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ANTECEDENTES
La miomatosis uterina es la neoplasia ginecológica benigna más frecuente, se estima que afecta a 70-80% de las mujeres alrededor de los 50 años; de éstos solo 20-50% son sintomáticos.1 Existen varias alternativas de tratamiento: expectante, médico, intervencionista y quirúrgico, este último, a su vez, se divide en conservador (miomectomía) y radical (histerectomía) por medio de laparotomía o laparoscopia.1,2,3
La miomectomía por laparoscopia se describió por primera vez en el decenio de 1970, exclusivamente para miomas subserosos. Para comienzos de la década de 1990 se desarrolló la técnica para la resección de miomas intramurales, que en la actualidad es sumamente practicada por las ventajas respecto de la laparotomía.4
Una vez efectuada la miomectomía, la extracción del mioma puede realizarse mediante: forma directa, morcelación intraabdominal o eléctrica, colpotomía posterior o minilaparotomía.4
La mayor parte de estas opciones suele requerir la colocación de un trocar de 10-12 mm o la ampliación de la incisión en la piel y fascia para extraer el tejido. Aunado a las desventajas estéticas tiene implicaciones clínicas: riesgo de hernias incisionales, que es de 0% con trocares de 5 mm y se incrementa incluso a 3% con los de 12 mm.5
En todas partes, el uso de morceladores se cuestiona debido al riesgo de morcelación involuntaria de leiomiosarcomas, con la consecuente diseminación de tejido en la cavidad abdomino-pélvica y empeoramiento del pronóstico de la paciente. Por esto en abril de 2014 la FDA emitió un comunicado que desalentaba el uso del morcelador.6
La colpotomía posterior permite extraer miomas durante la miomectomía por laparoscopia, sin necesidad de ampliar las incisiones en el abdomen y sin tener que usar el morcelador, con lo que la incisión permanece oculta en un orificio natural.7
La mayor ventaja de esta técnica es la extracción segura de especímenes durante la cirugía laparoscópica, conservar el beneficio estético de las incisiones abdominales, que se asocian con menor dolor posquirúrgico y no con dispareunia, infección o adherencias obliterantes en el fondo de saco posterior.7
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente de 36 años, con antecedentes personales patológicos de diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico. Antecedentes ginecoobstétricos relevantes: 3 embarazos, 1 aborto, 2 cesáreas y obstrucción tubaria bilateral durante la última cesárea. El padecimiento se inició en septiembre de 2016 con aumento de volumen abdominal y sensación de masa en pelvis; tres meses después se agregó sangrado uterino anormal caracterizado por flujo menstrual abundante y ciclos menstruales cada vez más cortos, acompañado de dolor abdominal, opresivo.
En la exploración física los signos vitales estaban normales, neurológicamente íntegra. Pesó 75 kg y midió 1.62 m; con IMC de 28.6. La auscultación cefálica, de tórax y mamas se reportó sin datos patológicos aparentes. El abdomen era globoso, a expensas del panículo adiposo y la tumoración abdominal que involucraba al hipo y mesogastrio por arriba de la cicatriz umbilical. La tumoración era dolorosa a la palpación, móvil, de consistencia intermedia. El resto de la auscultación se efectuó sin datos patológicos aparentes. Los genitales se encontraron sin alteraciones aparentes; al tacto bimanual el útero estaba muy aumentado de tamaño, de aproximadamente 25 x 20 cm, doloroso a la palpación. Las extremidades se encontraron sin datos patológicos aparentes. Se hospitalizó con diagnóstico de sangrado uterino anormal secundario a hipertrofia uterina por miomatosis de grandes elementos. Se efectuó la miomectomía laparoscópica. Con base en la adecuada evolución posquirúrgica se dio de alta del hospital a las 24 horas posquirúrgicas. A la valoración tres semanas posteriores a la cirugía la paciente estaba asintomática, con los sitios de las heridas quirúrgicas sin datos patológicos. A las 8 semanas posquirúrgicas reinició la actividad sexual, sin dispareunia.
Técnica quirúrgica
Previo protocolo quirúrgico se accedió, por vía supraumbilical, con un trocar de 5 mm; el útero se encontró deformado y aumentado de tamaño debido a la existencia de un tumor intramural en el fondo y cara posterior del útero. Los anexos se observaron sin alteraciones aparentes. Se colocaron 3 puertos operatorios, 2 en el flanco derecho (de 5 mm) y 1 en el flanco izquierdo (de 10 mm). Se infiltró el mioma con vasopresina, luego de diluirla con 20 UI en 40 mL (Figura 1). Se procedió a efectuar la incisión con un bisturí armónico, en la parte superior, hasta identificar la cápsula. La disección se continuó con una pinza Ligasure de 5 mm y bisturí armónico (Figura 2a), con hemostasia cuidadosa hasta llegar a los vasos de mayor calibre y liberar totalmente la tumoración. La pared uterina se cierra con vicryl 1 en dos planos con puntos continuos. Enseguida se efectúa la colpotomía posterior, mediante un corte con energía monopolar; se delimita el fondo de saco de Douglas con copa de movilizador uterino (Figura 3); se insinúa el mioma en el fondo de saco; se fija con una pinza vía vaginal y se amplía la colpotomía de manera roma. La pieza quirúrgica se extrae íntegra (Figura 4) y la colpotomía se cierra con vicryl 1, por vía vaginal. Por vía vaginal y laparoscópica se corrobora la hemostasia del lecho quirúrgico y de la colpotomía. En la histerotomía y el drenaje Jackson, hacia el fondo del saco posterior, se coloca el hemostático local (Surgicel®).
Figura 2 Disección y hemostasia de los vasos nutricios del mioma mediante bisturí armónico y pinza bipolar pulsado de 5 mm.
Figura 3 Corte con energía monopolar del fondo de saco de Douglas, donde se observa delimitado por la copa de un movilizador uterino.
Hallazgos transquirúrgicos
Útero deformado y aumentado de tamaño, a expensas de un tumor en la cara posterior, de aproximadamente 15 cm de diámetro y anexos sin alteraciones ni complicaciones transquirúrgicas aparentes. El sangrado estimado fue de 300 cc y el tiempo quirúrgico de 150 minutos.
Reporte anatomopatológico
Tumoración de color amarillento, de 498 g y 15 x 10 x 10 cm (Figura 5), de consistencia firme. Al corte, la superficie es homogénea, del mismo color, de aspecto trabeculado. Los cortes muestran lesiones neoplásicas formadas por fibras musculares lisas que alternan con colágena; se distribuyen en forma de fascículos o patrón historiforme, muy celular, pero no muestra atipias, pero sí cambios degenerativos y linfocitos aislados. Diagnóstico: leiomioma.
Caso 2
Paciente de 39 años, con antecedentes personales patológicos relevantes: miomectomía por laparotomía en 2008, dos embarazos y dos partos. El padecimiento se inició 18 meses antes, con metrorragias y dolor pélvico. A la exploración física los signos vitales eran estables, neurológicamente íntegra. El aparato cardiorrespiratorio sin daño aparente; el abdomen blando, depresible. Se palpó una masa de aproximadamente 15 cm de diámetro, móvil, discretamente dolorosa a la palpación, sin más alteraciones aparentes. Los genitales externos estaban sin alteraciones. Al tacto bimanual el útero se encontró aumentado de tamaño, móvil, de aproximadamente 16 cm, discretamente doloroso a la movilización. Las extremidades sin datos patológicos aparentes.
Ingresó con diagnóstico de sangrado uterino anormal, secundario a miomatosis uterina de grandes elementos. Se programó y efectuó la miomectomía laparoscópica, con base en la adecuada evolución se dio de alta del hospital a las 24 horas posteriores a la cirugía. Se valoró a las 2, 4 y 8 semanas, siempre asintomática.
Técnica quirúrgica
Previo protocolo quirúrgico, el acceso fue por vía umbilical, con un trocar de 5 mm. El útero se encontró deformado y aumentado de tamaño debido a la existencia de un tumor intramural en el fondo y la cara posterior del útero, de aproximadamente 12 cm de diámetro. Los anexos se observaron sin alteraciones aparentes. Se colocaron tres puertos operatorios: dos en el flanco derecho (uno de 5 mm y otro de 10 mm) y uno en el flanco izquierdo (de 5 mm). El mioma se infiltró con 20 mL de vasopresina (previa dilución en 20 UI y 40 mL). En la parte superior se hizo una incisión con energía monopolar, hasta identificar la cápsula; se continuó la disección y la hemostasia vascular con una pinza ligasure, de 10 milímetros (Figura 6) hasta liberar por completo la tumoración. La pared uterina se cerró con Vicryl 1 en dos planos, con puntos continuos (Figura 7). Se procedió a la colpotomía posterior; al identificar el fondo de saco de Douglas (Figura 8) se colocó un trocar de 10 mm, con guía laparoscópica, para prevenir una lesión intestinal. Se amplió con corte frío, por vía vaginal. Se insinuó el mioma hacia el fondo de saco y se fijó con una pinza, por vía vaginal. Posteriormente se retiró el trocar y se amplió la colpotomía de manera roma. Se extrajo la pieza quirúrgica íntegra y se cerró la colpotomía con vicryl 1, por vía vaginal. Se corroboró la hemostasia del lecho quirúrgico y de la colpotomía, tanto por vía vaginal como laparoscópica. Se colocó un drenaje tipo Jackson, dirigido hacia el fondo de saco posterior.
Figura 7 Cierre de la pared uterina efectuado en dos planos con vicryl 1, mediante puntos continuos.
Hallazgos transquirúrgicos
Sin complicaciones transquirúrgicas aparentes. Sangrado estimado de 300 cc. Tiempo quirúrgico: 190 minutos.
Resultado anatomopatológico
Lesión miomatosa de 600 g, de 12.5 x 10 x 8 cm (Figura 9), de superficie irregular, marrón claro. Al seccionarla se encontraron: proliferación de células musculares lisas, fusiformes, con bordes redondeados, algunos núcleos elongados y otros circulares, zonas con proliferación celular, sin atipia y áreas hialinizadas. No se identificaron datos de necrosis o mitosis atípicas. Diagnóstico: leiomioma celular sin atipia.
Caso 3
Paciente de 50 años, con antecedentes personales patológicos relevantes de oclusión tubaria bilateral por minilaparotomía en 2004, diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución, en tratamiento con metformina e insulina. Hipertensión arterial sistémica de siete años de evolución, en tratamiento con losartán y clortalidona. Dislipidemia de dos años de evolución, en tratamiento con bezafibrato y ezetimiba. Antecedentes ginecoobstétricos de tres embarazos y tres partos. El padecimiento se inició, aproximadamente, un mes antes con dolor pélvico intermitente.
En la exploración física se encontraron signos vitales estables; neurológicamente íntegra. El aparato cardiorrespiratorio sin daño aparente. El abdomen se palpó blando, depresible, discretamente doloroso a la palpación hipogástrica. El resto de la auscultación sin alteraciones aparentes. Los genitales externos sin alteraciones. Al tacto bimanual de la parte posterior del cuello uterino, el útero era de aproximadamente 8 cm. Se palpó una masa adyacente al útero, de aproximadamente 8 cm de diámetro, móvil, discretamente dolorosa a la movilización. Las extremidades sin datos patológicos aparentes.
Ingresó con diagnóstico de probable mioma subseroso. La miomectomía se efectuó por laparoscopia y se dio de alta del hospital a las 24 horas posteriores a la operación, con adecuada evolución. A los 60 días de haber sido intervenida permanecía asintomática.
Técnica quirúrgica
Previo protocolo quirúrgico el acceso fue por vía umbilical, con un trocar de 5 mm. En el fondo uterino se encontró un mioma pediculado de aproximadamente 8 cm de diámetro, con pedículo de alrededor de 3 cm de diámetro. Los anexos se observaron sin alteraciones aparentes. Se colocaron dos puertos operatorios, en los flancos derecho e izquierdo (de 5 mm). Se efectuaron la coagulación y el corte del pedículo con una pinza bipolar pulsada de 5 mm, hasta liberar por completo la tumoración. En la colpotomía posterior se identificó el fondo de saco de Douglas; se colocó un trocar de 10 mm mediante guía laparoscópica (Figura 10) para prevenir alguna lesión intestinal. Se amplió con corte frío por vía vaginal. Se visualizó el mioma en el fondo de saco y se fijó con una pinza, por vía vaginal (Figura 11). Posteriormente se retiró el trocar y se amplió la colpotomía de manera roma. Se extrajo la pieza quirúrgica íntegra y el cierre de la colpotomía se hizo con vicryl 1, por vía vaginal. Por vía vaginal y laparoscópica se corroboró la hemostasia del lecho quirúrgico y de la colpotomía (Figura 12).
Figura 10 Pieza quirúrgica de la miomectomía por laparoscopia, de 12.5 x 10 x 8 cm, posterior a la extracción por vía culdotomía posterior.
Figura 11 Colocación del trocar de 10 mm en el fondo de saco de Douglas, con visualización directa para la prevención de una lesión intestinal.
Hallazgos transquirúrgicos
Sin complicaciones transquirúrgicas aparentes. Sangrado estimado mínimo. Tiempo quirúrgico: 40 minutos.
Resultado anatomopatológico
Tejido de forma nodular, de 150 g y 7 x 5 x 4 cm (Figura 13). A las múltiples secciones es de color blanquecino, de aspecto arremolinado y de consistencia firme. Diagnóstico: leiomioma de 7 x 5 cm.
DISCUSIÓN
En las últimas dos décadas ha habido una mejoría notable de las técnicas y de los instrumentos utilizados en la cirugía laparoscópica; sin embargo, la extracción de las piezas quirúrgicas sigue siendo un reto desafiante que se enfrenta a la frustrante situación de ampliar alguna de las incisiones abdominales.5,8
Este paso debe garantizar la recuperación completa de la muestra quirúrgica, con preservación de su integridad (si es posible) para evitar la contaminación intraabdominal de procesos infecciosos o malignos.8
La extracción transvaginal, mediante colpotomía posterior, representa una alternativa segura y efectiva para la extracción de piezas quirúrgicas porque la elasticidad de la vagina permite que la extracción de piezas grandes, a través de una pequeña incisión de hasta 1-2 cm, sea segura y no se requiera utilizar un morcelador, que implica riesgos.9 En los casos descritos se consiguió extraer los miomas íntegros mediante colpotomía posterior.
En un estudio efectuado en la Universidad de Insubria, Varese (Italia), en el que se evaluaron 169 mujeres a quienes se realizó miomectomía por laparoscopia, y se comparó la extracción de miomas con morcelador y la vía transvaginal, se observó que la extracción transvaginal es un método seguro, factible y eficaz porque reduce el tiempo operatorio y mejora los efectos posoperatorios, en comparación con el uso de morcelador.9
En una revisión bibliográfica de 1966, de extracción de piezas quirúrgicas mediante colpotomía posterior, se reportó que el riesgo de complicaciones infecciosas y no infecciosas relacionadas con la colpotomía en la laparoscopia, para la extracción de tejido u órganos, es extremadamente bajo. La infección pélvica constituyó la principal preocupación por la que esta vía no es ampliamente utilizada; otras complicaciones hipotéticas son: la dispareunia posoperatoria, dehiscencia y preocupación por la fertilidad futura.5,8
La ventaja de la culdotomía o colpotomía es que evita la ampliación de las incisiones abdominales, lo que implica menos dolor posoperatorio, recuperación más rápida y mejores resultados cosméticos; además, la elasticidad de la vagina permite la remoción de especímenes de gran tamaño.10
La excepción al uso de la culdotomía es cuando el fondo de saco posterior está obliterado por adherencias densas secundarias a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria o posquirúrgicas.10
CONCLUSIONES
Para los cirujanos ginecológicos el acceso por vía vaginal representa, por definición, una de las formas más lógicas y accesibles de entrar a la cavidad pélvica. Con base en la bibliografía constituye una ruta segura con mínimo riesgo de complicaciones, y con mejores resultados posquirúrgicos comparada con el resto de las opciones para la extracción de piezas quirúrgicas durante la cirugía laparoscópica.
