ANTECEDENTES

La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis. Puede afectar cualquier órgano; sin embargo, el abdomen ocupa el sexto lugar más frecuente de manifestación extrapulmonar, incluso puede afectar cualquier parte del aparato gastrointestinal, peritoneo y sistema hepatobiliar. Su diseminación puede ser por vía hematógena, ingestión, esputo o proximidad de los nódulos linfáticos y las salpinges. Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas y simular otras enfermedades infecciosas o no infecciosas; por tanto, constituye un reto diagnóstico importante para el médico.^1-3

Aunque la mayoría de los pacientes cursan asintomáticos, en 20 y 80% puede observarse una lesión pulmonar activa en la radiografía de tórax y en 1 a 15% identificarse perforación intestinal. En el tubo gastrointestinal, el sitio con mayor afectación es la región ileocecal, se observa estasis fisiológica relativamente más alta y mayor tejido linfoide.^4-10

Para establecer el diagnóstico se requiere la confirmación microbiológica y cultivo, actualmente se cuenta con el estudio histopatológico y marcadores de superficie detectados con inmunohistoquímica o inmunofluorescencia, así como reacción en cadena de la polimerasa (PCR).¹¹

El objetivo de este estudio es reportar una variante adicional de tuberculosis, enfermedad reconocida como “la gran simuladora”, revisar los datos epidemiológicos, la baja prevalencia de tuberculosis intestinal complicada con múltiples perforaciones y su asociación con el embarazo, y la bibliografía nacional e internacional.

CASO CLÍNICO

Paciente primigesta de 17 años de edad que acudió al servicio de Urgencias del Instituto Nacional de Perinatología (INPer), enviada del Hospital de Tultitlán, Estado de México, con embarazo de 34.4 semanas de gestación, en fase activa de trabajo de parto. A su ingreso se le realizó un ultrasonido, que reportó restricción del crecimiento intrauterino y anhidramnios. Los estudios de laboratorio mostraron anemia (hemoglobina de 8.8 g/dL, hematocrito 28%, VCM 80.4 fL, HCM 25.2 pg y CMH 31.4 g/dL), leucocitos 104,000/mm³, plaquetas de 253,000/mm³, y tiempos de coagulación y química sanguínea dentro de los parámetros normales.

Con el diagnóstico sugerente de ruptura prematura de membranas, anhidramnios, trabajo de parto en fase activa y anemia de 8.8 g/dL, se envió a la Unidad Tocoquirúrgica para interrupción del embarazo por vía abdominal.

Antecedentes heredofamiliares sin importancia para el padecimiento actual. Antecedentes personales patológicos: Community Bacillus Exposure (COMBE) negativo y prueba de ELISA para VIH no reactiva.

Antecedentes personales no patológicos: originaria y residente de Tultitlán, Estado de México, ama de casa; escolaridad: secundaria, unión libre, negó toxicomanías, esquema de vacunación completo.

Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 14 años de edad, ritmo: 30 x 5, eumenorreica, inicio de la vida sexual activa a los 15 años, fecha de la última menstruación en mayo de 2015, parejas sexuales: 1. El control prenatal lo inició en el Instituto Nacional de Perinatología el 10 de agosto de 2016 a las 18 semanas, por edad materna (adolescente).

Padecimiento actual: con el diagnóstico de embarazo de 34.4 semanas, restricción del crecimiento intrauterino, anhidramnios, probable ruptura prematura de membranas y en fase activa de trabajo de parto, ingresó a la unidad tocoquirúrgica, donde se realizó cesárea segmentaria tipo Kerr. Entre los hallazgos se observó material purulento en la cavidad abdominal; se efectuó la histerotomía y se obtuvo un recién nacido, vivo, femenino, de 1550 g, talla de 42 cm, Apgar 6/7, Silverman/Anderson de 5, Capurro 32.5 semanas de gestación; pH de 7.35, PCO₂ 34, PO₂ 28.7, Eb -6.2. La recién nacida se ingresó a la unidad de cuidados intermedios del recién nacido.

A la exploración abdominal se observaron múltiples perforaciones intestinales, una de ellas de 10 cm, ubicada en la válvula ileocecal, con salida de material intestinal (Figura 1); múltiples ulceraciones con áreas de necrosis transmural que afectaron el yeyuno e íleon en una longitud aproximada de 100 cm. Se realizó la resección intestinal a partir de la válvula ileocecal y hemicolectomía derecha, se dejó una ileostomía tipo Brooke y cierre de colon en bolsa de Hartman. El material intestinal se envió al servicio de Patología para estudio transoperatorio y a Infectología para estudio microbiológico; ambos reportes coincidieron en el diagnóstico de tuberculosis. Se estimó que el sangrado fue de 800 mL; posteriormente se ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto (UCIA) para vigilancia y protocolo de estudio multidisciplinario. Se precribió ceftriaxona y metronidazol.

Figura 1 Perforaciones intestinales por Mycobacterium tuberculosis. 

El 23 de diciembre de 2016 se llevó a cabo una laparotomía exploradora, con retiro del sistema ABThera. Durante el procedimiento se observó un segmento del yeyuno con 2 perforaciones de 0.5 cm y salida de materia fecal a 1.1 cm de la válvula ileocecal, por lo que se resecó ese segmento y se efectuó la anastomosis en dos pasos. El resultado histopatológico reportó ileítis crónica ulcerosa granulomatosa, colitis crónica granulomatosa y úlceras intestinales en el yeyuno, con inflamación crónica granulomatosa y bacilos positivos. El resultado del estudio microbiológico del macerado de tejido intestinal fue positivo con la tinción de Ziehl-Neelsen (Figura 2) y el medio de cultivo de Lowenstain-Jensen (Figura 3).

Figura 2 Tinción de Ziehl-Neelsen con resultado positivo del macerado de tejido intestinal. 

Figura 3 Cultivo positivo en medio de Lowenstain-Jensen. 

Con base en los resultados microbiológicos se inició el tratamiento con 600 mg de rifampicina, 300 mg de isoniazida, 2 g de pirazinamida y 2 g de etambutol. El resultado de la prueba de tuberculina (PPD) no fue reactivo.

Se estableció el diagnóstico de tuberculosis intestinal perforada, sepsis abdominal, choque séptico en remisión, neumonía y probable tuberculosis miliar.

La teleradiografia de tórax del 21 de diciembre mostró una zona de consolidación en el lóbulo medio, sin datos de cavitación; cuatro días después (25-12-2016), mediante el mismo estudio se observaron datos de consolidación en el pulmón derecho, sin patrón miliar. El ultrasonido abdominal no evidenció colecciones abdominales.

El recién nacido evolucionó satisfactoriamente, permaneció 12 días hospitalizado, se descartó tuberculosis en la sangre del cordón umbilical, jugo gástrico, orina y heces, y la prueba de Mantoux resultó no reactiva. Se dio el alta hospitalaria, con tratamiento domiciliario de isoniazida y seguimiento pediátrico.

La evolución de la madre fue adecuada y continuó con tratamiento antifímico.

DISCUSIÓN

El Instituto Nacional de Perinatología no cuenta con registros de un caso similar al expuesto en este estudio, incluso en las publicaciones nacionales e internacionales no existen reportes de tuberculosis asociada con perforaciones intestinales durante el embarazo. Awasthi y colaboradores³ reportaron la región ileocecal como principal sitio de afectación en pacientes con tuberculosis abdominal, así como una tasa de perforaciones entre 5 y 9% de los casos. Este dato coincide con los hallazgos de nuestra paciente y las tres morfologías de las lesiones descritas en la bibliografía, es decir, ulcerosa, hipertrófica y la combinación de ambas.

Awasthi y su grupo,³ en su estudio retrospectivo efectuado entre 2010 y 2014, analizaron 48 pacientes con diagnóstico de tuberculosis abdominal y reportaron velocidad de sedimentación globular elevada y anemia como alteraciones de laboratorio más comunes; esta última coincidió con nuestra paciente a su ingreso hospitalario. Además, esos autores realizaron la prueba de Mantoux en 31 pacientes y encontraron reacción positiva en 9 (29%) casos; en nuestra paciente resultó no reactiva (anergia cutánea), hallazgo que puede estar influido por el embarazo o alguna infección reciente. El cultivo de micobacterias en el medio Lowenstein-Jensen fue positivo en dos casos, al igual que en nuestra paciente. A todos los pacientes les realizaron radiografía de tórax y encontraron hallazgos anormales en 10 (20.8%) casos, principalmente lesiones cavitarias, derrame pleural y linfadenopatías; sin embargo, en nuestro estudio encontramos zonas de condensación, sin datos de cavitación ni tuberculosis miliar. La resección intestinal fue el procedimiento quirúrgico más frecuente en los casos de tuberculosis abdominal, seguido de biopsia linfática e intestinal, donde se identificaron perforaciones en 31 de 39 pacientes con enteritis tuberculosa y en quienes el íleon fue la región más afectada. Lo anterior coincide con nuestra paciente, al encontrar múltiples perforaciones en ese sitio, por eso se efectuó la resección intestinal.

Durante el procedimiento quirúrgico se pensó, por la edad y carencia de antecedentes, en salmonelosis perforada o, bien, enfermedad de Crohn, pero al observar las múltiples perforaciones sin sangrado y solo salida abundante de material intestinal, se tuvo la fuerte sospecha de tuberculosis intestinal. Kim y sus colaboradores⁶ reportan la dificultad para establecer el diagnóstico de tuberculosis intestinal y enfermedad de Crohn en pacientes con perforación espontánea del intestino delgado, debido a la semejanza de hallazgos macroscópicos. En estas pacientes deben considerarse los antecedentes y el cuadro clínico en la medida de lo posible y utilizar las técnicas disponibles que faciliten el diagnóstico. En nuestro estudio, la paciente no refirió datos clínicos de peritonitis ni respuesta inflamatoria sistémica. Talwar y sus coautores,¹² en su investigación en pacientes posoperados con hallazgo de perforaciones tuberculosas del intestino delgado, señalan que las características clínicas no fueron específicas y se observó neumoperitoneo en las radiografías de 48.3% de los casos; además, reportaron una mortalidad de 29.3%, cuyos factores pronósticos adversos representaron una demora mayor de 36 horas para efectuar la intervención quirúrgica (p<0.01), identificar perforaciones múltiples (p<0.001) y la formación de fístulas fecales (p<0.01). La mortalidad fue menor cuando realizaron la resección temprana y la anastomosis término-terminal.

Para ofrecer mayor relevancia y solidez al caso se hizo una revisión a partir de lo publicado en 1948 hasta 2017 en la bibliografía y los casos identificados no contienen las tres variables de nuestra paciente; sin embargo, Sharma y sus coautores reportaron un caso de tuberculosis gástrica perforada y al analizar los registros encontraron 5 casos con el mismo diagnóstico entre 1948 y 2003, pero ninguna paciente estaba embarazada.¹³ Santana y sus colaboradores describieron un caso de tuberculosis intestinal en una mujer embarazada y refirieron el reto que representa establecer el diagnóstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de Crohn, pero la paciente no tuvo perforación intestinal.¹⁴ Kothari y su grupo, en un área de alta prevalencia en Londres, reportaron un caso de tuberculosis y embarazo entre 1997 y 2001; sin embargo, no identificaron pacientes con perforación intestinal.¹⁵

El caso aquí expuesto es de gran relevancia, pues no hay otro similar en la bibliografía médica. El alto índice de sospecha es decisivo para establecer el diagnóstico oportuno e implementar el tratamiento óptimo de las pacientes con perforaciones intestinales tuberculosas. Las guías IDSA emiten una serie de recomendaciones, según el grado de evidencia, para el diagnóstico de tuberculosis en adultos.¹⁶ En la paciente de este estudio, el hallazgo transcesárea, la fuerte sospecha de tuberculosis y su rápido tratamiento limitó su morbilidad y mortalidad.