021 y 2022.

Después de integrar la información tabular con una capa geoespacial de los municipios en sistemas de información geográfica (Figura 1), procedimos a la representación cartográfica de los datos y al cálculo de las densidades espaciales de T. cruzi y de los casos registrados durante el periodo de EC. Las superficies fueron calculadas usando el sistema de proyección universal transversal de Mercator zona 16 Norte, el cual es la más comúnmente utilizado para el Estado de Yucatán.

Fuente: Marco Geoestadístico Nacional (INEGI 2020).

Figura 1 Municipios de Yucatán. 

Como medida resumen que sintetiza múltiples dimensiones de la pobreza, empleamos el índice de marginación nominal (IMN), el cual permite diferenciar, y comparar, el impacto de las carencias estructurales que padece la población a nivel municipal (CONAPO). Fusionamos entonces la información previamente obtenida con la base de datos del IMN y de indicadores sociodemográficos (^{Cortés y Vargas, 2011}) pero este trabajo se concentra en las mediciones municipales elaborados por la CONAPO a partir de los datos obtenidos del censo del INEGI en 2020. Esta base proporciona información de población total, porcentaje de población analfabeta de 15 años o más, porcentaje de población de 15 años o más sin educación básica, porcentaje de ocupantes en viviendas particulares habitadas sin drenaje ni excusado, porcentaje de ocupantes en viviendas particulares habitadas sin energía eléctrica, porcentaje de ocupantes en viviendas particulares habitadas sin agua entubada, porcentaje de ocupantes en viviendas particulares habitadas con piso de tierra, porcentaje de viviendas particulares con hacinamiento, porcentaje de población que vive en localidades menores a 5000 habitantes, porcentaje de población ocupada con ingresos de hasta 2 salarios mínimos, índice de marginación en 2020, grado de marginación en 2020 (información no numérica) e índice de marginación normalizado en 2020.

Finalmente, se examinaron las relaciones entre las diferentes variables epidemiológicas, entomológicas y sociodemográficas mediante correlaciones de Spearman (^{Choi et al., 2019}). No se presentan las correlaciones de todas las variables en resultados ya que algunas no guardan relación con la EC o están altamente correlacionadas con otras variables incluidas. Prestamos espacial atención a variables que han sido reportadas en la literatura como factores de riesgo para transmisión vectorial y a la prevalencia de T. cruzi entre distintos grupos de población. Para evaluar la significancia de las correlaciones, calculamos los valores de p relativos a la hipótesis nula (^{Murtaugh, 2014}), considerando un límite a 0.1, es decir, 90% de significancia.

RESULTADOS

De los 106 municipios de Yucatán, en nueve no se contó con ningún reporte ni epidemiológico ni entomológico: Celestún, Dzemul, Dzidzantún, Ixil, Kopomá, Río Lagartos, Samahil, San Felipe, y Suma (Figura 1). En tres no se reportó presencia de triatominos, pero sí de casos humanos: Chocholá, Mama, y Tekal de Venegas. La ausencia de casos humanos, sin el reporte de triatominos, fue el caso de trece municipalidades: Baca, Cacalchén, Cansahcab, Cenotillo, Cuncunul, Chicxulub Pueblo, Mocochá, Opichén, Sinanché, Telchac Puerto, Tepakán, Xocchel y Yaxkukul. En 22 municipios, la mayoría costeros, no se reportó ningún caso de infección humana.

Indicadores epidemiológicos

El total acumulado de nuevos casos de EC en el periodo fue de 1230, lo que correspondió al 10% de lo reportado a nivel nacional.⁴ Esta variable fue mayor en Mérida, Valladolid, Ticul y Tizimín (Figura 2), donde se ubican los principales centros urbanos de la entidad.

Fuente: Marco Geoestadístico Nacional (INEGI 2020), Servicios Estatales de Salud de Yucatán y Secretaría de Salud.

Figura 2 Distribución del acumulado de casos nuevos de EC a nivel municipal en Yucatán.  

Valores heterogéneos de TIA se distribuyen en el territorio yucateco, con cierta concentración hacia el sur y sureste; los valores más altos fueron para los municipios de Mamá, Maní y Tekom (Figura 3). El municipio de Ticul registró tanto un alto acumulado de casos, como una tasa alta de morbilidad (Figura 3).

Fuente: Marco Geoestadístico Nacional (INEGI 2020), Servicios Estatales de Salud de Yucatán y Secretaría de Salud.

Figura 3 Distribución de la tasa de incidencia acumulada de EC entre la población a nivel municipal en Yucatán.  

Indicadores entomológicos del riesgo

La información entomológica derivó de 2518 colectas que abarcaron desde un espécimen hasta 48: machos, hembras y en las distintas fases de crecimiento. Del total de colectas, el 29% se realizaron al interior de las viviendas y 69% a su alrededor: corrales, gallineros, montículos de piedra, leña, etc.⁵

En 94 municipios se reportó la especie Triatoma dimidiata (Figura 4), principal vector en la región (^{Gamboa-León et al., 2014}). Similar a los casos humanos, se observa una menor presencia de triatominos hacia la costa.

Fuente: Marco Geoestadístico Nacional (INEGI 2020), Servicios Estatales de Salud de Yucatán y Secretaría de Salud.

Figura 4 Distribución municipal del total acumulado de especies de triatominos colectados en Yucatán.  

El número de triatominos colectados fue mayor en los municipios de Mérida, Valladolid y Ticul (Figura 5). Con un total de 7255 especímenes registrados, los resultados coproparasitológicos fueron.⁶

Fuente: Servicios Estatales de Salud de Yucatán.

Figura 5 Distribución espacial del acumulado de triatominos colectados encontrados positivos a T. cruzi.  

La tasa de prevalencia de T. cruzi en triatominos es variable (Figura 5). Se observa menor hacia el cono sur con respecto al noroeste del estado. Altas tasas se observan para Mérida, su zona metropolitana y municipios circunvecinos. Hacia el sur y este de la entidad se observan dos agrupaciones de municipios con valores de prevalencia medios que son similares y que coinciden con los centros urbanos de Ticul y Valladolid, y los municipios circunvecinos de cada uno. Valores extremadamente altos, como el caso de Telchac Puerto, no fueron significativos por tratarse de un solo caso encontrado positivo.

Análisis de series de tiempo

La variable de casos de la EC mostró una distribución errática: en 2011 se reporta el mayor número de casos y en 2019 el menor (Figura 6). La distribución de los triatominos colectados a lo largo del periodo fue mayor durante los años 2016 y 2017, que concentran el 56.8% del total, disminuyendo en los años posteriores hasta su mínimo en 2021 y 2022, coincidentes con la pandemia de Covid-19 y el submuestreo que puede estar relacionado con ella. La colecta de triatominos es generalmente mayor en primavera y principios del verano: la detección y colecta fue mayor en los meses de mayo de 2016 y 2017. En estos mismos dos años existe cierta coincidencia entre variables epidemiológicas y entomológicas. Hacia el año 2021 ocurre un repunte de casos humanos, pero no así con los triatominos.

Fuente: Servicios Estatales de Salud de Yucatán y Secretaría de Salud.

Figura 6 Distribución temporal de los triatominos colectados y de casos nuevos en humanos durante el periodo de 2015-2022.  

DISCUSIÓN

Esta investigación localizó y cartografió los municipios del estado de Yucatán donde más se han presentado casos de EC entre la población, las mayores TIA y un mayor riesgo a la trasmisión vectorial. Se halló evidencia que correlaciona los valores epidemiológicos y entomológicos con índices e indicadores socioeconómicos y demográficos que permite acercarnos a proporcionar información clave que guie las acciones específicas en el control de triatominos, en la detección de casos y en la atención integral de las personas con la EC. Hasta donde sabemos, este enfoque geográfico en salud a nivel municipal con estadística histórica oficial no se ha realizado respecto a la EC en México.

Las correlaciones encontradas significativas son consistentes con lo reportado por estudios de factores de riesgo asociados a la transmisión vectorial y a la infección humana con T. cruzi. El piso de tierra de vivienda se asoció a la infección entre población rural en Veracruz (^{Grupo de Estudio sobre la EC et al., 2005}) y entre niños menores de 15 años en Venezuela (^{Feliciangeli et al., 2007}). También, aumentó probabilidad doméstica de triatominos en el Estado de México (^{Medina et al., 2010}) y en Guatemala (^{Bustamante et al. 2014}). Los materiales rústicos, naturales o precarios de las paredes y techo como favorables al vector por la cantidad y variabilidad de sitios de refugio que les ofrece; esta arquitectura suele acompañarse de pisos de tierra. Por otro lado, la correlación entre el piso de tierra con la TIA, con los casos humanos y con triatominos totales en el caso de Yucatán nos indica que, aunque el porcentaje de pisos de tierra puede ser de menor en comparación con otros materiales de construcción, cuando existe se debe sospechar de la presencia de triatominos.

A diferencia de considerar el número de años escolarizados como variable educativa, en nuestro estudio fue el porcentaje de población analfabeta de 15 años o más la de mayor correlación significativa (a diferencia de los años escolarizados en población de 15 años o más, dato que no se muestra). Menos de cinco años escolarizados o la escuela primaria incompleta se encontró asociado a la presencia de T. cruzi en donadores de sangre en Veracruz (^{Hernández et al., 2015}), entre madres infectadas en Yucatán y en El Salvador (^{Gamboa et al., 2014}; ^{Sasagawa et al., 2015}).

Respecto al hacinamiento, a mayor número de personas en la vivienda resulta en una mayor atracción de los triatominos ya que pueden encontrar un mayor número de fuentes de alimentación. La concurrencia de infección con T. cruzi en algún miembro del núcleo familiar y la presencia de triatominos puede aumentar el riesgo vectorial hacia el resto de la familia con quien se convive en cercanía. Como parte integral en la elaboración de un índice de vulnerabilidad social, el hacinamiento fue relevante para la presencia de triatominos en Argentina (^{Gaspe et al., 2015}; ^{Fernández et al., 2019}) y como factor de riesgo entre pacientes con cardiomiopatía chagásica (^{Sierra-Johnson et al., 2005}).

En México, dos estudios exploraron el efecto de la desigualdad social en la epidemiología de la EC. En Cuernavaca, la población que reside en áreas geográficas de estratos socioeconómicos bajos tuvo una probabilidad de infección con T. cruzi de dos a tres veces mayor en comparación con los más altos (^{Ramsey, et al 2005}). También, la prevalencia del parásito fue mayor entre los integrantes de hogares en pobreza extrema beneficiados con programas de ayuda social en un municipio de Puebla (^{Sosa-Jurado et al., 2004}).

La concurrencia entre valores altos epidemiológicos y el riesgo entomológico en Mérida, Valladolid y Ticul, sus áreas metropolitanas y municipios circunvecinos, con la densidad de población (año 2020), la tasa de crecimiento de población y con los triatominos totales (Cuadro 3) sugiere el efecto de la interacción de procesos de urbanización, como la modificación ambiental y el aumento de la densificación demográfica de la población. La urbanización podría modificar las condiciones de exposición de las personas a los triatominos, así como incidir en la vulnerabilidad social para hacer frente a la amenaza de T. cruzi.

El crecimiento de los centros de población humana requiere de mayores y más densos espacios residenciales, de actividades económicas que sustenten a la población y que les brinden empleo, así como la dotación de servicios (caminos, infraestructura en salud y educación, etc.). Dada la deforestación, la fragmentación, la modificación y la diversificación del paisaje las interacciones ecológicas entre los triatominos, el parásito que transmiten y los animales, que son sus fuentes de alimento de los primeros, se modifica (^{Briceño, 2009}). Ante estos cambios, los triatominos tienen una alta capacidad de adaptación y de dispersión pudiendo aumentar sus poblaciones, incrementar su movilidad hacia áreas residenciales y extender su búsqueda de alimento entre una población humana asentada y demográficamente densa (^{Rebollar et al., 2009}; ^{Texeira et al., 2009}).

Los centros de población urbana y periurbana se asientan y continúan expandiéndose sobre los hábitats del vector, el parásito y los animales, fenómeno que ha complejizado la epidemiología de la EC. De considerarse una parasitosis exclusivamente rural, asociada a la pobreza y marginación de la población con precarias condiciones materiales de vida, a partir de mediados del siglo XX se ha transformado en un fenómeno urbano y global por la migración humana (^{Briceño, 2009}). La transmisión vectorial de T. cruzi se ha reportado en varias ciudades de nuestro país (^{Ramsey et al., 2005}; ^{Ochoa et al., 2023}) y en la ciudad de Mérida, donde se evidenció la trasmisión local del parásito (^{Guzmán et al., 2007}).

Al aumento de la densificación poblacional en las ciudades de Yucatán y sus áreas metropolitanas debe considerarse la migración del interior del estado, nacional e internacional. Los movimientos poblacionales rural-urbano, a partir de la pauperización del campo en el siglo XX, reconfiguró las características sociodemográficas en nuestro país y de Yucatán al aumentar la población urbana. En las últimas décadas la entidad ha emergido como polo de atracción y de destino para migrantes que provienen de zonas endémicas de T. cruzi del interior del país y otros países latinoamericanos, que migran hacia el norte, potencialmente portadores de la infección y que encuentran asiento en Yucatán (^{Gobierno de México, 2022}; ^{Conners et al., 2017}). En estos nuevos escenarios de transmisión congénita y transfusional toman mayor relevancia, como ocurre en contextos migratorios de Estados Unidos y Europa.

A partir del análisis geográfico observamos que la distribución de las variables entomológicas y epidemiológicas en Yucatán es ubicua y heterogénea, acentuada hacia el sur-sureste del estado. Las marcadas diferencias intermunicipales en la distribución de triatominos, de los casos humanos e infección por T. cruz sugirieron nuevas interrogantes y la búsqueda de sus posibles explicaciones. En parte, puede relacionarse con las características ecológicas, como se observa en las áreas costeras, no favorables para los triatominos y en las cuales hay escasos reportes.

Sin embargo, encontramos municipios que son continuos, similares o comparten características socioambientales y demográficas, pero con marcadas diferencias en los valores epidemiológicos y entomológicos. El caso de Mamá (Figura 1) ilustra esta observación: sin registro de triatominos, pero con 10 casos humanos de la EC. Rodeado por municipios de Tecoh (186 triatominos, 4 casos), Chumayel (106 triatominos, 3 casos) y Maní (166 triatominos y 20 casos).

Al respecto argumentamos las limitaciones en la búsqueda, diagnóstico y registro de los casos de la EC, comentados en la introducción, que puede ser mayor en ciertos lugares y que daría cuenta de las diferencias intermunicipales, incluso entre municipios continuos que guardan similitudes. Esto abarcaría la operatividad de los programas, es decir, de las diferencias, entre municipios, en el muestro y el esfuerzo de trabajo por parte del personal de salud en la vigilancia entomológica, así como en la búsqueda, diagnóstico y registro de casos humanos de la EC. Los mapas de la distribución del número de triatominos y de los casos acumulados humanos muestran una mayor concentración de estos valores en los centros urbanos principales del estado (Mérida, Ticul y Valladolid), donde se ubican las jurisdicciones sanitarias de la Secretaría de Salud. Además de la mayor visibilidad social de los esfuerzos operativos de las respectivas jurisdicciones en torno a la EC, estos municipios concentran una población urbana importante de mayor nivel educativo, con acceso a medio digitales, capital social y político -en comparación con áreas rurales, apartadas y menos conectadas- que podría incidir tanto en un mayor conocimiento social del padecimiento, en un mayor reporte de triatominos y en una mayor demanda de intervenciones del programa de vectores de la EC (búsqueda intencionada y control químico). En Yucatán, este personal atiende los incidentes de exposición/picadura del vector entre la población que así lo reporta, así como la búsqueda y canalización al interior del sistema de salud de donadores de sangre con pruebas rápidas positivas a T. cruzi, informados por parte del banco de sangre.

También, los centros urbanos concentran infraestructura hospitalaria, como laboratorios para toma de muestra y unidades médicas del primer al tercer nivel de atención que facilita a las personas que viven en o cerca a seguir el proceso de diagnóstico. La residencia rural de las personas con la EC, concomitante a la concentración urbana de la infraestructura en salud en países como Bolivia, Colombia y Argentina, es una de las principales barreras en el diagnóstico y acceso al tratamiento entre los pacientes (^{Forsyth, 2015}; ^{Martínez, et al., 2018}; ^{Llovet, et al., 2016}).

Una de las principales limitaciones del estudio fue la dificultad de considerar la pobreza, principal determinante estructural de la EC, como un proceso dinámico y multidimensional en contraposición a la mera falta de recursos y en concomitancia con la vulnerabilidad social (^{Fernández et al., 2019}; Gaspe et al., 2020). En estos trabajos se elaboró un índice de vulnerabilidad social a partir de las múltiples estructuras interrelacionadas y determinantes intermedios asociados con la posición socioeconómica de los individuos y grupos. Lo que evalúa de manera integrada, y a través de variables más directamente cercanas, las múltiples dimensiones de la relación de la transmisión vectorial del parásito T. cruzi con la pobreza (^{Fernández et al., 2019}; Gaspe et al., 2020). En nuestro trabajo, las desigualdades socioeconómicas las consideramos utilizando medidas resumen a nivel municipal, como el IMN, y de indicadores sustitutos como el nivel educativo y la propiedad de bienes por parte de los hogares, que capturan parcialmente la complejidad total de la pobreza y de la dinámica con los fenómenos a nivel municipal.

Otra limitación fue el subregistro de casos de la EC dada las limitaciones en la búsqueda, diagnóstico y registro que derivan de su desatención política, social y gubernamental en nuestro país, y sugiere que su prevalencia entre la población debería ser mayor. Aunado al curso silencioso de la enfermedad, por las omisiones, ineficiencias y fallas en el diagnóstico es muy probable que la fracción de casos detectados se haga cuando han pasado varios años, incluso décadas, del momento de la infección. Esto es relevante en nuestro modelaje de series de tiempo en tanto la temporalidad del caso es la de su reporte y notificación al interior del sistema de vigilancia, con probables implicaciones en el cálculo de la tasa de infección acumulada o prevalencias. Similar ocurre con la clasificación etiológica de la EC en la estadística de morbilidad y de mortalidad asociada.

CONCLUSIONES

A partir del enfoque geográfico en salud, este trabajo se aproximó a contestar preguntas primarias de la situación epidemiológica de la EC como problema de salud pública en el estado de Yucatán y permitió conocer su distribución espacial en el área de estudio. La alta correlación del número de triatominos con las variables epidemiológicas señala la persistencia e importancia médica de la transmisión vectorial.

La incidencia de la EC fue encontrada mayor particularmente en el sur y sur-este del estado, los valores más altos fueron para los municipios de Mamá, Maní y Tekom. El municipio de Ticul registró tanto un alto acumulado de casos, como una tasa alta de morbilidad. De hecho, las zonas urbanas más grandes que registran un mayor número de casos de EC tienden a tener una TIA menor a los otros municipios de su región. La excepción es Mérida por la fuerte migración que recibe de otras zonas con transmisión de T. cruzi. Al contrario, la mayor parte de los municipios costeros tuvieron bajas incidencias.

La mayor parte de colecta de triatominos se encontró en los municipios en las que ubican las jurisdicciones sanitarias que son unidades técnicoadministrativas del sector salud en el estado. También son los municipios que tienen mayor población por lo cual es más fácil la detección de los triatominos a las autoridades: Mérida, Valladolid y Ticul. Además de estos tres municipios la zona sur del estado presenta igualmente valores de colecta altos.

La evidencia sugiere que las condiciones materiales de vida, las sociodemográficas y el fenómeno de urbanización como factores intermediarios a la exposición al vector y a la EC debe apuntar a su inclusión en abordajes integrales en política en salud pública. La misma que resarza de manera urgente la desatención institucional de la EC en la búsqueda, registro y diagnóstico de las personas con la infección de T. cruzi, así como también garantizar el derecho humano a una atención médica integral de las personas afectadas.