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ANTECEDENTES
El acretismo es la invasión anormal del trofoblasto al miometrio sin intervención de la decidua; en la mayoría de los casos se relaciona con alteraciones en la lámina de Nitabuch. La incidencia de acretismo se ha elevado en países industrializados, debido al incremento en la tasa de cesáreas. Actualmente se estima una tasa de 1 por cada 300 embarazos.1 El principal factor de riesgo es la combinación de placenta previa y el antecedente de cesáreas, de este modo existen 3, 11, 40, 61 y 67% en relación con 1, 2, 3, 4, 5 o más cesáreas previas, respectivamente.1-2 Otros factores de riesgo asociados incluyen: antecedente de curetaje, miomectomía, radiación pélvica y ablación endometrial.1-3 La principal complicación materna relacionada con el acretismo es la hemorragia obstétrica, incluso puede provocar coagulación intravascular diseminada, insuficiencia orgánica, histerectomía, tromboembolismo o muerte.1
La ruptura prematura de membranas pretérmino suele ocurrir antes de las 37 semanas de gestación y del inicio del trabajo de parto. Esta alteración genera complicaciones en aproximadamente 3% de todos los embarazos y en un tercio de los embarazos pretérmino.4 Una de las consecuencias de la ruptura prematura de membranas pretérmino es la prematurez, que representa la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal. El tratamiento expectante-conservador, cuya finalidad es prolongar el nacimiento del feto con ruptura prematura de membranas pretérmino y sin complicaciones obstétricas, es benéfico porque incrementa la edad gestacional al nacimiento.4
La administración de antibióticos y el tratamiento conservador en pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino prolongan el embarazo y disminuyen las infecciones maternas y neonatales, además de la morbilidad dependiente de la edad gestacional.4 Con la finalidad de reducir las infecciones maternas o neonatales y la morbilidad asociada con la edad gestacional, se ha demostrado que el tratamiento combinado con ampicilina intravenosa y eritromicina, seguida de amoxicilina por vía oral y eritromicina durante 7 días es eficaz en pacientes con embarazos menores de 34 semanas de gestación.4
CASO CLÍNICO
Paciente de 31 años, en curso del segundo embarazo (30.2 semanas de gestación), con antecedente de cesárea en el año 2015, por sospecha de pérdida del bienestar fetal, sin complicaciones aparentes. La paciente acudió al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto por abundante salida de líquido transvaginal. En una clínica particular, en la semana 28 del embarazo, le diagnosticaron placenta previa total, con datos ultrasonográficos sugerentes de acretismo.
A su ingreso se la encontró con signos vitales normales, fondo uterino de 29 cm, sin actividad uterina. A la especuloscopia se evidenció salida franca de líquido claro transcervical (Figura 1); se obtuvo una muestra de la secreción, del fondo del saco posterior, para realizar cristalografía, que resultó positiva. Se comprobó la ruptura prematura de membranas mediante la determinación de microglobulina alfa 1 placentaria (PAMG-1) por tira reactiva Amnisure®. La valoración ultrasonográfica mostró un feto en presentación cefálica, con fetometría promedio de 31.5 semanas, peso estimado de 1833 g, índice de líquido amniótico (ILA) de 1.5 cm y anatomía fetal no valorable por anhidramnios. La exploración por vía endovaginal reportó hallazgos de placenta previa total con tres lagunas placentarias, flujo turbulento (Figura 2), grosor miometrial menor de 1 mm y pérdida de la interfase deciduomiometrial en su porción más anterior e izquierda; no se visualizó protrusión de los vasos hacia la vejiga; la longitud cervical fue de 21 mm. Al no encontrar datos clínicos de corioamnioitis, sangrado vaginal ni alteraciones maternas, se decidió iniciar el tratamiento conservador de ruptura prematura de membranas pretérmino. Se le administraron: ampicilina (2 g/6 h) y eritromicina (250 mg/8 h) por vía intravenosa, seguido de amoxicilina (250 mg/8 h) y eritromicina (250 mg/8 h) por vía oral, ambos esquemas durante dos días. Se indicó tratamiento de maduración pulmonar con dexametasona (4 dosis), de acuerdo con el protocolo de la institución. El embarazo finalizó por vía abdominal, a las 31 semanas de gestación, debido al inicio de actividad uterina regular. Se llevó a cabo el procedimiento de cesárea-histerectomía por sospecha de acretismo (Figuras 3 y 4), del que nació un varón de 1760 g, con Apgar 8-9, Silverman-Anderson 0-1, sin complicaciones maternas, con sangrado transquirúrgico estimado de 800 cc. Se administraron soluciones cristaloides, sin necesidad de aplicar hemoderivados. La pieza quirúrgica placentaria se envió al servicio de Patología (Figura 5). La paciente se trasladó, estable, a la sala de recuperación de Ginecología y Obstetricia.
Figura 2 Ultrasonido transvaginal. La placenta recubre en su totalidad el orificio cervical interno; se observa el flujo turbulento con Doppler color, con múltiples lagunas placentarias.
Figura 4 Extracción del útero de la cavidad abdominopélvica; A) cesárea con incisión fúndica y extracción del feto; B) histerectomía obstétrica total.
Figura 5 Corte longitudinal del útero, donde se observa la placenta que recubre el orificio cervical interno.
Dos días después de la intervención quirúrgica se otorgó el alta hospitalaria a la madre, sin complicaciones y con seguimiento por el servicio de Consulta Externa. El reporte de patología fue: útero sin anexos, en estado posgrávido, con evidencia histopatológica de acretismo placentario (Figura 6). El recién nacido ingresó a la unidad de cuidados intensivos neonatales por complicaciones asociadas con la prematurez; se dio de alta del hospital 17 días después de su internamiento por evolución satisfactoria. En la actualidad permanece en seguimiento por el servicio de Consulta Externa, sin complicaciones adicionales.
Figura 6 Corte histológico que evidencia la invasión del trofoblasto al miometrio (comprobación del diagnóstico de acretismo placentario). La flecha azul indica las vellosidades del tercer trimestre, la flecha roja muestra el miometrio y la flecha negra la invasión de las vellosidades coriales al miometrio, con ausencia de decidua basal.
DISCUSIÓN
La incidencia de placenta acreta es de 3% en pacientes con antecedente de cesárea y de 11-25% si además tiene placenta previa.1-2 La ruptura prematura de membranas pretérmino también se reporta en 3% del total de las pacientes embarazadas.4 No existen registros estadísticos, ni casos completos publicados, que describan la relación y el tratamiento de ambas alteraciones en conjunto.
Diversos estudios indican finalizar el embarazo a partir de las 34 0/7 semanas de gestación en pacientes con acretismo placentario y en quienes deviene la ruptura prematura de membranas pretérmino, sin datos clínicos de infección intraamniótica. En nuestra paciente se estableció el diagnóstico prenatal, en la semana 28 del embarazo, de placenta previa total con datos sugerentes de acretismo, además de ruptura prematura de membranas a las 30 2/7 semanas de gestación. Hasta el momento, ningún ensayo señala protocolos de tratamiento ni recomendaciones en mujeres con ambas alteraciones.
La bibliografía internacional reporta dos casos similares al expuesto en este estudio: uno publicado en 1948, en una paciente con placenta previa total sin acretismo, complicada con ruptura prematura de membranas y cuyo diagnóstico se estableció mediante clínica;5 y el otro publicado en 2006 por Hamar y sus colaboradores, quienes reportaron una paciente con placenta acreta y ruptura prematura de membranas, sin inserción de placenta previa, como sucedió con nuestra paciente.6
Con base en lo descrito en la bibliografía, cuando no existe trabajo de parto, hemorragia obstétrica ni datos clínicos de infección intraamniótica, se sugiere implementar el tratamiento conservador de ruptura prematura de membranas pretérmino, con esteroides para madurez pulmonar, tratamiento con antibióticos por vía intravenosa y vigilancia estrecha.
En la paciente de este estudio se decidió finalizar el embarazo por el inicio de trabajo de parto, comprobado por la actividad uterina regular. Con esta acción se consiguió prolongar el embarazo cinco días y el recién nacido y su madre se vieron favorecidos (no fue necesario el apoyo ventilatorio invasivo), se efectuó cesárea-histerectomía, no se requirió transfusión de hemoderivados, ni admisión a la unidad de cuidados intensivos.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico de placenta previa total con datos de acretismo, concomitante con ruptura prematura de membranas pretérmino, es una complicación poco común. Las pacientes con este tipo de complicaciones deben recibir tratamiento conservador y adecuada vigilancia materno-fetal. A pesar de los buenos resultados obtenidos en este caso se requiere mayor evidencia para indicar el tratamiento conservador en estas pacientes.
