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ANTECEDENTES
El trabajo de parto es un proceso fisiológico que termina con la expulsión del feto y los anexos embrionarios a través del canal del parto, proceso mediado por contracciones uterinas acompañadas de borramiento y dilatación cervical.1
En 1955 Friedman publicó su estudio clásico acerca del análisis gráfico estadístico de la progresión del trabajo de parto en pacientes con embarazo de término. En el primer estadio del trabajo de parto estableció la descripción de una fase latente, caracterizada por borramiento y dilatación cervical hasta los 4 cm; seguida de una fase activa con dos partes claramente diferenciadas: la primera descrita por un periodo de dilatación de rápida progresión (fase de aceleración), y la segunda por un en lentecí miento de la dilatación hacia los 9-10 cm (fase de desaceleración), antes del inicio del segundo estadio o periodo expulsivo. La relación entre la duración del trabajo de parto y la dilatación cervical se expresó mediante una curva sigmoide (Figura 1), que ha sido universalmente aceptada para el seguimiento y vigilancia del primer estadio del trabajo de parto.1-4 En México, un grupo de investigadores encabezados por Manuel Villalobos Román, describió, en 1978, una curva de trabajo de parto en un grupo de pacientes primigestas atendidas en el Hospital de Ginecoobstetricia 1 -A del Instituto Mexicano del Seguro Social. Ese estudio reportó que la curva de trabajo de parto tiene una forma lineal con pendiente ascendente y que, a partir de los 5 cm de dilatación, se acelera el trabajo de parto.5
En los últimos años diversos estudios han puesto en entredicho la curva de trabajo de parto descrita por Friedman en el decenio de 1950.6,7 En Estados Unidos, en 2010, el Consortium on Safe Labor (CSL) efectuó un estudio multicéntrico de la progresión del trabajo de parto en la práctica obstétrica de nuestros tiempos.8,9 Los resultados mostraron que la tasa de dilatación cervical fue más lenta en comparación con la descrita por Friedman, sobre todo entre los 4 y 6 cm.9 Los autores propusieron que ese cambio en los patrones de dilatación puede atribuirse a los cambios en las características obstétricas generales, entre ellas la edad materna y la obesidad; en la actualidad, en términos generales, las mujeres se embarazan a una edad mayor y tienen un índice de masa corporal mayor en comparación con sus semejantes de la década de 1950.10
La práctica obstétrica de nuestros días ha cambiado sustancialmente, ahora es más común la inducción o conducción del trabajo de parto, la amniorrexis, analgesia obstétrica y el registro rutinario cardiotocográfico. Por esto se ha propuesto que el trabajo de parto puede tener una duración distinta a la mencionada por Friedman y, por lo tanto, tener una curva gráfica distinta a la sigmoide.11-14 La revisión de los estudios actuales, las diferencias en las características clínicas de las pacientes y de la práctica obstétrica contemporánea son razones de peso para suponer que las curvas del trabajo de parto difieran de las de hace más de 50 años. Cada vez existe más evidencia científica que recomienda una reevaluación constante de la duración y las características de los estadios del trabajo de parto, tomando en cuenta las variables étnicas, antecedentes, peso e incluso los deseos y expectativas personales.15-19 La importancia del estudio del primer estadio del trabajo de parto en la paciente obstétrica contemporánea radica en que no hay estudios que registren el patrón de trabajo de parto en la mujer mexicana, ni las características obstétricas de las pacientes ni el tratamiento médico actual.
El objetivo de este estudio fue: describir la curva del trabajo de parto en una muestra de pacientes atendidas en el Hospital de Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala y sentar las bases para redefinir el trabajo de parto normal en la paciente primigesta y, por ende, sus alteraciones.
MATERIALES Y MÉTODO
Estudio retrospectivo y descriptivo efectuado en primigestas sanas, con evolución normal del embarazo, entre 37 y 41 semanas de gestación que ingresaron con 1 centímetro de dilatación, o menos, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2015, al Hospital de Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala del Instituto Mexicano del Seguro Social atendidas de parto eutócico. Los criterios de inclusión se presentan en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Criterios de inclusión de las pacientes del grupo de estudio
| Pacientes nulíparas y primigestas sanas que hubieran tenido parto eutócico |
| Edad gestacional entre 37 y 41 semanas |
| Embarazo único, de evolución normal, con feto vivo |
| Dilatación igual o menor de 1 cm a su ingreso |
| Amnios íntegro a su ingreso |
| Presentación cefálica |
Mediante la revisión del expediente y el partograma se registraron las variables generales de cada paciente (edad, peso, talla, índice de masa corporal), así como las referentes a la atención del parto (conducción, amniorrexis, analgesia obstétrica y episiotomía). Se verificó que el llenado del partograma fuera acorde con el sugerido por la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016.20 Se descartaron los expedientes con datos incompletos o confusos. Para describir las características del grupo de estudio se emplearon medidas de tendencia central y dispersión, expresándolos mediante porcentajes, media y desviación estándar. Se describió el patrón de progresión del primer estadio de trabajo de parto observando la relación entre tiempo y dilatación cervical de un centímetro a otro. Con los datos obtenidos se elaboró una gráfica dilatación-tiempo. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA versión 14.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA) y para elaborar las gráficas se utilizó Microsoft Excel 2013.
Este protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social.
RESULTADOS
Mediante la revisión del partograma y del expediente clínico de 370 pacientes se registraron las variables generales, obstétricas y las relacionadas con la atención del parto. La media de las principales variables fue: edad materna de 24.9 años, peso 70.1 kg, talla 1.57m, índice de masa corporal de 27.5 kg/m2, 38.3 semanas de gestación al término del embarazo y peso fetal al nacimiento de 3104.4 g. Al 98% de las pacientes se les administró oxitocina para la conducción del trabajo de parto, al 83% se les aplicó analgesia obstétrica (bloqueo peridural), al 98.5% se les realizó amniorrexis y al 98% se les practicó episiotomía en el momento de la atención del parto. Los resultados expresados en términos de media, desviación estándar y porcentaje se presentan en los Cuadros 2 a 4.
Cuadro 2 Variables generales del grupo estudiado
| Parámetro | n = 370 | DE |
|---|---|---|
| Edad (años) | 24.9 | ± 5.8 |
| Peso (kg) | 70.1 | ± 10.1 |
| Talla (m) | 1.57 | ± 0.6 |
| Índice de masa corporal | 27.5 | ± 5.9 |
Cuadro 3 Variables obstétricas al término de la gestación
| Parámetro | n = 370 | DE |
|---|---|---|
| Semanas de gestación | 38.3 | ± 1.3 |
| Peso fetal (kg) | 3104.4 | ± 274 |
Cuadro 4 Variables relacionadas con la atención del parto
| Parámetro | n = 370 |
|---|---|
| Administración de oxitocina | 362 (98%) |
| Aplicación de analgesia obstétrica (BPD) | 307 (83%) |
| Amniorrexis | 364 (98.5%) |
| Episiotomía | 362 (98%) |
El tiempo total promedio del trabajo de parto fue de 862 minutos (14 horas y 12 minutos), a partir de los 4 centímetros de dilatación la duración promedio fue de 234 minutos (3 horas y 54 minutos). La media y desviación estándar del tiempo de duración (minutos y horas) de la dilatación cervical de un centímetro se registran en los Cuadros 5 y 6.
Cuadro 5 Dilatación cervical centímetro a centímetro expresada en minutos
| Modificaciones cervicales |
Media (min) | DE (min) |
|---|---|---|
| 1-2 cm | 321.8 | ± 251.6 |
| 2-3 cm | 177.7 | ± 223.1 |
| 3-4 cm | 128.5 | ± 188.2 |
| 4-5 cm | 27.2 | ± 19.8 |
| 5-6 cm | 37.5 | ± 25.4 |
| 6-7 cm | 39.9 | ± 26.1 |
| 7-8 cm | 42.1 | ± 28.1 |
| 8-9 cm | 43.8 | ± 29.3 |
| 9-10 cm | 43.9 | ± 29.7 |
Cuadro 6 Dilatación cervical centímetro a centímetro expresada en horas y minutos
| Modificaciones cervicales |
Media en horas y minutos |
DE |
|---|---|---|
| 1-2 cm | 5 horas 21 minutos | ± 4horas 10 minutos |
| 2-3 cm | 2 horas 54 minutos | ± 3 horas 42 minutos |
| 3-4 cm | 2 horas 6 minutos | ± 3 horas 6 minutos |
| 4-5 cm | 27 minutos | ± 19 minutos |
| 5-6 cm | 37 minutos | ± 25 minutos |
| 6-7 cm | 39 minutos | ± 26 minutos |
| 7-8 cm | 42 minutos | ± 28 minutos |
| 8-9 cm | 44 minutos | ± 29 minutos |
| 9-10 cm | 44 minutos | ± 29 minutos |
Con los resultados obtenidos de la observación del patrón de progresión del trabajo de parto (relación dilatación-tiempo) se elaboró una curva de trabajo de parto (Figuras 2 y 3).
Figura 2 Representación gráfica de la curva de trabajo de parto en el Hospital de Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala.
DISCUSIÓN
En este estudio observamos que la curva del primer estadio del trabajo de parto de las pacientes primigestas atendidas en el Hospital de Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala tiene un patrón de pendiente ascendente, con una aceleración mayor a partir de los 4 cm de dilatación. Nuestra curva difiere de la clásica curva sigmoide de atención de parto de Friedman1 en su morfología básica; sin embargo, ambas curvas coinciden en que el trabajo de parto entra en su fase activa a los 4 cm de dilatación. Es de llamar la atención que la morfología de la curva que resultó de este estudio es similar a la descrita hace 40 años en el Hospital de Ginecoobstetricia 1-A del IMSS, cuya descripción gráfica de una línea con pendiente ascendente se adelantó en varias décadas a las descripciones modernas de la progresión del parto.5
Si bien nuestro estudio tiene el sesgo de ser un diseño retrospectivo, el resultado coincide con las publicaciones internacionales recientes (Zhang y Consortium on Safe Labor), quienes confirman un cambio en la morfología de la curva del primer estadio de trabajo de parto, estableciendo que la forma gráfica del primer periodo del trabajo de parto normal puede representarse mediante una gráfica lineal con forma de pendiente ascendente.8-11
En el grupo de pacientes estudiadas la duración del patrón de dilatación fue de 0.4-0.7 cm por hora a partir de los 4 cm de dilatación. Esta observación difiere de la descrita por Friedman de 1.2 cm por hora.1
CONCLUSIONES
La forma de la curva del trabajo de parto de esta muestra difiere de la descrita por Friedman en el decenio de 1950 y se asemeja más a las descritas por Zhang y el Consortium on Safe Labor. Las causas más probables de esto se atribuyen a la práctica obstétrica actual, con mayor indicación de oxitocina, analgesia obstétrica y amniorrexis, auque también puede deberse a cambios demográficos y étnicos.
Este estudio implicó un registro en el tiempo que refleja las condiciones actuales de la atención médica y la vigilancia del trabajo de parto donde somos vigilantes, e intervenimos, pues en la mayoría de las pacientes se hace conducción, amniorrexis y bloqueo peridural. Estas condiciones seguramente cambiarán con el tiempo, pues la práctica obstétrica en el trabajo de parto está en evolución constante. Los resultados obtenidos al describir la curva de trabajo de parto en nuestra población deben ser motivo de más evaluaciones del comportamiento clínico durante el trabajo de parto. Es necesario reevaluar el segundo y el tercer estadio del trabajo de parto y la progresión del descenso fetal, pues es muy posible que los conceptos clásicos de la obstetricia, al igual que la curva del trabajo de parto, hayan cambiado en nuestros tiempos.
