ANTECEDENTES

El embarazo molar forma parte de las enfermedades trofoblásticas gestacionales (coexistencia de un nódulo en el sitio de la placenta, mola hidatiforme completa o incompleta, y sitio placentario aumentado).^1-9

La mola hidatiforme se caracteriza por alteraciones en las vellosidades coriónicas que se manifiestan por proliferación anormal del trofoblasto y edema velloso. Se clasifica en mola hidatiforme completa o incompleta y su incidencia es de 3 por cada 1000 embarazos y de 1-3 por cada 1000 embarazos, respectivamente.¹⁰⁾ En México se ha reportado una incidencia de 2.4 por cada 1000 embarazos.^11,12

Los reportes de enfermedad trofoblástica gestacional con feto vivo son muy raros. La mayoría son de casos de embarazo gemelar (dicigótico), concomitante con una enfermedad trofoblástica gestacional (mola completa) y un gemelo con cariotipo normal. Otro escenario excepcional es la enfermedad trofoblástica gestacional (mola parcial) con feto vivo,¹³ cuya incidencia se estima en 1 por cada 100,000 casos.^14,15

CASO CLINÍCO

Paciente de 27 años de edad, con antecedentes ginecoobstétricos de 3 embarazos y 2 partos, sin comorbilidades ni alteraciones de importancia para el padecimiento actual; embarazo de 30.1 semanas según la fecha de la última menstruación y diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional (mola parcial), placenta previa y útero arcuato. La paciente fue enviada a un hospital de la Ciudad de México para la atención y finalización del embarazo.

El control prenatal lo llevó a cabo desde el primer trimestre en su hospital de referencia, en donde se efectuó el tamizaje de aneuploidías del primer trimestre, con un estudio combinado que reportó elevado riesgo de cromosomopatías asociado con la edad materna (1/50) a expensas de la elevación de los múltiplos de la mediana (MoM) de la fracción β-hCG. En el ultrasonido se observaron imágenes hipoecoicas sugerentes de vesículas hidrópicas, compatibles con enfermedad trofoblástica gestacional (mola parcial), por lo que se realizó amniocentesis a las 16.3 semanas del embarazo, sin complicaciones. Se determinó el cariotipo 46,XX. El ultrasonido estructural efectuado a las 22 semanas en el servicio de Medicina Materno-Fetal no reportó defectos estructurales.

La concentración de la fracción β-hCG fue de 204,525 mUI/mL. El ultrasonido mostró un feto vivo, con fetometría de 30.5 semanas según la edad gestacional, con peso estimado de 1,310 g, sin defectos estructurales aparentes. Se confirmó el diagnóstico de placenta previa total y enfermedad trofoblástica gestacional (mola parcial), además de observar imágenes hipoecoicas sugerentes de vesículas hidrópicas (Figuras 1 y 2). El protocolo de estudio se completó con ultrasonido de hígado y vías biliares, pruebas de función hepática y radiografía de tórax con resultados en parámetros normales.

Figura 1 Ultrasonido con útero gestante e imagen compatible con mola hidatiforme (imagen en panal de abeja). 

Figura 2 Útero gestante exteriorizado con malformación mülleriana, tipo útero arcuato. 

Durante las primeras 48 horas tuvo sangrado transvaginal profuso (mayor de 200 mL, de color rojo rutilante, no doloroso); no se registraron datos de gasto cardiaco, pero se observó pérdida del bienestar fetal (bradicardia de 100 lpm mediante registro electrocardiotocográfico), por lo que se decidió la interrupción del embarazo por cesárea de urgencia. Puesto que se trataba de un embarazo con alta morbilidad y mortalidad, y la paciente tenía paridad satisfecha, se decidió realizar cesárea-histerectomía con la técnica de Esperanza-Bautista (Figura 3). Se obtuvo un recién nacido femenino, con peso de 1416 g, Capurro de 3 semanas y APGAR 7/9. Los hallazgos más sobresalientes fueron: placenta previa total, con proliferación anormal del trofoblasto, vesículas y edema velloso (Figura 4). No se registraron incidentes ni complicaciones pre ni posoperatorias. Se estimó un sangrado de 700 mL. Durante el seguimiento, 72 horas después de la cesárea, la concentración de la fracción β-hCG fue de 16,549 mUI/mL y después de una semana de 3,984 mUI/mL. Por el momento la paciente permanece en seguimiento semanal; cuando cumpla tres semanas consecutivas con resultado negativo continuará la determinación de β-hCG cada dos semanas por dos meses y, finalmente, de manera mensual durante un año. El reporte de patología fue proliferación anormal del trofoblasto, vesículas y vellosidades hidrópicas (Figura 5).

Figura 3 Cesárea-histerectomía. Técnica Esperanza-Bautista. 

Figura 4 Placenta con vesículas y útero arcuato. 

Figura 5 Corte histológico que muestra las vellosidades hidrópicas. 

DISCUSIÓN

La incidencia de mola parcial es de 1 por cada 1,000 embarazos y de mola parcial con feto vivo de 1 por cada 100,000.^14,15 Su patogenia se relaciona con la fertilización de un ovocito por dos espermatozoides (diespermia) y la formación de un cigoto triploide. En casos excepcionales, al momento de la división celular puede generar fetos diploides; sin embargo, en la mayoría de los casos son dismórficos.^16-17 El diagnóstico diferencial se establece con embarazo gemelar (dicigótico) con mola completa y un feto diploide.¹⁸

Para que un embarazo con enfermedad trofoblástica gestacional (mola parcial) llegue a término o cerca de éste, el feto debe tener un cariotipo diploide; por tanto, es indispensable confirmar el estudio mediante amniocentesis y biopsia de vellosidades coriales, y de esta manera sugerir el pronóstico.^19-21 Entre los riesgos maternos del embarazo molar se encuentran: hipertiroidismo, preeclampsia, eclampsia, enfermedad trofoblástica gestacional persistente, embarazo pretérmino y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Las complicaciones fetales incluyen: abortos, anomalías congénitas, parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino.²⁰

El ultrasonido es un estudio con poca especificidad para establecer el diagnóstico diferencial con embarazo molar parcial y embarazo gemelar con mola completa; por tanto, debe considerarse la extensión de los hallazgos característicos (imagen en panal de abeja), que en el caso de mola parcial representa una manifestación focal y en el de mola completa es difusa.²¹

El embarazo molar con feto vivo, en mujeres con paridad satisfecha, se trata con histerectomía en bloque, preservando los ovarios. La inducción de las contracciones uterinas con oxitocina o prostaglandinas puede incrementar el riesgo de embolización y diseminación de tejido trofoblástico a través del sistema venoso, lo que resulta en embolia pulmonar, incluso metástasis a pulmón u otro órgano.^22,23 La histerectomía en pacientes con mola hidatiforme reduce el riesgo de evolución maligna en 97% de los casos.²³ Así mismo, las pacientes con la mola parcial o completa tienen 10 veces más riesgo de lograr un embarazo molar subsecuente.²⁴ La paciente de este estudio tenía útero arcuato, que a pesar de no correlacionarse con mola hidatiforme, existe elevada posibilidad de morbilidad perinatal.²⁵

El tratamiento posterior al embarazo molar consiste en la determinación de la fracción beta de gonadotropina coriónica humana, inmediatamente después de la interrupción del embarazo hasta lograr resultados negativos de manera persistente. De acuerdo con la FIGO, los estudios de control deben efectuarse de manera semanal hasta lograr 3 semanas consecutivas con resultado negativo, posteriormente cada 2 semanas durante dos meses y, por último, de forma mensual durante un año.²⁶

CONCLUSIONES

El embarazo molar con feto vivo se considera de alto riesgo materno y fetal, por lo que se sugiere establecer el diagnóstico temprano mediante técnicas invasivas (amniocentesis o biopsia de vellosidades coriales) y llevar a cabo el seguimiento prenatal estrecho. La interrupción del embarazo debe individualizarse en cada paciente.