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ANTECEDENTES
Las consecuencias de la hemorragia obstétrica dependen del diagnóstico oportuno y de la correcta intervención multidisciplinaria.1,2 Un reporte de servicios públicos en México indica que la hemorragia obstétrica es la segunda causa de mortalidad materna.3 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ubica a México en cifras intermedias de mortalidad materna (con variaciones entre los diferentes estados de la República) y concluye que más de 1 de cada 5 muertes maternas en Latino América y el Caribe se deben a complicaciones hemorrágicas.4
Entre las hemorragias de la segunda mitad del embarazo están los cuadros de placenta previa y placenta acreta, ambos asociados con sangrado anteparto, intraparto y posparto, necesidad de histerectomía, trasfusión y complicaciones, como septicemia y tromboflebitis. En algunos centros la placenta acreta se ha convertido en la razón principal de indicación de histerectomía luego de la cesárea.5,6
En la atención de pacientes con hemorragia obstétrica deben considerarse todas las intervenciones disponibles: taponamiento intrauterino con gasa, compresión con suturas B-Lynch, balones intrauterinos, embolización con radiología intervencionista, histerectomía e indicación de agentes hemostáticos.7 En países en vías de industrialización la disponibilidad de recursos humanos y técnicos es limitada en comparación con la de países industrializados, lo que afecta la atención de urgencias obstétricas.8
Floseal® es un producto hemostático, tópico, compuesto de trombina humana y microgránulos de origen vacuno. Actúa en tejidos con sangrado activo, se adapta a superficies irregulares y está indicado en el tratamiento coadyuvante de diversos procedimientos quirúrgicos cuando el control mediante ligadura o procedimientos convencionales no logra detener la hemorragia.9,10 En la práctica ginecoobstétrica no tiene una indicación formal y en la bibliografía solo hay información de casos aislados.11-13
El objetivo de este estudio consistió en evaluar cómo se atendieron las pacientes con hemorragia obstétrica, qué recursos se utilizaron y los costos directos relacionados con el tratamiento de pacientes con placenta previa, con o sin placenta acreta, en quienes se indicó Floseal® , como parte de las medidas de control e inhibición de la hemorragia en comparación con quienes solo recibieron los cuidados convencionales.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, observacional y comparativo efectuado en dos fases: 1) revisión retrospectiva de expedientes clínicos, sin asignación al azar (estudio observacional) y 2) estudio de utilización de recursos y costos directos asociados con la atención.
Fase 1. Revisión retrospectiva de los expedientes clínicos
Selección de los sujetos de estudio: pacientes mayores de 18 años, con embarazo de más de 20 semanas y diagnóstico de placenta previa por ultrasonido, con o sin placenta acreta, en las que se interrumpió el embarazo por medio de cesárea y que tuvieron hemorragia obstétrica (pérdida mayor a 1000 mL de sangre) durante la cesárea. Se excluyeron las pacientes con expediente clínico incompleto o que tuvieron desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, atonía uterina, laceración genital, retención de restos placentarios o inversión uterina. Todas las pacientes fueron atendidas en la Unidad Médica de Alta Especialidad 23 del Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Monterrey, Nuevo León, México.
Características de la intervención: de septiembre a noviembre de 2012 en la unidad médica se contó con matriz hemostática Floseal® , producida por Baxter Internacional, disponible para el estudio con aprobación del comité institucional de investigación y ética “R-2013-1905-3 (Fecha de registro: 11/06/2013)”. De acuerdo con los procesos administrativos institucionales se obtuvo la aprobación para acceder a los expedientes clínicos de las pacientes tratadas con el protocolo convencional y con matriz hemostática Floseal® que cumplieran con los criterios de inclusión y, con fines comparativos, también se revisaron los expedientes de las pacientes atendidas en el mismo periodo y con las mismas características de inclusión que solo recibieron tratamiento convencional.
El tratamiento con la matriz hemostática consistió en su preparación de acuerdo con los criterios del fabricante y aplicación en el lecho quirúrgico en zonas de sangrado activo: la ampolla de cloruro de sodio, el componente de trombina y la matriz de gelatina se colocaron en un campo estéril. Primero se preparó la solución de trombina transfiriendo el contenido de la ampolla hasta constituir una solución de trombina. Enseguida, en varios pasos, se hidrataron los gránulos de matriz de gelatina. Luego se esperaron, al menos, 30 segundos antes de aplicar la matriz hemostática por medio del dispositivo con la ayuda de una esponja de gasa. Todo el material sobrante fue cuidadosamente irrigado y succionado.14 La hemostasia se consideró exitosa cuando el sangrado se controló en los siguientes 6-10 minutos de su aplicación. El tratamiento convencional es quirúrgico y consiste en la ligadura de las arterias hipogástricas, técnica de B-Lynch o empaquetamiento tipo Mikulicz, según el protocolo de la institución.15
Análisis estadístico: se llevó a cabo una descripción de los antecedentes obstétricos de ambos grupos. Como seguimiento se capturó la información de la cantidad de sangrado, necesidad de reintervención y días de estancia hospitalaria y atención en terapia intensiva. Entre los requerimientos quirúrgicos se consideraron: número de paquetes globulares, unidades de plasma y concentrados plaquetarios, número de unidades de cristaloides y coloides, número de compresas utilizadas, tiempo de empaquetamiento y niveles de factor VII.
Se calcularon medidas de tendencia central y se efectuaron pruebas estadísticas con χ2 o prueba exacta de Fisher según el número de observaciones para las variables categóricas. Se evaluó la distribución de las variables continuas y se ejecutaron pruebas paramétricas o no paramétricas, según la pertinencia (t de Student o prueba U de Mann Whitney). Todos los análisis se hicieron en el paquete estadístico Stata, versión 15.16
Fase 2. Costos directos de la enfermedad
Análisis fármaco-económico: se estimaron los costos totales y promedio asociados con el tratamiento de pacientes con hemorragia obstétrica atendidas entre septiembre y noviembre del año 2012. El estudio de costos se realizó desde la perspectiva de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud en México. Para la estimación del uso de recursos se tomaron los datos del expediente clínico y para la de costos directos se utilizaron los costos unitarios para el IMSS del año 2017, publicados en el Diario Oficial de la Federación, y los costos provistos por la propia unidad.17 Se compararon los resultados del grupo de pacientes solo con tratamiento convencional y el grupo con tratamiento convencional más Floseal® , con pruebas estadísticas paramétricas o no paramétricas según la pertinencia.
Después se llevó a cabo un procedimiento de remuestreo no paramétrico por bootstrap con 1000 simulaciones, una técnica que permite replicar aleatoriamente la muestra, para determinar el costo promedio y los intervalos de confianza.18-21 El procedimiento de bootstrap se efectuó en Excel 2016 con los costos totales de cada uno de los pacientes, en ambos grupos de tratamiento; para esto se aplicaron los criterios de cálculo de los intervalos de confianza a partir de la estimación de los percentiles.22-24 Las diferencias en costos entre ambos grupos se analizaron mediante los intervalos de confianza, si los intervalos de confianza de 95% no se traslaparon se concluyó que las medias son distintas.21-23,25
RESULTADOS
Fase 1. Revisión de los expedientes clínicos
Se revisaron los expedientes de 29 pacientes con hemorragia obstétrica atendidas en el periodo de estudio, 15 de ellas recibieron tratamiento convencional con Floseal® como coadyuvante y 14 solo tratamiento convencional. De las pacientes en quienes se utilizó la matriz hemostática, 9 recibieron una aplicación y 6 requirieron 2 aplicaciones.
El promedio de edad de las pacientes fue de 30 años (19-39), con promedio de 3 embarazos (1-6). Carecieron de antecedente de parto 21 pacientes (72%), 20 (69%) no lo tuvieron de aborto y la mayoría (69%) tenía antecedente de 1-3 cesáreas. Casi la mitad de las pacientes (52%) se encontraba entre las 32-36 semanas de gestación al momento del evento obstétrico, más de la mitad (55%) tuvo placenta acreta y solo una placenta percreta. Entre los grupos de tratamiento no se encontraron diferencias significativas en las características y antecedentes basales. Cuadro 1
Cuadro 1 Características y antecedentes en línea base en pacientes con placenta previa y hemorragia obstétrica
| Características | Tratamiento convencional + Floseal® | Tratamiento convencional | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n = 15 | n = 14 | ||||
| media/n | DE (rango)/% | media/n | DE (rango)/% | ||
| Edad (años) | 31 | ±4 (27-39) | 29 | ±6 (19-39) | 0.2248* |
| Embarazos | 3 | ±1 (2-6) | 3 | ±1 (1-5) | 0.8874* |
| Partos | |||||
| 0 | 10 | 66.7 | 11 | 78.6 | 0.5680ⱡ |
| 1 | 3 | 20.0 | 3 | 21.4 | |
| 2 | 2 | 13.3 | |||
| Abortos | |||||
| 0 | 11 | 73.3 | 9 | 64.3 | 0.7000ⱡ |
| 1 o más | 4 | 26.7 | 5 | 35.7 | |
| Cesáreas | |||||
| 0-1 | 8 | 53.3 | 8 | 57.1 | 0.8370ⱶ |
| 2 o más | 7 | 46.7 | 6 | 42.9 | |
| Semanas de gestación | |||||
| Menos de 32 semanas | 4 | 26.7 | 2 | 14.3 | 0.6320ⱡ |
| 32-36 semanas | 8 | 53.3 | 7 | 50.0 | |
| 37 semanas o más | 3 | 20.0 | 5 | 35.7 | |
| Placenta acreta | |||||
| Sí | 8 | 53.3 | 8 | 57.1 | 0.8370ⱶ |
| No | 7 | 46.7 | 6 | 42.9 | |
| Placenta percreta | |||||
| Sí | 1 | 6.7 | 0 | 0.0 | 1.0000ⱡ |
| No | 14 | 93.3 | 14 | 100.0 | |
* t de Student (valor p significativo: < 0.05);
ⱶ χ2(valor p significativo: < 0.05);
ⱡ Prueba exacta de Fisher (valor p significativo: < 0.05).
Las pacientes en tratamiento convencional tuvieron mayor promedio de sangrado durante el procedimiento de control de la hemorragia, diferencia no significativa. El número de reintervenciones, días de estancia hospitalaria y atención en terapia intensiva fue estadísticamente mayor en el grupo que solo recibió tratamiento convencional. De forma consistente, el grupo con tratamiento convencional sin matriz hemostática adyuvante requirió mayor cantidad de crioprecipitados, cristaloides, compresas para retiro quirúrgico y Tisseel® al momento del control de la hemorragia obstétrica (diferencia estadísticamente significativa). Cuadro 2
Cuadro 2 Características del tratamiento y recursos utilizados en pacientes con placenta previa y hemorragia obstétrica
| Características/Recursos | Tratamiento convencional + Floseal® | Tratamiento convencional | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n = 15 | n = 14 | ||||
| media /mediana/n | DE (rango)/% | media /mediana/n | DE (rango)/% | ||
| Sangrado (mL) | 1500 | (1000-8000) | 2000 | (1300-8000) | 0.3350** |
| Tiempo de empaquetamiento | |||||
| 24 horas | 13 | 86.7 | 7 | 50.0 | 0.0630ⱡ |
| 48 horas | 2 | 13.3 | 1 | 7.1 | |
| 72 horas | 0 | 0.0 | 6 | 42.9 | |
| Paquetes globulares (unidades) | 3.0 | (2-9) | 4.5 | (1-12) | 0.6724** |
| Plasma (unidades) | 2.2 | ±1.5 (0-5) | 2.1 | ±1.9 (0-5) | 0.8395* |
| Concentrado plaquetario (unidades) | 1.5 | ±2.4 (0-6) | 1.1 | ±1.9 (0-10) | 0.6309* |
| Crioprecipitados | |||||
| 0 | 14 | 93.3 | 6 | 42.9 | 0.0030ⱡ |
| 1 | 1 | 6.7 | 1 | 7.1 | |
| 2 o más | 7 | 50.0 | |||
| Cristaloides | |||||
| 500-2000 mL | 9 | 60.0 | 1 | 7.1 | 0.0080ⱡ |
| 2100-3500 mL | 4 | 26.7 | 10 | 71.5 | |
| 3600-5000 mL | 2 | 13.3 | 3 | 21.4 | |
| Coloides | |||||
| 300-1000 mL | 12 | 80.0 | 10 | 71.5 | 0.8180ⱡ |
| 1100-2000 mL | 3 | 20.0 | 3 | 21.4 | |
| 2100-3000 mL | 0 | 0.0 | 1 | 7.1 | |
| Número de compresas*** | 0.5 | (0-4) | 2.5 | (0-12) | 0.0184** |
| Factor VII | |||||
| Sí | 2 | 13.3 | 4 | 28.6 | 0.3900ⱡ |
| No | 13 | 86.7 | 10 | 71.4 | |
| Tisseel® | |||||
| 0 | 13 | 86.7 | 4 | 28.6 | 0.0020ⱡ |
| 1 | 2 | 13.3 | 5 | 35.7 | |
| 2 | 0 | 0.0 | 5 | 35.7 | |
| Beriplast® | |||||
| 0 | 15 | 100.0 | 13 | 92.9 | 0.4830ⱡ |
| 1 | 0 | 0.0 | 1 | 7.1 | |
| Re intervención | |||||
| Sí | 0 | 0.0 | 8 | 57.1 | 0.0010ⱡ |
| No | 15 | 0.0 | 6 | 42.9 | |
| UCI (días) | 2.4 | ±1.5 (0-5) | 4.5 | 2.1(2-9) | 0.0048* |
| Estancia hospitalaria (días) | 2 | (2-4) | 6 | (4-11) | 0.0000** |
* t de Student (valor p significativo: < 0.05) (media, desviación estándar y rango).
** Prueba de Mann-Whitney (valor p significativo: < 0.05) (mediana y rango).
ⱡ Prueba exacta de Fisher (valor p significativo: < 0.05)
*** 2 mujeres en el grupo de tratamiento convencional + Floseal® y 8 mujeres en el grupo de tratamiento convencional únicamente.
DE: desviación estándar. UCI: unidad de cuidados intensivos.
Fase 2. Costos directos de la enfermedad
El número de piezas utilizadas por el grupo de tratamiento, el cálculo de medidas de tendencia central y dispersión se muestran en el Cuadro 3. Se encontraron diferencias significativas en los costos de Tisseel®, crioprecipitados, cristaloides, paquetes de compresas, procedimiento de retiro quirúrgico de compresas, reintervenciones, días de hospitalización, días en terapia intensiva y el costo total.
Cuadro 3 Costos unitarios de recursos utilizados en pacientes con placenta previa y hemorragia obstétrica
| Concepto | Costo unitariod | Floseal® (n=15) | Convencional (n=14) | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Piezas | Media (DE)/ Mediana(rango) | Piezas | Media (DE)/ Mediana(rango) | |||
| Floseal | $7,818.00 | 21 | ||||
| Tisseel® | $6,288.00 | 2 | $838 ($0-$6,288) | 15 | $6,737 ($0-$12,576) | 0.0011** |
| Beriplast® | $5,719.00 | 0 | $0 ($0-$0) | 1 | $408,5 ($0-$5,719) | 0.3006** |
| Paquetes globulares | $364.00 | 58 | $1,407 ($728-$3,276) | 61 | $1,586 ($364-$4,368) | 0.6724** |
| Paquetes de plasma | $364.00 | 33 | $801 (±$554) | 29 | $754 (±$677) | 0.8395* |
| Concentrados plaquetariosa | $364.00 | 23 | $558 ($0-$2,184) | 15 | $390 ($0-$3,640) | 0.4376** |
| Crioprecipitados | $364.00 | 1 | $24 ($0-$364) | 28 | $728 ($0-$2,184) | 0.0026** |
| Cristaloidesb | $42.10 | 40 | $97 (±$47) | 47 | $132 (±$43) | 0.0439* |
| Coloidesc | $389.16 | 18 | $428 ($389 -$584) | 19 | $462 ($117 -$1,167) | 0.9363** |
| Factor VII | $67,947.34 | 2 | $246.321 ($159.405-$360.270) | 4 | $116,481 ($67,947-$135,895) | 0.3199** |
| Paquete de compresas | $32.18 | 7 | $15 ($0-$129) | 35 | $81 ($0-$386) | 0.0184** |
| Retiro quirúrgico de compresas | $34,643.00 | 2 | $34,643 ($34,643-$34,643) | 8 | $34,643 ($34,643-$34,643) | 0.0148** |
| Reintervención | $34,643.00 | 0 | $0 ($0-$0) | 8 | $19,796 ($0-$34,643) | 0.0007** |
| Día de hospitalización | $7,256.00 | 35 | $16,931 ($14,512-$29,024) | 93 | $48,200 ($29,024-$79,816) | 0.0000** |
| Días en UCI | $34,643.00 | 36 | $82,822 (±$53,461) | 63 | $155,290 (±$72,576) | 0.0048* |
| Costo total | $3,694,809 | $5,110,035 | 0.0017** | |||
| Costo/paciente | $246,321 | $340,669 | ||||
aSeis concentrados plaquetarios obtenidos por aféresis
bSolución Hartmann (L)
cPoligelina (L)
dCostos unitarios para tercer nivel para 2013, para determinación de créditos fiscales, publicado en el Diario Oficial de la Federación.
* t de student (valor p significativo: < 0.05) (media y desviación estándar)
** Prueba de Mann-Whitney (valor p significativo: < 0.05) (mediana y rango)
UMAE 23: Unidad Médica de Alta Especialidad 23. UCI: Unidad de cuidados intensivos.
Mediante el ejercicio de Bootstrap con 10,000 simulaciones el grupo de pacientes tratadas con Floseal® tuvo un costo promedio de 128,871.99 pesos mexicanos [IC95%: 91,181.63-169,702.33 pesos)], mientras que en el grupo con el tratamiento convencional el costo promedio fue de 272,853.63 pesos mexicanos [IC95%: 216,394.37-331,068.75 pesos)]. Los costos son estadísticamente diferentes por ausencia de traslape de intervalos de confianza.
DISCUSIÓN
Este estudio se incorpora a los antecedentes limitados de uso de Floseal® en Ginecología y Obstetricia, particularmente en población mexicana y aborda resultados clínicos y costos asociados con la elección de la matriz hemostática con la que se consiguieron resultados clínicos alentadores en térmicos de días de estancia (hospitalaria y en cuidados intensivos) y reintervenciones, así como en costos totales y promedio asociados con el tratamiento. De acuerdo con nuestra revisión bibliográfica, este es el primer estudio que compara el uso coadyuvante de Floseal® en un grupo de pacientes con hemorragia obstétrica y tratamiento convencional.
La revisión de expedientes cuenta con limitaciones inherentes al carácter observacional y naturaleza post-hoc del estudio; por ejemplo, no ha sido posible detectar efectos adversos secundarios al uso de Floseal® a largo plazo y no se identificaron o reportaron efectos adversos inmediatos en este grupo de pacientes. La inclusión de un componente de trombina humana y los gránulos de origen vacuno pueden implicar riesgos que no alcanzan a ser completamente eliminados. A pesar de los procesos cuidadosos, los productos de plasma humano pueden contener agentes infecciosos y también existe riesgo potencial de embolia. Anderson y colaboradores reportaron una asociación positiva entre el uso de matrices con gelatina-trombina y el absceso pélvico en un estudio con 166 pacientes tratadas con matrices coadyuvantes.26 Acorde con nuestra revisión, ninguna de las 15 pacientes tuvo embolia o absceso atribuible al producto. En este sentido Floseal® no debe administrarse a personas con alergia conocida a productos de origen vacuno. Debe tenerse cuidado en el seguimiento posterior al control de la hemorragia y no debe considerarse sustituto de una técnica quirúrgica o tratamiento médico minucioso.13,14,26
Las principales limitaciones del ejercicio aquí reportado corresponden a la ausencia de asignación al azar en la selección del estudio original y el tamaño de muestra. Con motivos de comparación se identificó un grupo control en el mismo espacio de tiempo y con las mismas características y no parecen existir razones para que este grupo de pacientes haya sido diferente al resto de pacientes atendidas en la Unidad Médica de referencia. La inclusión específica de pacientes puede limitar la generalización de los resultados a una población mayor con placenta previa; se requieren más investigaciones con muestras mayores y diseño con asignación al azar.
En el mundo real se requieren evaluaciones económicas en diferentes procesos de decisión que puedan aportar, potencialmente, a la evidencia necesaria para integrar las guías de práctica clínica y ser parte de la información utilizada en medicina basada en la evidencia.27 En esta investigación se observó una diferencia significativa de costo entre grupos de tratamiento, incluso con un tamaño de muestra pequeño. El procedimiento de remuestreo con sustitución, conocido como bootstrapping se ha utilizado en muchos estudios de análisis económico para tecnologías e intervenciones en salud.28-30 Se ha empleado, sobre todo, cuando la distribución de los datos es asimétrica o las muestras son pequeñas y la estimación de variabilidad e incertidumbre de los costos requiere ampliar el número de mediciones de tal manera que pueda estimarse el intervalo de confianza.28,31 Al evaluar la diferencia entre los intervalos de confianza de ambos grupos y confirmar que no se traslapan se puede concluir que los costos promedio de los dos grupos analizados son estadísticamente distintos,32 lo que permite afirmar que la utilización de Floseal® en la atención de las 15 pacientes analizadas permitió ahorros en comparación con los costos en la atención del grupo control.
CONCLUSIONES
El uso coadyuvante de Floseal® en el proceso de inhibición de la hemorragia obstétrica en pacientes con placenta previa atendidas en la Unidad Médica de Alta Especialidad 23 del IMSS se asoció con menos reintervenciones, días de estancia hospitalaria y de atención en cuidados intensivos en comparación con el grupo de pacientes tratadas solo con terapia convencional. En el grupo de pacientes en quienes no se utilizó la matriz hemostática se reportó mayor uso de piezas de Tisseel®, crioprecipitados, cristaloides y retiro quirúrgico de compresas que representaron mayores costos promedio y totales asociados con la atención en comparación con el grupo que recibió Floseal®. Para corroborar estos resultados en población mexicana hacen falta análisis de más tiempo de seguimiento y con muestras más representativas.
