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ANTECEDENTES
La mortalidad materna mundial, considerada un indicador de calidad en la asistencia de salud, disminuyó 44% entre 1990 y 2015;1 sin embargo, a pesar de los grandes avances en la medicina, el gran número de muertes maternas que persiste en determinadas zonas refleja las inequidades en el acceso a los servicios de salud y recalca las diferencias dependientes de la ubicación geográfica. Según los criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO),2,3 la muerte materna es la que sucede entre el embarazo y los 42 días posteriores a la finalización del mismo. Datos recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) exponen que la razón de mortalidad materna en los países en vías de industrialización, en 2015, fue de 239 por cada 100,000 nacidos vivos, mientras que en los países industrializados fue de 12 por cada 100,000. Estas cifras tan discrepantes se deben, sobre todo, a la deficiente atención de salud que reciben las mujeres que viven en esos países.4
El ingreso a la unidad de cuidados intensivos de pacientes obstétricas es poco común en nuestro medio, pues suelen ser mujeres jóvenes y sanas. Sin embargo, el embarazo, parto y puerperio, per se, implica alteraciones propias del estado fisiológico, incluso asociadas con consecuencias catastróficas. La atención médica de estas pacientes es compleja y requiere la participación de un equipo multidisciplinario. Además, el buen desenlace de la madre y su hijo dependerá del rápido reconocimiento, detección y tratamiento oportuno de la paciente obstétrica en estado crítico.
El objetivo de este estudio es determinar la morbilidad y mortalidad de las pacientes obstétricas admitidas en una unidad de cuidados intensivos.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo, retrospectivo y observacional efectuado en pacientes obstétricas que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General y Universitario de Castellón, España, entre enero de 2010 y junio de 2015. Esta institución es un centro de tercer nivel de atención de referencia para toda la provincia, que dispone de 574 camas. Durante el periodo de estudio se revisaron las historias clínicas y la información recopilada se integró en una base de datos, con la finalidad de efectuar el estudio estadístico. Las variables de estudio fueron: características maternas (edad de la madre, paridad, antecedentes obstétricos previos al parto), aspectos relacionados con el embarazo, parto o puerperio (consulta previa a la concepción, motivo de ingreso al centro hospitalario, edad gestacional, tipo de parto), datos vinculados con el recién nacido y toda la información asociada con la estancia hospitalaria (tiempo transcurrido desde el ingreso al hospital y su traslado a la unidad de cuidados intensivos, motivo de admisión, días de estancia, intervenciones efectuadas y complicaciones). Por último, se describió la mortalidad materna.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se registraron 10,624 nacimientos (197 por mes) y 34 traslados de pacientes obstétricas a la unidad de cuidados intensivos. La incidencia total de admisión a cuidados intensivos fue de 3.20 por cada 1,000 nacimientos (Cuadro 1). La edad media de las pacientes fue de 33.2 años (límites de 17 y 42). El 38% de las mujeres fueron primíparas; se encontraron cuatro casos de embarazo múltiple (tres embarazos gemelares bicoriales-biamnióticos espontáneos y 1 embarazo de trillizos) y 6 (17%) gestaciones fueron resultado de técnicas de reproducción asistida.
Se registraron 14 (41.1%) pacientes con antecedentes obstétricos relevantes: cuatro con hipertensión arterial crónica, dos con hipertensión gestacional, dos con trastornos cardiacos (una con insuficiencia tricuspídea severa, hipertensión pulmonar y episodio de ictus embólico transitorio; y otra con bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz congénito), una con trastorno autoinmunitario (lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolipídico, con antecedente de tromboembolismo pulmonar), una con rotura uterina en el embarazo previo, después de efectuarle metroplastia por útero doble, y otra paciente intervenida de miomectomía múltiple laparoscópica y síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. También se registró una paciente con antecedente de dos o más pérdidas fetales tardías, a quien se efectuó cerclaje primario en el embarazo en curso, y por último, dos casos de diabetes gestacional diagnosticada. Las 20 (58.8%) restantes no tuvieron antecedentes de importancia.
Embarazo, parto y puerperio
Del total de la muestra estudiada, 28 (82.3%) casos tuvieron seguimiento adecuado del embarazo, acudieron a todas las consultas establecidas. La edad gestacional media al momento del ingreso fue de 32 semanas (límites de 7 y 42). Los principales motivos de admisión al servicio de Obstetricia fueron: trastornos hipertensivos del embarazo (41.1%), inicio espontáneo de trabajo de parto y rotura prematura de membranas (23.5%), y sospecha de corioamnioitis por foco infeccioso de origen desconocido (14.7%). Además, a 22 (64.7%) pacientes se les realizó cesárea segmentaria transversa, 4 (11.7%) partos eutócicos y 2 (5,8%) partos por ventosa. Se efectuaron cuatro legrados en embarazos de primer trimestre, dos por aborto séptico tardío y dos legrados puerperales.
Características del recién nacido
El peso medio de los recién nacidos fue de 2,135 g (límites entre 560 y 3,910 g); 53% tuvo Apgar de 9-10 al nacimiento. Se registraron dos muertes fetales en las semanas 26 y 34, y cuatro muertes neonatales: cinco de los seis casos ocurrieron en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo, sobre todo síndrome de HELLP asociado con restricción del crecimiento intrauterino, oligoamnios y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Admisión a la unidad de cuidados intensivos
De las 34 pacientes, 25 fueron trasladadas a la unidad de cuidados intensivos durante el posparto inmediato, 4 después de 24 horas y 2 pasados los 7 días; el resto (3) de las mujeres fueron enviadas con embarazo en curso, por causa de origen infeccioso (pielonefritis aguda focal y gripe A) y síndrome de hiperestimulación ovárica severo. El tiempo medio de estancia y traslado a la unidad de cuidados intensivos se muestra en el Cuadro 2. Las principales causas de ingreso fueron trastornos hipertensivos del embarazo (12), inestabilidad hemodinámica (9), insuficiencia respiratoria (5) e insuficiencia cardíaca (3) (Figura 1). Antes de la admisión a la unidad de cuidados intensivos, 5 pacientes fueron sometidas a histerectomía obstétrica, 3 a ligadura de arterias uterinas y sutura de B-lynch, 3 a laparotomía exploradora por choque hemorrágico posparto y 1 a paracentesis (Cuadro 3). La trasfusión de hemoderivados, soporte vasopresor y ventilación asistida fueron los procedimientos más efectuados. De las 34 pacientes, 16 (47%) tuvieron complicaciones (6 de ellas en más de una ocasión), principalmente en 63% de las multíparas, 44% de ellas sin control prenatal. Las principales complicaciones por sistema afectado fueron las hematológicas, renales, infecciosas, respiratorias y neurológicas-psiquiátricas; 18 (52.9%) pacientes no mostraron ninguna complicación. Se registraron 2 (5.8%) muertes maternas, ambas de origen infeccioso relacionado con el embarazo, tuberculosis diseminada y gripe A.
Cuadro 3 Tratamientos y complicaciones durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos (n=34)
DISCUSIÓN
Este estudio muestra que los trastornos hipertensivos del embarazo y el choque hemorrágico representan las principales causas obstétricas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (62%). Este hallazgo coincide con otros estudios efectuados en países desarrollados y en vías de desarrollo.5 De hecho, la hipertensión arterial inducida por el embarazo es la principal causa de admisión a la unidad de cuidados intensivos en el Reino Unido, Estados Unidos, Italia, Brasil, Colombia.6-8 La duración media de estancia es de 3 días (1-13), lo que sugiere que la mayoría de las pacientes no sufre complicaciones mayores. La tasa de admisión a la unidad de cuidados intensivos en pacientes obstétricas es de 0.32%; este resultado se encuentra en los límites de referencia (0.24-0.42), según la bibliografía. La variabilidad puede deberse a las diferencias al momento de definir los criterios de morbilidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos y a la disponibilidad, en algunos centros (como el nuestro), de unidades de cuidados intermedios, lo que proporciona un mejor cuidado y vigilancia, además de minimizar la necesidad de traslado a la UCI.9 La mayor parte de las indicaciones de ingreso a la unidad de cuidados intensivos se debe a enfermedades asociadas con el embarazo.10 De igual manera se ha observado que las alteraciones de origen infeccioso se asocian con 66% de los ingresos anteparto, mientras que los trastornos obstétricos prevalecen durante el posparto. En este estudio se determinó que la mortalidad materna (5.8%) se encuentra dentro de los límites reportados a nivel mundial, pero resultan discrepantes respecto de los reflejados en un estudio de España publicado en 2002, donde resulta menor de 1%. Ambos casos ocurrieron por causas indirectas, no obstétricas (grupo etiológico más importante en países industrializados),11 relacionadas con choque séptico de origen extragenital, como la gripe A y tuberculosis diseminada en pacientes con deficiente control prenatal.
CONCLUSIÓN
Esta investigación aporta un mejor conocimiento de las pacientes obstétricas de alto riesgo atendidas en nuestro centro; a pesar de las limitaciones que conlleva el estudio, debido a sus características de diseño (descriptivo y retrospectivo), podemos afirmar que la evaluación e intervención oportuna es un factor decisivo para disminuir la morbilidad y mortalidad materna, además de considerar el apoyo de un equipo multidisciplinario (obstetras, anestesistas e intensivistas). Hoy día todos los ginecoobstetras están conscientes de la necesidad de hacer frente a diversas complicaciones obstétricas que pueden presentarse de forma impredecible, y por tanto recomendamos implementar un periodo de formación académica en la unidad de cuidados intensivos para nuestros residentes. La adecuada organización de los recursos y la mejor preparación para los casos de urgencia pueden reducir el riesgo materno y la necesidad de procedimientos complejos e ingresos a la unidad de cuidados intensivos, que aunque es baja, siempre debe buscarse disminuirla.
