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ANTECEDENTES
La estática fetal se define como las relaciones intrínsecas que guardan entre sí las diferentes partes del feto con las extrínsecas, es decir, las que tiene en contacto con el conducto del parto. La estática fetal comprende: actitud, situación, presentación y posición fetal.1
La actitud es la postura o hábito que guardan las diferentes partes del feto entre sí, que generalmente representan un acomodo de flexión. La situación fetal es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre, y puede ser longitudinal, transversa u oblicua. La presentación es la parte del feto que se exhibe o está más avanzada dentro del conducto del parto, ya sea cefálica, pélvica o transversa (de hombros). La posición fetal es la relación de la presentación con el lado derecho o izquierdo del conducto del parto.2
Durante el embarazo el feto adopta diversas posturas en relación con su situación, presentación y posición, que hacen que la estática cambie constantemente y en la mayoría de los casos permanezca en una posición adecuada para su nacimiento. Algunos estudios sugieren que mientras el feto sea más pretérmino, es más susceptible a la estática fetal anormal, sobre todo en 35% de quienes tienen presentación pélvica a las 28 semanas, comparado con 2-3% a las 36 semanas.2 Además, se ha reportado que las posturas anormales, como el dorso a la derecha en variedad de posición occipito-derecha posterior, aumenta la duración del segundo periodo del trabajo de parto, con incremento en la morbilidad materna y perinatal.3
El objetivo de este estudio fue determinar la estática fetal durante la segunda mitad del embarazo, mediante la frecuencia de la situación, presentación y posición fetales, e identificar los factores que condicionan estos cambios.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal y analítico, efectuado de marzo de 2014 a febrero de 2016 en la Unidad de Medicina Materno-Fetal del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, al que se incluyeron los expedientes de pacientes a quienes se realizaron ultrasonidos después de las 20 semanas de gestación, con feto único, vivo y líquido amniótico normal, en quienes se investigó la edad gestacional por ultrasonido y estática fetal (situación, presentación y posición [dorso]) para correlacionarlos con la edad materna, antecedentes obstétricos y localización placentaria. Los ultrasonidos los efectuaron médicos certificados en Obstetricia, adscritos a la Unidad de Medicina Materno-Fetal, o por residentes de la misma especialidad, con dos equipos Siemens®: uno de modelo Acuson Antares Premium y el otro Sonoline G50.
Se consideró como variable dependiente la estática fetal, que se determinó a través de la situación y presentación fetales, y las variables independientes fueron: edad materna igual o mayor de 35 años, edad gestacional igual o menor de 31 semanas, multiparidad (más de 3 nacimientos) y placenta previa.
La información se recolectó en un formato diseñado para la investigación. Las variables cuantitativas se calcularon con media aritmética y las cualitativas se contrastaron y compararon con X2.
La asociación entre los factores de estudio con los cambios en la estática fetal se estimaron con la razón de momios (RM). El intervalo de confianza fue de 95%. Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) para ciencias sociales.
Se obtuvo por escrito el consentimiento informado de las pacientes, para analizar los datos de su estática fetal de manera anónima.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se efectuaron 7,500 ultrasonidos. La media de edad materna fue de 24.9 años (12-49) y de embarazos de 2.5 (1-16). Las semanas de gestación variaron de 20 a 41.5 (media de 31.0 semanas).
En relación con la estática fetal, la situación fue longitudinal en 7,195 (95.9%), transversa en 278 (3.7%) y oblicua en 27 (0.4%) casos. La presentación fetal fue cefálica en 6,046 (80.6%), pélvica en 1,176 (15.7%) y transversa (hombros) en 278 (3.7%) pacientes. En cuanto a posturas anormales, se encontró dorso fetal izquierda en 3,981 (53.1%), derecha 3,026 (40.4%) y otras posiciones en 493 (6.5%) casos.
La inserción placentaria se observó corporal anterior en 3627 ultrasonidos (48.3%), corporal posterior en 2273 (37%), fúndica en 581 (7.7%) y otros tipos de localización (lateral izquierda o derecha) en 430 (5.7%) fetos. Se evidenció placenta previa en 89 (1.2%) casos.
Se realizaron 4,368 ultrasonidos en mujeres iguales o menores de 25 años y 905 en iguales o mayores de 35 años de edad. Al analizar la situación fetal anormal (transversa u oblicua), se encontraron 145 (3.3%) casos en mujeres jóvenes y 55 (6.1%) en las “añosas” (p<0.001). Se registraron 3533 ultrasonidos con fetos ≤ 31 semanas y 1256 con ≥ 37 semanas, con situaciones fetales anormales en 234 (6.6%) casos pretérmino versus 24 (1.9%) de término (p<0.001). (Cuadro 1)
También se observó que en 1123 mujeres multíparas hubo 66 (5.9%) situaciones fetales anormales versus 240 (3.8%) casos en 6377 ultrasonidos efectuados a mujeres no multíparas (p=0.002). Se reportaron 89 pacientes con placenta previa: 18% con situaciones fetales anormales y 3.9% con inserción placentaria normal (p<0.001). (Cuadro 1)
Al comparar la presentación fetal anormal (no cefálica) y la edad materna se encontraron 4368-7500 ultrasonidos efectuados en mujeres iguales o menores de 25 años de edad, en quienes se identificaron 751 (17.2%) casos de presentación pélvica o transversa (de hombros), comparados con 229 (25.3%), en 905 ultrasonidos de mujeres iguales o mayores de 35 años (p<0.001). De los 3533 ultrasonidos con fetos iguales o menores de 31 semanas y 1256 con fetos iguales o mayores de 37 semanas, se detectaron presentaciones anormales en 1148 (32.5%) casos de pacientes pretérmino versus 56 (4.5%) de término (p<0.001). (Cuadro 2).
Se observó que en 1123 mujeres multíparas hubo 252 (22.4%) presentaciones fetales anormales versus 1205 (18.9%) de 6377 ultrasonidos realizados a mujeres no multíparas (p=0.02). En los 89 casos de placenta previa, 41.6% tenían presentaciones fetales anormales, comparados con 19.1% de quienes tuvieron inserción placentaria normal (p<0.001). (Cuadro 2)
DISCUSIÓN
En este estudio se observó que entre las 20 y 31 semanas del embarazo, 67.5% de los fetos fueron cefálicos, mientras que la mayoría (95.5%) de los de término (≥ 37 semanas) se encontraron en presentación cefálica. Ferreira y colaboradores reportaron que a las 22 semanas de gestación, la presentación cefálica corresponde a 47% de los embarazos, mientras que a las 36 semanas se incrementa a 94%, donde se observa que el cambio espontáneo, de presentación pélvica a cefálica, es poco probable que ocurra después de las 36 semanas del embarazo.4 Por el contrario, Witkop y su grupo señalan que 45% de los fetos en presentación pélvica o de hombros, a las 35 semanas muestran un cambio espontáneo a presentación cefálica al término del embarazo.5
Puesto que se ha reportado que la placenta previa es más frecuente en embarazos de mujeres al final de la vida reproductiva,6 se analizó el sitio de inserción placentaria y la coexistencia o no de placenta previa en relación con la edad materna. Con base en esto, se observó que en 4,368 ultrasonidos realizados a mujeres iguales o menores de 25 años de edad se identificó placenta previa en 20 (0.5%) casos, comparado con 29 (3.2%) pacientes en 905 ultrasonidos efectuados a mujeres mayores de 35 años de edad (p < 0.001).
Al comparar las pacientes con placenta previa versus situación fetal anormal (transversa u oblicua), se encontró que en 89 casos se observaron 16 situaciones fetales anormales (18.0%), mientras que en las mujeres sin placenta previa (7411 casos) se encontraron 289 situaciones fetales anormales (3.9%), (p <0.001).
Al comparar la multiparidad (más de 3 nacimientos, ya sea partos o cesáreas) versus pacientes con dos embarazos, para valorar si la multiparidad influía en la situación anormal fetal (transversa u oblicua), se observó que en las multíparas ese tipo de situación se registró en 5.9% (66/1123) de los casos, mientras que en las mujeres con dos embarazos fue de 3.8% (240 de 6377), con diferencia estadística significativa (p <0.001).
El parto provoca menos complicaciones cuando la presentación del feto es dorsal izquierda. En este estudio, ese tipo de presentación fue más frecuente y al relacionarla con la edad materna se observaron 54.8% (2392 de 4368 ultrasonidos) pacientes iguales o menores de 25 años versus 53.1% (481 de 905 ultrasonidos) en las mayores de 35 años de edad, sin diferencia estadística significativa (p =0.62). Guittier y sus colaboradores reportaron7 que 25% de los fetos permanece en posición occipito-derecha posterior en el primer estadio del parto, persistiendo así la mitad de estos (12%) en el segundo periodo, por lo que recomiendan diversas posiciones para eliminar esta variedad de posición, que puede originar complicaciones como: trabajo de parto prolongado con fatiga materna, parto instrumentado, incremento de cesáreas de urgencias y aumento de desgarros perineales. Otros autores consideran que la posición fetal (izquierda o derecha) no tiene diferencias en relación con el inicio espontáneo del trabajo de parto, su evolución y finalización del embarazo por vía vaginal, uso de fórceps o requerimiento de cesárea.8
La principal limitación de este estudio fue que las pacientes no tuvieron seguimiento estricto y continuo a lo largo del embarazo, ni en todas se realizaron los ultrasonidos establecidos internacionalmente para valorar los cambios en la estática fetal. Sin embargo, aunque a algunas se les efectuaron varios ultrasonidos durante el embarazo y se incluyeron en sus resultados en diversas ocasiones, con diferentes edades gestacionales, a otras se les efectuó un único ultrasonido por lo avanzado de su embarazo y fueron incluidas en una sola ocasión, aunque consideramos que por el número total de ultrasonidos realizados, estos resultados pueden extrapolarse a cualquier población obstétrica.
