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ANTECEDENTES
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de muerte materna en el mundo. Muchas de esas muertes ocurren en países en vías de desarrollo y son susceptibles de prevención con el tratamiento oportuno. Los retrasos en el diagnóstico y tratamiento definitivo incrementan los riesgos de morbilidad severa y mortalidad. Uno de los principales problemas con el diagnóstico de hemorragia obstétrica es que la pérdida sanguínea es subjetiva y es observador-dependiente.1 Existe controversia en cuanto a la definición de hemorragia obstétrica propuesta por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), que es la pérdida sanguínea de 500 mL en un parto vaginal y 1000 mL en una cesárea, o cualquier pérdida sanguínea que implique inestabilidad hemodinámica y que esté relacionada con cualquier evento obstétrico. Hace poco, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la hemorragia obstétrica como la pérdida sanguínea de 500 mL, sin importar la vía de terminación del embarazo.2 La hemorragia posparto puede resultar de una falla del útero para contraerse (atonía), traumatismo genital, inversión uterina, ruptura uterina, retención de restos membrano-placentarios o alteraciones hematológicas de la paciente. La atonía uterina es la principal causa de sangrado. Los factores de riesgo incluyen: multiparidad, embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado, corioamnioitis, macrosomía, entre otros; sin embargo, puede sobrevenir en cualquier mujer sin factores de riesgo identificables.3
La mayor parte de las muertes maternas por hemorragia obstétrica suceden en las siguientes cuatro horas posteriores al parto. Una revisión Cochrane de cuatro estudios clínicos controlados demostró que la conducta activa del tercer estadio del trabajo de parto disminuye el riesgo de: pérdida sanguínea materna, hemorragia postparto, tercer estadio del trabajo de parto prolongado.4 El Bristol trial y Hinchingbrooks trial concluyeron un RM (IC 95%: 3.12 (2.3-4.2) y 2.4 (1.78-3.3) respectivamente para estos factores. La conducta activa del tercer periodo de trabajo de parto incluye: administración de uterotónicos después del nacimiento del feto, pinzamiento del cordón después de tres minutos o cuando deje de latir, tracción controlada del cordón y el masaje uterino. Aun con las múltiples intervenciones médicas, mecánicas, procedimientos invasivos quirúrgicos y no quirúrgicos no se consigue controlar el sangrado.3
El objetivo de este estudio fue: determinar las tasas de: hemorragia obstétrica posparto, histerectomía obstétrica y muerte materna relacionadas; además, determinar las principales causas de histerectomía obstétrica y su comportamiento a lo largo de los años.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo y retrospectivo efectuado con base en la recolección de datos existentes en la División de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto de San Luis Potosí de pacientes atendidas entre enero de 2011 y diciembre de 2015. Es un hospital de tercer nivel que atiende alrededor de 5400 nacimientos al año.
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de hemorragia obstétrica por cualquier causa, histerectomía obstétrica, muertes maternas relacionadas y número de ingresos a la unidad de cuidados intensivos por este diagnóstico. Criterios de exclusión: pacientes con histerectomías realizadas en otros hospitales, referidas como hemorragias de otra unidad y expedientes incompletos.
Variables de estudio: nacimientos por año, hemorragias obstétricas por año, histerectomías obstétricas, motivo de histerectomía, sangrado estimado, morbilidad, ingresos a la unidad de cuidados intensivos por hemorragia obstétrica. La tasa de hemorragia obstétrica se calculó con la fórmula: número de hemorragias obstétricas dividido entre el número de nacimientos por año multiplicado por 1000. El análisis estadístico se efectuó con el programa Excel Office 2000, se utilizó la prueba de Fisher, y el valor de p < 0.05 se consideró significativo.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se atendieron 27,158 nacimientos: 19,569 partos, 7,589 cesáreas (28%). Se registraron 657 hemorragias obstétricas, con una tasa de hemorragia obstétrica de 2.4 (Cuadros 1 y 2). Se ingresaron a la unidad de cuidados intensivos 575 pacientes obstétricas, 125 de ellas por causa fue hemorragia obstétrica, atendida en este hospital. Figura 1 y 2
Se realizaron 58 histerectomías obstétricas (Figura 3) y las principal causas de hemorragia obstétrica fueron: atonía uterina, acretismo placentario, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta más útero de Couvelaiere (Cuadro 2). Se registró una muerte materna secundaria a hemorragia obstétrica posparto en una paciente primigesta de 40 años edad, con diabetes mellitus gestacional, miomatosis uterina de grandes elementos, choque hipovolémico, a quien se colocó un balón de Bakri, sin éxito, y finalmente se le hizo la histerectomía.
DISCUSIÓN
En un estudio llevado a cabo en un hospital de enseñanza de tercer nivel en el norte de la India durante 8 años (agosto de 2006-julio 2014) tuvieron 56 casos de histerectomía obstétrica con incidencia de 30 por 100,000 y principal causa atonía uterina en 25%, seguido de acretismo placentario (21%) y ruptura uterina en 17.5%.5 En comparación con nuestra tasa de hemorragia obstétrica de 2.4, en 57 histerectomías las principales causas fueron: atonía uterina (36.2%), acretismo placentario (32.7%), placenta previa más acretismo placentario (12%), se advierte un incremento de éste como causa de histerectomía obstétrica, casi similar a la atonía uterina. La tasa de hemorragia obstétrica ha permanecido prácticamente constante a lo largo de todos estos años, no así las causas, por lo que inferimos que en la actualidad es menos probable hacer una histerectomía obstétrica por causas diferentes a las de un acretismo.
En una revisión sistemática efectuada en 2010 y publicada en Obstetrics and Ginecology se incluyeron 981 pacientes y la incidencia fue de 0.2-5 por cada 1 000,13 y como principal causa de histerectomía acretismo placentario, lo que se relacionó con el incremento de terminaciones del embarazo por cesárea en los últimos años. El incremento en el número de cesáreas y la consecuente alteración en la placentación han ido reemplazando a la atonía uterina como primera causa de histerectomía.6,7,12,14 Esto concuerda, también, con lo que nosotros encontramos en esta revisión. De las 7,589 cesáreas 32.7% resultaron en acretismo placentario y la asociación de éste con placenta previa se encontró en 12%. A pesar de que el diagnóstico de las alteraciones en la placentación puede detectarse por ultrasonido debe insistirse en las pacientes con factores de riesgo y realizar un tamizaje en el momento del examen ultrasonográfico del segundo y tercer trimestres. La pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión en esta revisión se encontraron en 44% de las mujeres a quienes se hizo histerectomía posparto sin otros procedimientos.
Otros datos interesantes fueron que del total de hemorragias obstétricas 70% se registraron después de la cesárea y solo 30% durante el posparto, lo que sugeriría lo señalado en la bibliografía mundial, que la cesárea representa un factor de riesgo importante para histerectomía de urgencia. Algunos estudios calculan en 9.5 a 20 el incremento en la incidencia de histerectomía de urgencia posparto entre mujeres con una cesárea comparadas con quienes tienen parto vaginal;8,9,11 también en el hecho de que cada día es menos frecuente encontrar histerectomía secundaria a posparto vaginal.
Se encontró una tasa de hemorragia obstétrica de 2, similar a lo reportado en la bibliografía mundial que va de 3-5. Las principales causas de histerectomía obstétrica en hemorragia fueron: atonía uterina (36.2%), acretismo placentario (32.7%) y placenta previa (12%).
CONCLUSIÓN
La identificación y rápida respuesta ante una hemorragia son decisivas para reducir la morbilidad y prevenir la mortalidad materna. La atención efectiva de la hemorragia posparto severa necesita un enfoque multidisciplinario, y la intervención del personal médico más experimentado en la atención de pacientes con hemorragia grave.7,10
En las pacientes obstétricas es indispensable conocer los factores de riesgo pues el pobre control prenatal sigue siendo uno de los principales problemas que pueden corregirse para detectar factores de riesgo.
La histerectomía de urgencia es un procedimiento que debe llevarse a cabo cuando el sangrado posparto no cede con otras medidas; sin embargo, en la actualidad la tasa de histerectomía ha cambiado, no en su frecuencia pero sí la razón por la que se operan las pacientes, lo que obliga a prepararnos ante estos escenarios cada día más complicados.
