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Antecedentes
El factor uterino, que tiene una prevalencia de 10%, es una de las principales causas de infertilidad porque la cavidad uterina, y su capa interna, el endometrio, son decisivas para la implantación del embrión y la placentación normal. El fluido uterino contiene varias citocinas y factores de crecimiento que estimulan el desarrollo e implantación de embriones y regulan el entorno inmunitario: IL-1 beta, IL-6, IL-12, IL-18, factor de necrosis tumoral (TNF), entre muchas otras.1
La histeroscopia, como procedimiento de rutina en el estudio de la infertilidad, aún está consolidando su eficacia y efectividad en la mejora del pronóstico de las parejas infértiles. Las guías NICE de evaluación y tratamiento de la infertilidad mencionan que la histeroscopia, por sí sola, no debe ofrecerse como parte de la investigación inicial, salvo que esté clínicamente indicada.2 En diferentes frentes se está reevaluando la eficacia de la histeroscopia en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, y su capacidad para mejorar las condiciones reproductivas y reducir el tiempo para lograr el embarazo.3
El objetivo de esta investigación consistió en determinar si la histeroscopia operatoria previa a la transferencia de embriones en pacientes infértiles incrementa las posibilidades de embarazo. Además, reportar los hallazgos histerosópicos de las pacientes atendidas en la Clínica de Reproducción Asisitida Hisparep del Hospital Español de México.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo, observacional y longitudinal efectuado en pacientes con diagnóstico de infertilidad de la Clínica de Reproducción Asistida Hisparep que recibieron ciclos de FIV-ICSI con histeroscopia previa a la transferencia embrionaria. Las pacientes se dividieron en grupo 1: cavidad uterina normal; grupo 2: pólipos endometriales; grupo 3: miomatosis submucosa; grupo 4: sinequias uterinas y grupo 5: malformaciones müllerianas. Posteriormente se llevó a cabo la transferencia embrionaria y se compararon las tasas de implantación entre los distintos grupos. Se efectuó estadística descriptiva con x 2.
Resultados
Se analizaron 255 pacientes con diagnóstico de infertilidad, sin diferencia significativa en tiempo de infertilidad y edad. Recibieron fertilización in vitro y antes de la transferencia de embriones se efectuó un estudio histeroscópico con los siguientes hallazgos: en 122 (47%) pacientes pólipos endometriales, en 70 (28%) cavidad uterina normal, en 27 (11%) sinequias uterinas, en 24 (9%) miomatosis submucosa y en 12 (5%) malformación mülleriana de tipo útero septado. Cuadro 1
Cuadro 1 Hallazgos histeroscópicos en pacientes con infertilidad
| Hallazgo histeroscópico | Frecuencia | % |
|---|---|---|
| Pólipo endometrial | 122 | 47.8 |
| Cavidad uterina normal | 70 | 27.5 |
| Sinequias uterinas | 27 | 10.6 |
| Mioma submucoso | 24 | 9.4 |
| Malformación mülleriana | 12 | 4.7 |
| Total | 255 | 100% |
A las pacientes con alteración en la cavidad uterina (n = 185) se les practicó una intervención quirúrgica correctiva por vía histeroscópica, previa a la transferencia embrionaria; de éstas, 44 pacientes (24%) quedaron embarazadas. En el grupo 5 (malformación mulleriana tipo útero septado) con resección del tabique uterino, en 9 pacientes se logró el embarazo (75%). A las pacientes del grupo 4 se les practicó adherenciolisis y 6 lograron el embarazo (22%). En el grupo 2, posterior a la polipectomía, 26 pacientes quedaron embarazadas (21%) y en el grupo 3, posoperadas de miomectomía submucosa, 3 pacientes (12%) lograron el embarazo. Cuadro 2
Cuadro 2 Hallazgos histeroscópicos versus implantación (p > 0.05)
| Hallazgo histeroscópico | Implantación | Total | |
|---|---|---|---|
| Sí | No | ||
| Cavidad normal | 37 | 33 | 70 |
| Polipo endometrial | 26 | 96 | 122 |
| Mioma submucoso | 3 | 21 | 24 |
| Sinequias uterinas | 6 | 21 | 27 |
| Utero septado | 9 | 3 | 12 |
| Total | 81 | 174 | 255 |
De las pacientes del grupo 1 con cavidad uterina normal (n = 70), a quienes se efectuó transferencia embrionaria, 37 (53%) quedaron embarazadas.
Discusión
Las alteraciones estructurales de la cavidad uterina, congénitas y adquiridas, como los pólipos endometriales, miomas submucosos, adherencias intrauterinas y las malformaciones müllerianas tienen un impacto negativo en la implantación embrionaria. Cuando esas anormalidades se diagnostican y tratan la cavidad uterina retorna a la normalidad, se optimiza el ambiente uterino y la reproducción asistida hace que se consiga el embarazo.4,5,6,7
El que los pólipos dificulten el embarazo y favorezcan la pérdida gestacional no es un mecanismo que hoy pueda argumentarse y demostrarse en todos los casos.8,9,10 Todo parece indicar que se relaciona con la interferencia mecánica del transporte espermático que afecta la implantación del embrión o la inflamación intrauterina o la producción incrementada de factores inhibitorios, como la glicodelina.
En un estudio retrospectivo donde se analizaron a 318 mujeres subfértiles a quienes se practicó histeroscopia y polipectomía Aharon y colaboradores concluyeron que la localización del pólipo endometrial puede influir en las tasas de embarazo y el desenlace reproductivo.8 Las tasas de embarazo después de 6 meses de la polipectomía se reportan entre 15 y 57%, en nuestro centro de reproducción son del orden de 21% posterior a la polipectomía, similar a lo reportado en la bibliografía; este hallazgo fue el más frecuente en nuestra población de pacientes infértiles.
En la resección quirúrgica del septum uterino en pacientes con infertilidad, el procedimiento es motivo de controversia; sin embargo, Wang S y col sugieren un efecto benéfico.9 De acuerdo con estos autores hay un marcado incremento en las tasas de embarazo, sobre todo en pacientes con infertilidad primaria sin otra causa aparente de infertilidad.9 Otros estudios señalan que las tasas de embarazo en ciclos de fertilización in vitro son superiores en pacientes a quienes se practica metroplastia versus septum uterino no operado, motivo por el que se recomienda este procedimiento en pacientes con infertilidad de larga evolución, mayores de 35 años y aptas para técnicas de reproducción asistida.2,10 En nuestro estudio la corrección de la malformación mülleriana del tipo útero septado tuvo una tasa de implantación de 75% posterior a la corrección quirúrgica.
Las pacientes sin alteración en la cavidad uterina evaluada mediante histeroscopia reportaron tasas de implantación de 53% posterior a la trasferencia de embrión.
Conclusiones
La evaluación del factor uterino en infertilidad es imprescindible porque pueden pasar inadvertidas las alteraciones que no se detectan con otras técnicas, como el ultrasonido, la histerosonografía o la histerosalpingografía. La histeroscopia sigue siendo el patrón de referencia para el estudio diagnóstico de la patología intrauterina y se ha convertido en una herramienta terapéutica decisiva.
La histeroscopia operatoria incrementa el éxito en los tratamientos de reproducción porque permite detectar alteraciones intrauterinas que pueden interferir con la implantación embrionaria. Las pacientes con cavidad uterina normal que reciben transferencia embrionaria tienen mayor tasa de implantación que quienes padecen alguna afección adquirida y se intervienen quirúrgicamente. En pacientes con alteraciones congénitas, como las müllerianas, en particular del tipo septado, la corrección histeroscópica incrementa la tasa de implantación embrionaria y disminuye el riesgo de pérdida gestacional o abortos de primer trimestre. Es indudable que se requieren estudios con grupos mayores que permitan alcanzar la significación estadística.
