ANTECEDENTES

En Colombia, la hemorragia uterina anormal es motivo de 20% de la consulta ginecológica.¹ En Estados Unidos se gastan cada año alrededor de mil millones de dólares en el tratamiento de mujeres con hemorragia uterina anormal.² Aunado a la afectación económica está, también, el deterioro de la calidad de vida.²

Este tipo de hemorragia afecta a casi un tercio de las mujeres en edad reproductiva.² Los exámenes más utilizados para estudiar los síntomas incluyen: ecografía transvaginal, histerosonografía, histeroscopia, biopsia de endometrio y legrado.³ Durante muchos años el legrado uterino ha sido el método de elección para el estudio de estas pacientes. Se trata de un procedimiento invasivo, costoso, no exento de riesgos, en el que a menudo se finaliza en la obtención de biopsias no representativas, con una significativa tasa de falsos negativos que varían entre 2 y 10%.^4,5 En 40% de las pacientes con sangrado a quienes se efectúa este tipo de estudios no se logra detectar la causa hasta que se lleva a cabo la histeroscopia diagnóstica y se consiguen identificar las alteraciones.⁶

En la actualidad ha mejorado significativamente el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina anormal; la histeroscopia se ha convertido en el procedimiento de elección para tratarla.^7,8 Este procedimiento tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico, y altas probabilidades de éxito en el tratamiento de diversos padecimientos de origen endometrial.⁹ Los requisitos necesarios para el éxito de la histeroscopia son: equipamiento adecuado, personal debidamente adiestrado y con suficiente experiencia para garantizar los mejores resultados.¹⁰ El procedimiento histeroscópico puede derivar en complicaciones relacionadas con la elección de la paciente, la técnica de entrada a la cavidad uterina y la quirúrgica, el medio de distensión utilizado y las vinculadas con el periodo posoperatorio.¹¹

Para poder efectuar la histeroscopia deben tenerse en cuenta algunas contraindicaciones: embarazo, cáncer cervicouterino, enfermedad pélvica inflamatoria, perforación reciente y hemorragia profusa.¹² Las complicaciones relacionadas con la técnica de entrada a la cavidad uterina (laceraciones cervicales, perforación uterina, hemorragia y falla en la realización del procedimiento) derivan, casi siempre, de la inadecuada elección de la paciente,¹³ de las complicaciones relacionadas con los medios de distensión (embolia gaseosa, absorción excesiva de líquido e hiponatremia) y con sus secuelas asociadas.¹⁴

El entendimiento óptimo de la patología endometrial causante de la hemorragia uterina anormal y el conocimiento de las indicaciones correctas de este procedimiento ofrecen a las pacientes no solo un método diagnóstico valioso sino la posibilidad de un tratamiento con resultados óptimos y duraderos.⁷

Si bien la utilidad clínica de la histeroscopia operatoria en el diagnóstico confirmatorio y tratamiento de la hemorragia uterina anormal está más que demostrada existen factores que influyen, directa o indirectamente, y pueden llevar a falla del procedimiento.

El objetivo de este estudio se dirige a evaluar los factores sociodemográficos, clínicos, histopatológicos y del procedimiento quirúrgico asociados con el control (satisfactorio o inadecuado) de la hemorragia uterina anormal de pacientes a quienes se realizó histeroscopia operatoria.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de casos y controles, anidado en una cohorte retrospectiva, al que se incluyeron pacientes con hemorragia uterina anormal, según la clasificación actualizada de la FIGO,⁴ con y sin exposición a factores de riesgo clínicos, sociodemográficos y del procedimiento quirúrgico a quienes se realizó una histeroscopia operatoria entre los meses de enero de 2008 a diciembre de 2014. La variable de desenlace o dependiente (inhibición satisfactoria de la hemorragia) se evaluó de manera retrospectiva por contacto telefónico.

Se elaboró una tabla de poder para evaluar, luego de la histeroscopia, un factor de riesgo estimado de fracaso de 5 a 25% que permitió calcular el tamaño de muestra de la población a estudiar, que se estableció 124 pacientes con la que podrían identificarse (razón de momios) 4 o más, siempre y cuando la proporción de fracaso no fuera mayor de 25%. (Cuadro 1) Para el tamaño de muestra se tuvo en cuenta un IC95% y un poder de 80%. Las variables independientes correspondieron a factores demográficos, antecedentes clínicos, quirúrgicos y posquirúrgicos.

Criterios de inclusión: pacientes con hallazgo clínico de hemorragia uterina anormal a quienes se efectuó histeroscopia operatoria en el Hospital Universitario de Santander; con hallazgo imagenológico sugerente de lesiones en la cavidad endometrial (ultrasonografía o histerosonografía) y pacientes que al ser contactadas por vía telefónica manifestaron y dieron su consentimiento para participar en el estudio y responder el cuestionario previamente diseñado para este fin.

Criterios de exclusión: pacientes en quienes no pudo obtenerse la información completa necesaria para su análisis respectivo.

La información referente a los aspectos clínicos de las pacientes (síntomas motivo de consulta, antecedentes, reporte de estudios de imágenes, hallazgos al examen físico, datos del procedimiento, etcétera) se obtuvo de los archivos físicos y de la historia clínica electrónica (programa de cómputo: dinámica gerencial) de cada paciente radicada en la institución (Hospital Universitario de Santander). La búsqueda de los casos se efectuó con base en la información obtenida de los servicios de estadística de la sala de partos de los procedimientos de histeroscopia llevados a cabo en ese nosocomio.

El reporte de los estudios de las muestras anatomopatológicas se obtuvo de las historias clínicas y de la base de datos del departamento de Patología.

La evolución clínica se consiguió por vía telefónica, antes de llevarse a cabo el proceso de consentimiento informado.

La información se digitó por duplicado en una base de datos diseñada para tal fin en el programa de cómputo Excel.

Se hizo un análisis descriptivo de los datos utilizando medidas de frecuencia, de tendencia central y de dispersión según la naturaleza de las variables. De la misma manera se estableció el análisis bivariado para evaluar la asociación entre la variable desenlace y los factores de riesgo incluidos en el estudio, utilizando como medida de asociación la razón de momios (RM) con intervalo de confianza de 95% (IC95%).

Se efectuó el análisis estratificado para identificar variables potencialmente confusoras e interacciones, lo mismo que un análisis multivariado mediante el proceso paso a paso hacia adelante. Para el modelamiento se eligieron las variables con un valor de p < 0.20 en el análisis bivariado. El modelo se inició con las variables de menor valor de p; posteriormente se incluyeron a la regresión una a una las demás variables. Se inició con las de valor de p más significativo. La decisión de mantener la variable en el modelo partió del cambio en 10% en el coeficiente de la variable explicatoria principal (considerada la hiperplasia endometrial) y el valor de p de la variable estudiada (criterios de Greenland).

La concordancia o acuerdo entre los diagnósticos obtenidos en los estudios imagenológicos, intraoperatorios e histopatológicos se estimó utilizando el índice de Kappa de Cohen, con IC95%. El análisis estadístico correspondiente se efectuó en Stata 12.1 (Stata Corp, College Station, Tx, EUA). Para describir la población se utilizaron medidas de frecuencia y tendencia central; el análisis bivariado se realizó con la prueba de X² y el multivariado mediante regresión logística. La investigación contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Universidad Industrial de Santander. En todo momento la información solo estuvo al alcance de los investigadores participantes. Con el fin de guardar el debido secreto al que tenían derecho de su información se hizo una asignación individual y única para cada una de las pacientes de un código de identificación.

RESULTADOS

Se encontraron registros de 180 procedimientos de histeroscopia; 124 de histeroscopias operatorias, de las que 114 se practicaron debido a síntomas de hemorragia uterina anormal; de estas últimas, 22 fueron reintervenciones para controlar la hemorragia uterina anormal (casos) y 92 controles.

Los límites de edad se ubicaron en 19 y 66 años, con una mediana de 39 años; la mayoría eran menores de 45 años (66.7%).

Entre los datos sobresalientes se encontraron: antecedentes médicos relacionados (40.3%), método de anticoncepción (57.9%) y de éstas 75.8% con esterilización quirúrgica, alteraciones del ciclo menstrual (47.4%) y durante el sangrado (36.8%), incremento del sangrado (57.0%), y sangrado crónico en 76.3% de los casos. Cuadro 2.

En cuanto a hallazgos al ingreso de las pacientes, los límites del índice de masa corporal estuvieron entre 19.5 y 54.2 kg/m², con mediana de 25.4 kg/m², dato que se corrobora con el hecho de que la mayoría tenía sobrepeso (48.3%).

El principal diagnóstico de ingreso fue el pólipo endometrial (43.8%) y en 93.8% se programó un procedimiento quirúrgico. La toma de imágenes diagnósticas durante la atención inicial de las pacientes fue variada y consistió, principalmente, en ecografías vaginales, histerosonografías, ecografías abdominales e histerosalpingografías. Con base en estas se establecieron, en orden de frecuencia, los diagnósticos imagenológicos de pólipos (50%), engrosamiento endometrial (27.1%) y leiomiomas (18.4%). Cuadro 3.

Se efectuaron histeroscopias operatorias en 88.6% de las pacientes y legrado complementario en 39.5%. Los principales hallazgos descritos durante el procedimiento fueron: pólipo endometrial (44.7%) y engrosamiento endometrial (32.4%). Las lesiones fueron, principalmente, fúndicas (76.3%) y de extensión focal (53.5%). El procedimiento fue total en 95.6% de las pacientes.

Con respecto a los principales reportes histopatológicos de las muestras 45.6% fueron de pólipos y 32.5% de hiperplasia endometrial; solo dos pacientes tuvieron complicaciones posquirúrgicas y la reintervención quirúrgica, objetivo principal de este estudio, tuvo una incidencia de 19.3%; es decir, sucedió en 22 pacientes. Cuadro 4

DISCUSIÓN

El éxito de la histeroscopia se reporta en la bibliografía con tasas de 44 a 99.5%.¹⁵ La evaluación objetiva del éxito del procedimiento se relaciona con diferentes estudios en los que se toman como indicadores: la satisfacción de las pacientes, la necesidad de un nuevo procedimiento (nueva histeroscopia o histerectomía), la persistencia o reaparición de síntomas. En nuestro estudio se consideró exitoso cuando no fue necesario algún procedimiento (reintervención) adicional. La histeroscopia se asocia con una tasa de reintervención hasta de 22%, lo que concuerda con nuestro estudio, donde solo 19.3% de las pacientes se reintervinieron, similar a lo reportado por Apgar y colaboradores.¹⁶ Otros autores, como Gemer O y su grupo, han informado 10.2% de reintervención, luego de un procedimiento histeroscópico.¹⁷

Los hallazgos de este estudio permitieron establecer un modelo que explica el riesgo de reintervención en pacientes con hemorragia uterina anormal con el que se consiguió identificar, como variables de riesgo, la hiperplasia endometrial, la edad mayor de 45 años, el antecedente de discrasia sanguínea y la localización de la lesión en zonas diferentes a la región cervical. Además, se encontró el antecedente de paridad, como variable que disminuye el riesgo de reintervención luego del procedimiento histeroscópico.

Si bien en este estudio ninguna paciente tuvo diagnóstico histopatológico de cáncer, debe tenerse en mente que algunos autores indican, como causa importante de hemorragia uterina anormal, a la hiperplasia atípica endometrial y a los tumores malignos, como el carcinoma de endometrio y el leiomiosarcoma. Por esto, como parte del diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta su coexistencia como entidades causantes, sobre todo en las pacientes mayores de 45 años.¹⁸

Si bien la existencia de pólipos no fue una variable de riesgo para la reintervención, su presencia en este estudio fue importante (88.5% en resultados histopatológicos), 2-5% de las mujeres adultas;¹⁹ es decir, en el límite de la significación estadística. Puesto que algunos autores lo relacionan como una causa importante de hemorragia uterina anormal, en asociación con la exposición a altas concentraciones de estrógenos, su diagnóstico y tratamiento adecuado permiten el control del cuadro clínico mediante el procedimiento histeroscópico.²⁰

Otros hallazgos etiológicos también se relacionaron con sangrado anormal, aunque no fueron contundentes para identificarlos en asociación con el riesgo de reintervención, como: leiomiomas, adenomiosis o tumores de ovario, potenciales causantes de sangrado debido a su relación con altas concentraciones estrogénicas.²¹

También se relacionaron otras variables con el desenlace en su forma bivariada pero con el modelamiento se fueron haciendo no significativas y salieron del modelo, como el índice de masa corporal (sobrepeso). Por su parte, Smithling KR y colaboradores encontraron en su estudio asociación directa del IMC > 30 kg/m², con falla en el tratamiento.²²

El antecedente de reporte de alteración o discrasia sanguínea (4.4% del total; n = 5) se identificó como factor de riesgo y se incluyó en el modelo final, en concordancia con lo expresado por otros autores, quienes indican que en el control de la hemorragia uterina anormal en adolescentes es importante descartar alteraciones relacionadas con la hemostasia, como la enfermedad de von Willebrand y otros trastornos hematológicos.²³

La edad, como factor de riesgo de reintervención, al momento de ejecutar el procedimiento (45 años y más) concuerda con lo reportado por Gemer O y su grupo,¹⁷ circunstancia que puede relacionarse con la pérdida del equilibrio hormonal (estrógenos-progestágenos) que, a su vez, se asocia con la aparición de alteraciones histológicas endometriales.

El estudio endometrial es posible en pacientes menores de 45 años, sobre todo con antecedentes de exposición a estrógenos endógenos o exógenos sin oposición, tal como se observa en pacientes con obesidad o síndrome de ovario poliquístico o en pacientes con falla al tratamiento médico porque éste puede estar relacionado con hemorragia uterina persistente.³

La anticoncepción hormonal no pudo relacionarse con la reintervención posthisteroscopia, y aunque en nuestras pacientes la esterilización quirúrgica fue el método más prevalente (75.8%), tampoco se encontró asociación con la variable desenlace, contrario a lo reportado por Smithling KR y colaboradores, en relación con el síndrome de esterilización quirúrgica, que se vincula con alteraciones menstruales,²² quizá por falta de poder, es decir, de tamaño de muestra.

Nuestro estudio encontró a la multiparidad como variable relacionada con el éxito del tratamiento histeroscópico de la hemorragia uterina anormal, lo que se asocia con mayor facilidad para ejecutar el procedimiento, por tratarse de pacientes con un orificio cervical relativamente dilatado comparado con el de pacientes nulíparas en quienes se requiere dilatación cervical, lo que permite una técnica más fácil de acceso.²⁴

El hallazgo de atrofia endometrial durante el procedimiento histeroscópico operatorio se reporta en diferentes estudios, con valores de 6 a 18%.²⁵ En este estudio la atrofia endometrial no resultó en una variable de riesgo de reintervención.

La prevalencia etiológica, según los reportes histopatológicos de nuestro estudio, al comparar con otros autores como Lasmar y colaboradores,²⁶ quienes en una serie de 4054 pacientes encontraron que anormalidades como pólipos (33.9 vs 45.6% en este estudio), leiomiomas submucosos (7.5 vs 12.3% en este estudio), hiperplasia endometrial (15.1 vs 32.5% en este estudio) y cáncer endometrial (2.6%, mientras que en este estudio no resultó ninguna paciente) se correlacionan con la patología orgánica vinculada con el sangrado uterino anormal.

Si los hallazgos histopatológicos se comparan con los encontrados durante el procedimiento histeroscópico se encuentra una concordancia diagnóstica, lo que refiere la eficacia del diagnóstico de la patología intraluminal uterina causante de este tipo de sangrados al considerarse patrón de referencia como método diagnóstico.¹⁵

Como método de tratamiento de la hemorragia uterina anormal, la histeroscopia operatoria es un método seguro, con una tasa de complicaciones de 1.25 a 4.58%.²⁷ En nuestro estudio solo hubo complicaciones en dos pacientes (1.8%), lo que concuerda con los datos mencionados.

La relevancia de este estudio estriba en poder acercarnos a una realidad local o regional que no se había investigado y de la que se desea saber más para proponer estrategias preventivas o de intervención que minimicen el riesgo de este tipo de reintervenciones. Es importante la comprobación de las variables concordantes con resultados de otros autores reportados, lo que deja la posibilidad de plantear hipótesis explicativas para futuras investigaciones.

El tamaño de la muestra (114 pacientes, y de ellas 22 reintervenidas) pudo afectar el resultado final y no permitió que aparecieran asociadas de manera significativa variables que la bibliografía señala como tal, pero que en este estudio no alcanzaron significación. Además, la extrapolación de resultados es aplicable sobre todo a las instituciones de características similares o con usuarias atendidas de características parecidas a las de nuestro hospital, sede de la que se tomaron los casos y los controles.

CONCLUSIONES

El riesgo de reintervención posterior al procedimiento histeroscópico en pacientes con hemorragia uterina anormal se debió a la coexistencia de hiperplasia endometrial, edad mayor de 45 años, antecedente de discrasia sanguínea y localización de la lesión en áreas diferentes al cuello uterino y como variable protectora el antecedente de paridad. La baja tasa de complicaciones (1.8%) refleja que los procesos diagnósticos y terapéuticos ginecológicos de nuestra institución son correctos, más aún si la satisfacción (79%) de las pacientes es adecuada. Sin duda que hacen falta más estudios de este tipo pero con muestras de población más representativas que permitan analizar otros tipos de variables, y aportar datos que puedan extrapolarse a la población general.