ANTECEDENTES

Las fístulas urogenitales son una de las complicaciones más temidas en la práctica obstétrica y ginecológica, por las consecuencias de la inadecuada reparación y por el riesgo de recurrencia.^1,2 Los factores predisponentes a su aparición son: histerectomía, cirugía pélvica previa, endometriosis, diabetes, hipertensión, cáncer antecedente de radiación pélvica.³ En los países industrializados la incidencia es de 0.13-2% y se asocia con lesiones genitourinarias no reconocidas durante la cirugía pélvica.¹ En los países en vías de desarrollo la principal causa es obstétrica, debido a la carencia de recursos y poca posibilidad de atención prenatal.⁴

Para la reparación de las fístulas complejas se utiliza la interposición de los tejidos, como: colgajo de Martius, interposición de peritoneo u omento, colgajos de duramadre y otros.^5,6,7 Existen muchos reportes de procedimientos utilizados para esta reparación,^2,8,9,10 todos ellos reproducibles, y de igual o mejor efectividad que los previos, con recuperación más rápida y menor costo.⁵ En 1928 Hienrich Martius describió su técnica para reparación de fístulas genitorurinarias complejas en la que se interpone tejido bulbocavernoso acompañado de tejido adiposo de los labios mayores, que recibe irrigación de las arterias pudendas internas y externas; es uno de los procedimientos aceptados y utilizados para reparar estas fístulas complicadas de la vía urogenital.¹¹ La documentación bibliográfica del uso de submucosa de intestino delgado (Biodesign^®) no es profusa;^12,13 a pesar de ello está demostrada su efectividad en casos de recidiva y recurrencia en fístulas recto-vaginales,^14,15 sin reportes de su uso en fístulas urogenitales complejas en mujeres. El objetivo de este estudio es mostrar los resultados obtenidos con la reparación de fístulas vésico-vaginales y una uretrovaginal con interposición de injerto de submucosa de intestino delgado de cerdo (Biodesign^®).

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo de serie de casos con diagnóstico de fístula vésico-vaginal y uretro-vaginal de pacientes atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología entre los años 2012 a 2014. Descripción de los datos demográficos de cada paciente, proceso diagnóstico-clínico y estudios de gabinete y laboratorio; características de la fístula, técnica quirúrgica y seguimiento.

Se conformó la historia clínica de todas las pacientes, y se efectuaron la exploración física y el examen ginecológico. El diagnóstico de fístula se estableció con base en la observación de la salida involuntaria de orina posterior a una intervención quirúrgica o de nueva aparición, posterior a la reparación de una fístula previa en casos de recurrencia. Todas las pacientes se exploraron físicamente para observar si había salida transvaginal de orina. Mediante la cistoscopia se analizaron la relación entre los orificios ureterales y el trayecto fistuloso, el tamaño y número de las porciones fistulosas y se buscó cualquier otra afección asociada en la vejiga, como: un cuerpo extraño o un tumor.

Para observar si había inflamación y la calidad y flexibilidad del tejido se efectuó una vaginoscopia; y una cistografía miccional para demostrar el paso de contraste a la vagina y descartar otras anomalías anatómicas, como: fístula uretrovaginal asociada y reflujo vésico-vaginal. Se evaluó la vía urinaria superior para descartar alguna fístula urétero-vaginal con pielografia intravenosa. También se realizó una cistografía miccional.

Técnica quirúrgica

Antes de la intervención quirúrgica se administró un antibiótico profiláctico y se cateterizaron ambos uréteres con JJ y el trayecto de la fístula con sonda Foley. La fistulectomía se hizo con técnica de Latzko.^18,19 Los bordes de la fístula se identificaron, en los cuatro puntos cardinales, con suturas de poliglactina 910 del 0; se realizó la resección del trayecto fistuloso y luego el cierre de la mucosa vesical, en un primer plano con puntos simples poliglactina 910 3-0 y, posteriormente, para confirmar cierre de la mucosa vesical se llevó a cabo la prueba con leche estéril. El segundo plano se afrontó con puntos continuos con poliglatina 910 3-0. Figura 1

Figura 1 Fotografías del procedimiento: A y B: visualización y canalización del trayecto de la fístula. C: puntos de referencia y colocación de catéteres ureterales JJ. D: resección del trayecto fistuloso. E: cierre vesical (cistorrafia) en segundo plano. F: colocación del injerto biológico de mucosa intestinal. 

Enseguida se colocó un injerto biológico de submucosa de intestino de cerdo (Biodesign^®), previamente recortado a la medida necesaria del sitio quirúrgico, y se hidrató en solución fisiológica, con técnica estéril durante un minuto. A continuación, el injerto se fijó a la fascia endopélvica, con puntos simples en el borde con sutura de vicryl 0, sin dejar tensión en el injerto; se verificó la hemostasia y el procedimiento se terminó con el cierre de la pared vaginal con puntos simples de poliglactina 910 2-0. Figura 2 Se indicaron antiinflamatorios no esteroides para control del dolor y reposo absoluto durante 72 horas. Los catéteres ureterales se retiraron a las 24 horas, sin complicaciones; el catéter uretral se removió a las seis semanas. Se indicó a las pacientes abstenerse de las relaciones sexuales durante tres meses.

Figura 2 Preparación del injerto biológico. A: medición del tamaño necesario. B: recorte ajustado a la fístula; C: reposo del injerto en solución fisiológica durante 1 minuto previo a la colocación. D: toma del injerto para colocación. 

Se efectuó la prueba de colorante con azul de metileno consistente en la instilación, mediante catéter de tipo Foley transuretral, de 200 mL de solución fisiológica más 1 cm de azul de metileno. Enseguida se colocaron tres gasas vaginales y se le pidió a las pacientes que caminaran y que realizaran un esfuerzo abdominal (tos y maniobra de Valsalva), después de 15 minutos se evidenció la salida del colorante en las gasas previamente colocadas en la vagina.¹⁶

Las pacientes se evaluaron cada semana, durante seis semanas, con toma de urocultivo; como profilaxis antibiótica se indicó una dosis de 100 mg de nitrofurantoína cada 24 horas mientras permanecieran con el catéter uretral. Posteriormente las citas fueron mensuales por espacio de seis meses y, después, cada tres meses hasta el año. El seguimiento con cistoscopia se realizó hasta el año en todas las pacientes y luego anualmente.

RESULTADOS

Se estudiaron cinco pacientes; sus características demográficas, localización y tamaño de la fístula, causa de ésta, número de reparaciones previas y el tiempo desde la aparición de la fistula hasta el momento en que se realizó la reparación pueden consultarse en el Cuadro 1.

Cuadro 1 Datos demográficos de las pacientes con diagnóstico de fístula genitourinaria 

Tres pacientes tuvieron más de 3 cesáreas y 2 una sola. De acuerdo con la clasificación de Benchekroun¹⁷ se observaron 5 fístulas tipo III o vésico-vaginales y una tipo I o uretrovaginal.

No se registraron complicaciones posquirúrgicas. La paciente con fístula uretro-vaginal tuvo una infección urinaria una semana después del retiro de sonda Foley que se trató con el antibiótico específico, de acuerdo con el antibiograma del urocultivo.

En ningún caso, después de la aplicación del injerto biológico, hubo recurrencia de la fístula. Una paciente tuvo incontinencia urinaria de esfuerzo un año después de la cirugía. Dos pacientes necesitaron apoyo psicológico y una de ellas tuvo un trastorno depresivo mayor, previo a la reparación, porque ya le había efectuado varios procedimientos, sin éxito. Una paciente padecía diabetes mellitus e insuficiencia renal, pero sin repercusiones en el resultado del procedimiento. El seguimiento abarcó desde un año hasta tres.

DISCUSIÓN

Los colgajos no son de uso rutinario en la reparación inicial de las fístulas;²⁰ sin embargo, a pesar de las diferencias en las opiniones acerca de su indicación, su necesidad es indiscutible en pacientes con fístulas complejas.²¹

El injerto biológico es un procedimiento novedoso que consta de una lámina submucosa de una o varias capas de intestino delgado porcino, con escaso contenido de elastina que evita los estiramientos no deseados del injerto y mantiene su fuerza a través del remodelamiento y tejido vascularizado; puede recortarse a la forma y necesidad anatómica,²² lo que favorece su uso, con buenos resultados, en la reparación de fístulas vésico-vaginales recurrentes o de gran tamaño.

En la serie de casos aquí reportada se recurrió a la interposición de Biodesign^® en casos de fístulas complejas y recurrentes en fístulas vésico-vaginales y uretro-vaginales con diferentes intervalos de seguimiento y resultados con efectividad del 100%, sin recurrencias postimplantación del injerto. Es indudable que para confirmar la utilidad de la aplicación del parche biológico en la corrección quirúrgica de la fístula vésico-vaginal compleja, de causa ginecológica u obstétrica hacen falta estudios prospectivos, con asignación al azar, por esto nuestros resultados deben considerarse parciales.²³

CONCLUSIÓN

La aplicación de injerto de mucosa de intestino delgado porcino en la reparación de fístulas urogenitales complejas y recurrentes resultó efectiva en todas las pacientes, con seguimiento incluso de tres años.