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ANTECEDENTES
La hemorragia obstétrica, y en especial la hemorragia posparto, es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el mundo. Los países en vías de industrialización, como el nuestro, tienen mayor riesgo de sufrir estas complicaciones como consecuencia de la desigualdad, desnutrición, baja escolaridad y vías de comunicación deficientes que dificultan el traslado seguro de las pacientes a las unidades hospitalarias que puedan atender su situación.1
Los cambios en los protocolos de atención, con adquisición de competencias técnicas y no técnicas, el advenimiento de nuevos fármacos y tecnologías han demostrado su eficacia con mejor respuesta del equipo humano y mayor eficacia en la atención de pacientes en estado de choque; en consecuencia, menores morbilidad y mortalidad. Sin embargo, al analizar los casos de mortalidad y morbilidad extrema se advierte que hubieran podido evitarse con la aplicación de protocolos probados y al alcance de gran parte de las instituciones.
La mortalidad materna por hemorragia obstétrica está directamente relacionada con el tiempo trascurrido a partir del inicio del sangrado y la cantidad de éste hasta conseguir cohibirlo.2 La pérdida de 40% del volumen sanguíneo (aproximadamente 1500 mL en una mujer de estatura y peso promedios) suele ser causa de choque hipovolémico severo, hipoxia generalizada e insuficiencia orgánica múltiple, con daño metabólico severo.
La atonía es la causa más común de hemorragia obstétrica posparto, que suele sobrevenir en las primeras 48 horas posteriores al evento obstétrico.3
¿Qué conducta adoptar ante un sangrado súbito y masivo? Primero: identificar la causa, clasificar el grado de choque y, segundo, actuar correcta y oportunamente; esto hará la diferencia entre la vida y la muerte de una paciente.4
En casos de choque hipovolémico severo están indicados los hemoderivados que, lamentablemente, no siempre están disponibles en las unidades rurales ni en todos los medios hospitalarios. La disponibilidad y el acceso rápido es muy limitada e independiente de los riesgos inherentes de las trasfusiones sanguíneas.5
El tratamiento solo con altos volúmenes de soluciones cristaloides puede originar complicaciones catastróficas, como los trastornos de la coglulación dilucional.5 La antigua conducta de administrar soluciones al 3:1 ha quedado en desuso para dar cabida a la reposición con soluciones critaloides en el contexto de la reanimación hipotensiva permisiva.6
Hoy día, la reposición 1:1:1 con hemoderivados, paquete globular, concentrados de plaquetas y crioprecipitados es la mejor forma de reposición para la paciente con sangrado agudo grave. Cuando estos insumos no están disponibles de manera suficiente, permanente y generalizada deben buscarse opciones accesibles en el primer nivel de atención: una de ellas es el traje antichoque no neumático,7 que ha demostrado su eficacia, bajo costo, facilidad en el proceso de enseñanza-aprendizaje y aplicabilidad por personal de salud especializado o con destrezas técnicas básicas.8
Traje antichoque no neumático
Es una de las estrategias validadas científicamente propuestas por varios organismos internacionales para la atención médica de la paciente con hemorragia obstétrica.9,10 Lo desarrolló Ralph Pelligra en 1971y la Food and Drug Administration (FDA) autorizó su uso en 1991.11
En el año 2012 la Organización Mundial de la Salud (OMS) agregó su uso a la guía de tratamiento de la hemorragia obstétrica.7,9 En 2015 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) lo validó y publicó las recomendaciones para su adecuada utilización y su implementación en los protocolos de atención de la paciente con hemorragia obstétrica.10
En 2015 la FLASOG y la Organización Panamericana de la Salud concretaron una alianza estratégica para el proyecto “Cero Muertes Maternas”. Uno de los objetivos primordiales de éste consiste en difundir el conocimiento y efectividad del traje antichoque no neumático y la práctica en las estaciones del taller diseñado para este fin.12
En México, a través del Grupo Condeseo (www.condeseo.mx), se desarrolló el proceso de capacitación en el curso-taller “Fortaleciendo competencias en hemorragia obstétrica”. De febero de 2014 a enero de 2018 se impartieron cursos de capacitación en todas las áreas geográficas de México a más de 500 miembros del personal de atención a la salud materna de los sectores público y privado acerca del uso correcto del traje antichoque no neumático, su utilización oportuna y traslado seguro de la paciente con hemorragia obstétrica.
Componentes y características
El traje antichoque no neumático fue especialmente diseñado para pacientes obstétricas; consta de tres componentes para cada miembro inferior: 1) componente pélvico, 2) componente abdominal con una bola de hule espuma y 3) componente de tensión-fijación.13-16 Figura 1
Mecanismo de acción
Ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y la pelvis; esto incrementa la presión en el sistema venoso y genera una derivación de la sangre a la circulación central.
Al ejercer una compresión externa del útero hace las veces de una contracción sostenida.
También genera una compresión externa de la vasculatura pélvica y, especialmente, uterina. Estos mecanismos incrementan las resistencias periféricas, de la precarga y del gasto cardiaco. Gracias a lo anterior hay una mejora inmediata en la perfusión a los órganos vitales; por el segundo mecanismo de compresión uterina el sangrado disminuye.13
Indicación
Pacientes con hemorragia obstétrica posparto, poscesárea o posaborto con pérdidas estimadas mayores a 750 mL o con cambios hemodinámicos que demuestran estado de choque hipovolémico como:13,17,18
Procedimiento para la colocación
La colocación se inicia por la porción distal; simultáneamente ambos componentes de cada pierna del 1 al 3, luego el componente pélvico (4) y, finalmente, la bola del componente 5 se acopla sobre el cuerpo uterino y se fija con el componente 6. Lo pueden colocar una o dos personas.
La presión circunferencial debe ser la mayor posible (excepto del componente 6 que deberá colocarse sin ejercer demasiada presión).
En las pacientes de talla baja puede comenzarse con el componente 2 (doblando el componente 1 sobre el componente 2).
Los componentes 2 y 3 se colocan sin que se afecte la flexibilidad de la articulación de la rodilla; los componentes 5 y 6 comprimen el útero; la colocación del traje no debe ocasionar dificultad ventilatoria.12
El traje se ha dejado colocado incluso durante 48 horas, sin que en ese lapso se haya originado algún efecto adverso.
Si el traje antichoque no neumático se coloca como primera medida de resucitación, es necesario seguir los protocolos para casos de hemorragia: 1) pedir ayuda, 2) evaluar continuamente los signos vitales, 3) encontrar y cohibir el origen del sangrado, 4) evaluar el grado de choque, 5) ejercer la reanimación vascular, y 6) administrar hemoderivados, etc.3,5,19
El diseño del traje antichoque no neumático permite la colocación de la paciente en posición de litotomía con flexión de las rodillas y la cadera; esto permite la evaluación del área vaginal y perineal y, por lo tanto, pueden llevarse a cabo los procedimientos por vía vaginal. Si se requiere la laparotomía es posible retirar sólo los componentes 5 y 6 (abdominal).
Retiro
Debe efectuarse, forzosamente, con la supervisión experimentada con monitoreo estrecho de los signos vitales y acceso intravenoso cuando han pasado, al menos, dos horas del control de la causa del sangrado, la paciente permanece hemodinámicamente estable y las concentraciones de hemoglobina son mayores a 7.5 g/dL o el hematócrito es mayor de 23%.
El retiro siempre debe iniciarse del componente distal al proximal (siguiento el mismo orden de la colocación, del 1 al 6); en los miembros inferiores se retiran, simultáneamente, los componentes de ambas piernas del 1 al 3, luego el 4 y, por último, los componentes 5-6.20
Regla de los 20/20/20: antes de pasar de un nivel a otro deben trascurrir 20 minutos, lapso en que la presión arterial sistólica no deberá descender más de 20 mmHg o la frecuencia cardiaca aumentar más de 20 latidos por minuto; de no ser así, deberán recolocarse todas las secciones y reevaluar a la paciente.12,20
El traje antichoque no neumático no debe retirarse súbitamente porque ello provocaría una redistribución del volumen sanguíneo hacia los miembros inferiores, con la posibilidad de un colapso vascular súbito.12,20
Estudios acerca de la utlidad del traje antichoque no neumático en obstetricia
En un ensayo clínico controlado acerca de la utilidad en obstetricia del traje antichoque no neumático, publicado en 2013,20 y en una revisión sistemática más reciente (2015)20) se reporta que su aplicación en los protocolos de atención médica disminuye el sangrado uterino, es un coadyuvante efectivo en la resucitación del choque hipovolémico y un factor conytribuyente a la disminución de la morbilidad extrema y la mortalidad.
En la actualidad, su utilidad está ampliamente demostrada en:14,15,18,21-31 reducción del sangrado, del uso de hemoderivados y de intervenciones quirúrgicas. Solo existe un estudio piloto de aceptabilidad en población mexicana publicado en el 2010.31 En el Cuadro 1 se enlistan los estudios más relevantes hasta el momento.
Cuadro 1 Estudios de relevancia sobre traje antichoque no neumático en obstetricia
| Autor | Año | Tipo de estudio |
|---|---|---|
| Miller | 2006 | Observacional |
| Miller | 2010 | Observacional |
| Berdichevsky | 2010 | Observacional |
| Ojengbede | 2012 | Observacional |
| Maknikar | 2012 | Observacional |
| Magwali | 2012 | Observacional |
| Miller | 2013 | Ensayo clínico controlado |
| Pileggi | 2015 | Revisión sistemática |
| Escobar | 2017 | Serie de casos |
Situaciones que contraindican su utilización
Absolutas: feto viable, sangrado en alguna región anatómica por arriba del diafragma.
Relativas: estenosis mitral, insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar.
Complicaciones
A diferencia del traje neumático que reportaba posibilidades de síndrome de compartamentalización, isquemia o acidosis, con este dispositivo, por su mecanismo de acción, no se ha registrado este tipo de complicaciones.
Riesgos inherentes a su utilización
La colocación muy alta del componente 5 y 6 puede afectar los movimientos ventilatorios. El retiro súbito de todos los componentes provoca una redistribución sanguínea con un posible colapso vascular.12
CONCLUSIONES
La evidencia científica y validada internacionalmente demuestra que el traje antichoque no neumático es un dispositivo de primera línea indicado en pacientes con hemorragia obstétrica acompañada de algún grado de choque. Su utilidad se ha demostrado en centros carentes de hemoderivados y de personal quirúrgico experto, como estrategia para traslado seguro a unidades de segundo y tercer nivel para estabilizar a la paciente que será intervenida mediante procedimientos quirúrgicos avanzados o, finalmente, como una medida posquirúrgica complementaria en casos de hemorragía obstétrica masiva. La aceptación de nuevas tecnologías que potencialmente pueden salvar vidas depende, en gran medida, del contexto, la necesidad, la forma en que se intruduce y quien la ejecuta; el tipo y frecuencia del adiestramiento; las experiencias y necesidades de los potenciales usuarios. Estos factores deben evaluarse y considerarse antes de la implementación, no sólo del traje antichoque no neumático, sino de todas las tecnologías existentes en el sistema de salud.
En México, los retos son: integración a los lineamientos, guías, protocolos de atención; financiamiento; proceso de capacitación y, finalmente, la aceptación e implementación por parte de quienes se encuentran en las áreas asistenciales.
