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ANTECEDENTES
En 80% de los casos el cáncer epitelial de ovario se manifiesta en etapas avanzadas. El 90% de los cánceres de ovario son epiteliales y se identifican cinco subtipos histopatológicos: 1) carcinoma seroso de alto grado (70%), 2) carcinoma seroso de bajo grado (menos del 5%), 3) carcinoma mucinoso (3%), 4) carcinoma endometroide (10%) y 5) carcinoma de células claras (10%).1 Las metástasis a la piel del cáncer de ovario suceden en 3.5 a 5% de los casos. El patrón de progresión de la enfermedad es transcelómico, ganglionar y hematógeno. Después de la progresión clínica locorregional, los sitios de metástasis a distancia frecuentes son: hígado, pleura, pulmón, y ganglionar a distancia.2,3 Las metástasis a la piel son un evento poco frecuente y con presentaciones pleomórficas en topografía y en el patrón de lesiones cutáneas.3 Las lesiones cutáneas en pacientes oncológicos no necesariamente son malignas, por el contrario hay lesiones clínicas dermatológicas en cáncer de ovario y en otras neoplasias malignas que deben descartarse, como: acantosis nigricans, fenómeno de Raynud, esclerodermia, dermatomiositis, fascitis plantar e, incluso, enfermedades infecciosas, como eventos paraneoplásicos algunas veces.
Las metástasis cutáneas del cáncer de ovario son más frecuentes en la pared abdominal, en cicatrices de heridas quirúrgicas de laparotomía o laparoscopia, cicatrices que ocuparon drenajes de los puertos quirúrgicos y catéteres.4,5 El patrón morfológico de las metástasis a la piel de carcinomas sólidos se caracteriza por: máculas, nódulos, pápulas, aislados o confluentes; con frecuencia son heterogéneos, donde una o más lesiones pueden ser las predominantes, de color rosado a violáceo, aunque el color puede variar en el mismo paciente.6 Pueden manifestarse como placas eritematosas en las cicatrices quirúrgicas o como lesiones de aspecto inflamatorio.6 Otra forma de presentación clínica es el “nódulo de la hermana María José”, lesiones periumbilicales con metástasis cutáneas. Es difícil establecer el diagnóstico de metástasis a la piel de un carcinoma sólido; es frecuente que se confundan con lesiones infecciosas o inflamatorias, hasta que se realiza una biopsia excisional o por medio de histopatología establecer el diagnóstico correcto.7 Las lesiones cutáneas no neoplásicas pueden aparecer en carcinomas sólidos, aparentemente controlados, y confundirse con progresión cutánea de la enfermedad.
Las metástasis cutáneas son un proceso poco frecuente comparado con el resto de las metástasis. Su incidencia se calcula entre 0.7-9% de los pacientes con cáncer.8,9 Cuando se manifiesta casi siempre se trata de un tumor en estadio avanzado.10 El caso aquí comunicado corresponde a una metástasis metacrónica, posterior a cirugía y quimioterapia, después de 21 meses de intervalo libre de progresión.
CASO CLÍNICO
Paciente de 67 años de edad, con diagnóstico de carcinoma seroso papilar, etapa IIIC a la que se operó y administró quimioterapia coadyuvante en un contexto de cirugía óptima y cuatro ciclos de paclitaxel y carboplatino. La intervención quirúrgica se efectuó en abril de 2014 y el tratamiento sistémico concluyó en octubre del mismo año; 21 meses después de terminado el tratamiento y haber permanecido en vigilancia, le aparecieron lesiones máculo-papulares eritematosas en el abdomen y la pelvis (Figuras 1 y 2). La biopsia de piel demostró la metástasis de carcinoma papilar seroso. Con la confirmación histopatológica se envió al servicio de Oncología médica para tratamiento paliativo (Figuras 3 y 4).
Figura 1 Combinación de máculas, nódulos y pápulas en grupos y aisladas en el abdomen, pubis y ambos miembros pélvicos, se aprecia el edema de la piel.
Figura 2 Nódulos y pápulas confluentes eritematosos y violáceos sobre la cara anterior de la pierna izquierda.
Figura 3 Nidos compactos de células neoplásicas rodeadas por un espacio claro de retracción estromal que infiltra la dermis superficial.
Figura 4 Células neoplásicas dispuestas en nidos, citoplasma granular, núcleo prominente y figuras mitósicas atípicas.
Al momento de aparición de la dermatosis, los principales síntomas de la paciente eran: ardor y prurito en el área de las lesiones. Recibió tratamiento dermatológico sintomático, sin éxito, en la actualidad permanece en tratamiento sistémico.
DISCUSIÓN
Las neoplasias malignas que más frecuencia tienen metástasis a la piel son las del ovario y la mama en mujeres; pulmón y esófago en hombres. Hay series que reportan: mama, riñón, pulmón y ovario.2,11
Las metástasis a la piel del cáncer de ovario más frecuentes son las de neoplasias epiteliales, y pueden ser: carcinomas serosos, endometroides, mucionosos y de células claras. Las metástasis a la piel del carcinoma de ovario suelen manifestarse como un grupo de pápulas-máculas o nódulos en el abdomen y tórax, como sucedió en el caso aquí reportado. El 12% de las lesiones se manifiestan en las extremidades. La mayor parte de las recaídas a la piel aparece en sitios cercanos al origen del tumor primario, como la pared abdominal, como sucedió en el caso aquí comunicado.3,11
Otras formas de presentación clínica de metástasis de ovario a la piel incluyen: lesiones herpetiformes, lesiones numulares eritematosas, o una combinación de éstas.10,11
Los síndromes paraneoplásicos con expresión cutánea son una condición clínica a considerar para descartar metástasis cutáneas en cáncer de ovario y en muchas otras neoplasias malignas que deben evaluarse mediante histopatología para diagnóstico y tratamiento adecuado. Las metástasis a piel de carcinoma de ovario tienen una expectativa de vida limitada y un pronóstico malo para las pacientes.12 Este reporte hace referencia a un caso en su primera recaída, pero puede presentarse posterior a la primera recaída de la enfermedad del ovario en la piel. Esto muestra un espectro amplio en la aparición de la enfermedad cutánea metastásica. Ante la sospecha de metástasis a la piel de enfermedades malignas la valoración clínica de un dermatólogo es valiosa, aunque la biopsia de la lesión sospechosa es la que conducirá a establecer el diagnóstico de certeza y ofrecer el tratamiento paliativo específico a las pacientes.13 La supervivencia reportada posterior a la confirmación histopatológica de metástasis cutáneas de ovario con tratamiento es de 4 a 9 meses.14,15 Charalampidis reportó dos casos de metástasis a la piel de cáncer de ovario; sin embargo, el diagnóstico se estableció por biopsia con aguja delgada e inmunotinciones, procedimiento que no se efectúa en nuestro centro porque aquí se practica la biopsia incisional ante lesiones sospechosas de recaída.15
CONCLUSIONES
Las metástasis cutáneas de cáncer de ovario tienen una manifestación clínica pleomórfica y una distribución amplia en todo el cuerpo. Con frecuencia afectan la región abdominal o torácica; las metástasis cutáneas de ovario tienen una expectativa de vida limitada, a pesar del tratamiento sistémico.9 Las lesiones inexplicables en la piel deben considerarse susceptibles de biopsia para confirmar o descartar esta condición.14,15 La topografía de presentación de las metástasis a la piel de este caso corresponde con lo reportado en la bibliografía.
