ANTECEDENTES

La preeclampsia es el estado hipertensivo que con más frecuencia complica el embarazo y una de las principales causas de muerte materna en todo el mundo.^1),(2

Es una enfermedad de origen placentario, de fisiopatología compleja y naturaleza progresiva.³ A partir de la vigésima semana de embarazo su horizonte clínico es evidente y se identifica cuando la presión sanguínea es más o menos mayor de 140-90 mmHg en dos lecturas con diferencia de al menos 6 horas en condiciones normales. Se clasifica en: preeclampsia leve o sin datos de severidad, preeclampsia severa o con datos de severidad y eclampsia.

La preeclampsia severa es la que más se atiende en los hospitales y la primera causa obstétrica de ingresos a cuidados intensivos. Se reconoce cuando la presión sanguínea es mayor de 160-110 mmHg con proteinuria patológica (≥ 300 mg/24 horas) y afectación al cerebro, pulmones, corazón, hígado, riñones o el mecanismo de la coagulación de la enferma. El síndrome HELLP se considera una forma particularmente grave de la preeclampsia severa.⁴

La parte decisiva del tratamiento de pacientes con preeclampsia severa incluye: evaluación integral de la madre y el feto para elegir el mejor momento del nacimiento mediante la via obstétrica más adecuada.^{1),(2),(4),(5} Para evaluar la gravedad y pronóstico de la lesión renal aguda existen diversos marcadores bioquímicos que facilitan el inicio de un tratamiento dirigido.⁶ Entre los más utilizados están las concentraciones sanguíneas de ácido úrico y creatinina.

El ácido úrico es uno de los marcadores más estudiados porque está documentada su so-breactividad en la placenta de mujeres con preeclampsia.⁷ Es el producto final de la degradación de las purinas (adenina y guanina). Se trata de un compuesto antioxidante que, en ausencia de otros compuestos antioxidantes, como el ácido ascórbico, puede comportarse como agente oxidante y proinflamatorio.^8),(9 Su valor sérico en mujeres no embarazadas es de 2.4 a 5.7 mg/dL, en embarazadas sanas ≤ 4 mg/ dL y en las embarazadas con preeclampsia, la media es de 6.7 mg/dL.^10),(11

La hiperuricemia (más de 4 mg/dL) es el primer parámetro anormal de la química clínica en la preeclampsia, no así en la hipertensión arterial crónica o en la hipertensión gestacional.^10),(12 Se debe al incremento de su síntesis por destrucción de las células del trofoblasto proliferativo y por la disminución de la tasa de filtración renal, así como al incremento de su reabsorción y reducción de su excreción en el segundo seg-mento del túbulo contorneado proximal.^7),(9),(12 En nuestro medio, la medición del ácido úrico suele utilizarse como marcador de gravedad de la preeclampsia.13 Además, la bibliografía internacional la reporta como predictor útil de la gravedad de la preeclampsia y de las compli-caciones perinatales.^{7),(9),(11),(12),(14}

La creatinina es un metabolito terminal de la de-gradación de las proteínas del músculo corporal y de la carne de origen animal que se consume en la dieta.^8),(15 Su metabolismo también incluye la eliminación renal mediante filtración glomerular y su absorción y excreción en el segundo seg-mento del túbulo contorneado proximal. ^8),(15 La creatinina cobra importancia porque su concen-tración sanguínea puede incrementarse incluso 40% en poco tiempo. En un individuo adulto sano la concentración sérica es de 1 a 1.5 mg/ dL mientras que durante el embarazo la media va de 0.5 a 0.8 mg/dL. Los valores gestacionales mayores de 0.9 mg/dL se consideran anormales y se relacionan con lesión renal aguda.^8),(10),(15 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) emitió un documento (2013) con los hallazgos de severidad de la preeclampsia. Para la creatinina el valor mayor de 1.1 mg/dL es el punto de corte que se considera afectación renal.⁴ La elevación de la creatinina en pacientes en estado crítico es el criterio básico de la clasificación AKIN (Acute Kidney Injury Network) que sirve para evaluar la declinación aguda de la filtración renal.¹⁶

El ácido úrico y la creatinina son dos compuestos con orígenes diferentes, pero con mecanismos semejantes en la función renal. La creatinina ha acreditado su utilidad en el estudio de la integridad del funcionamiento renal en pacientes con preeclampsia, no así el ácido úrico. Su investigación simultánea como marcadores de la química clínica del daño renal agudo no es tema antiguo ni reciente.

El objetivo de esta investigación fue: determinar la correlación entre las concentraciones de ácido úrico y creatinina en mujeres embarazadas con preeclampsia severa para conocer su utilidad clínica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, transversal y analítico efectuado en pacientes embarazadas con pree-clampsia severa, atendidas en forma consecutiva en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Uni-dad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecología y Obstetricia 3 del Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México, entre el 1 de julio y el 31 de septiembre de 2016. Criterios de inclusión: tener más o menos 20 semanas de embarazo, con diagnóstico de preeclampsia severa establecido conforme a las recomenda-ciones de la bibliografía médica internacional y nacional.^1),(4),(5

La atención médica previa al parto se efectuó en la unidad de cuidados intensivos y la finalización del embarazo en la unidad tocoquirúrgica del mismo hospital. Criterios de exclusión: pacien-tes con preeclampsia recurrente, hipertensión arterial crónica de cualquier causa, enfermedad renal crónica pregestacional, diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal, diabetes mellitus de cualquier tipo, enfermedades autoinmunita-rias y las que recibieron algún tipo de diurético en el periodo preparto.

Se consultaron los expedientes clínicos para conocer las concentraciones de ácido úrico y creatinina reportadas por el laboratorio clínico a su admisión a la unidad de cuidados intensivos; esto para poder calcular la correlación de las medias generales y por categorías (ácido úrico normal ≤ 4 mg/dL, hiperuricemia > 4 mg/dL e hiperuricemia extrema ≥ 7 mg/dL vs creatinina normal ≤ 0.9 mg/dL, hiperazoemia > 0.9 mg/dL e hiperazoemia extrema ≥ 1.1 mg/dL).

También se analizaron los datos maternos gene-rales (edad, paridad, presión arterial sistólica y diastólica, diuresis horaria preparto e intraparto, tiempo de estancia en cuidados intensivos), los perinatales (vía de terminación del embarazo, sangrado estimado y la condición de los recién nacidos) y los principales parámetros del labora-torio clínico (hemoglobina, cuenta plaquetaria, urea, nitrógeno de la urea, aspartato aminotrans-ferasa, deshidrogenasa láctica y bilirrubina total).

Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de estadística descriptiva (media, mediana, desviación estándar, rango, IC95% e inferencial; prueba t de Student, coeficiente de correlación de Pearson). Se tomó como significativo el valor p < 0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 20.

RESULTADOS

Se estudiaron 100 pacientes embarazadas. Sus datos se muestran en el Cuadro 1;

la información perinatal en el Cuadro 2 y los reportes del laboratorio clínico en el Cuadro 3.

La media general de ácido úrico fue 5.52 ± 1.43 mg/dL (límites 1.60 y 8.8; IC95%: 5.23-5.80).

Distribución por categorías: pacientes con ácido úrico normal 15% (n=15; media 3.17 ± 0.72 mg/2018 septiembre;86(9) dL; límites 1.6 y 3.9) y con hiperuricemia 85% (n = 85; media 5.92 ± 1.12 mg/dL, límites 4.1 y 8.8). En este último grupo se encontró que 17% (n = 17) tuvieron hiperuricemia extrema (media 7.60 ± 0.55 mg/dL; límites 7 y 8.8).

Media general de creatinina: 0.77 ± 0.25 mg/dL (límites 0.3 y 1.7; IC95%: 0.72-0.82). La distri-bución por categorías: pacientes con creatinina normal 82% (n = 82; media 0.67 ± 0.12 mg/dL, límites 0.3 y 0.9) y con hiperazoemia 18% (n = 18; media 1.22 ± 0.22 mg/dL, límites 1 a 1.7). En este último grupo se encontró que 14% (n =tuvieron hiperazoemia extrema (media 1.29± 0.12 mg/dL; límites 1.1 y 1.7).

La correlación de la media general de ácido úrico vs creatinina (IC95%: 0.72-0.82) fue: 0.492 (Figura 1). La media de creatinina en las pacientes con ácido úrico normal fue: 0.62 ± 0.13 mg/ dL (IC95%: 0.54-0.69) y su correlación 0.489. Para las pacientes con hiperuricemia la media de creatinina fue: 0.75 ± 0.21 mg/dL (IC95%: 0.70-0.80) y su correlación 0.440. La media de creatinina de las pacientes con hiperuricemia extrema fue: 1.10 ± 0.35 mg/dL (IC95%: 0.83-1.19) y su correlación 0.822.

La media de ácido úrico en las pacientes con creatinina normal fue: 5.29 ± 1.38 mg/dL (IC95%: 4.99-5.59) y su correlación 0.381. La media de ácido úrico en las pacientes con hiperazoemia fue: 5.60 ± 1.23 mg/dL (IC95%: 3.63-7.56) y su correlación 0.530. La media de ácido úrico en las pacientes con hiperazoemia extrema fue: 6.83 ± 1.1 mg/dL (IC95%: 6.19-7.48) y su correlación 0.442. Cuadro 4

Figura 1 Correlación de la media general de ácido úrico y creatinina en las 100 pacientes embarazadas con preeclampsia severa. 

Al comparar las medias de los parámetros clínicos y de laboratorio del grupo de pacientes con ácido úrico normal (n = 15) vs hiperuricemia extrema (n = 17) se encontró una diferencia significativa, ya esperada, a favor de este último grupo, no solo de las concentraciones de ácido úrico perse (p = 0.018) sino también respecto del valor de creatinina (p = 0.0005), urea (p = 0.0003) y nitrógeno de la urea (p = 0.0003). No se encontró una diferencia significativa de la diuresis preparto (p = 0.36) e intraparto (p = 0.97) ni en el resto de los parámetros estudiados. Cuadro 5

Al comparar las medias de los parámetros clí-nicos y de laboratorio del grupo de pacientes con creatinina normal (n = 82) vs hiperazoemia extrema (n = 14) se encontró una diferencia significativa, ya esperada, del valor de creatini-na (p = 0.037) y del ácido úrico (p = 0.0001). No se encontró una diferencia significativa de la diuresis preparto (p = 0.79) e intraparto (p = 0.74) ni en el resto de los parámetros evaluados. Cuadro 6

DISCUSIÓN

En la mayoría de los casos el horizonte clínico de la preeclampsia es evidente a partir de la vigésima semana de embarazo o antes si existen factores de riesgo.³ Esta característica de la enfermedad hace que, cuando se establece el diagnóstico, su identificación sea relativamente tardía en re-lación con la historia natural de la enfermedad. Por esto es indispensable contar con marcadores bioquímicos que permitan evaluar la gravedad de la enfermedad e identificar sus efectos en la condición materna que ayuden al establecimiento de un diagnóstico temprano y al inicio o conti-nuación de un tratamiento dirigido.³

En la práctica cotidiana el ácido úrico y la crea-tinina son los marcadores de la química clínica que más se utilizan para valorar la función renal porque se encuentran en el torrente sanguíneo y son fáciles de titular en cualquier laboratorio. Ambos compuestos son productos terminales de diferentes vías metabólicas del organismo humano, pero comparten el funcionamiento

renal respecto de la filtración glomerular y la re-absorción y excreción en el túbulo contorneado proximal. Por esto debe considerarse que los dos compuestos pueden complementar la evaluación de la función renal en la preeclampsia puesto que los factores prerrenales, intrínsecos y posrenales que se manifiestan en el escenario de esta enfermedad los pueden afectar de igual manera. Esto no se ha dado en el campo clínico mundial, se ha otorgado mayor evidencia y prestigio a la creatinina, no así al ácido úrico.

En la investigación aquí reportada se estudiaron 100 pacientes embarazadas con preeclampsia severa con la finalidad de conocer la correlación del ácido úrico y la creatinina a su admisión a la unidad de cuidados intensivos. Se trató de mujeres de alrededor de 32 años que, en su mayoría, cursaban su segundo embarazo. Todas procedían de hospitales de segundo nivel donde se había iniciado el tratamiento requerido; esto justificó que las cifras de la presión sanguínea a su admisión hayan sido menores al punto de corte 160-110 mmHg que se describe en las recomendaciones del ACOG de 2013 y de la guía de práctica clínica mexicana de 2017.^4),(5 Los cuidados intensivos procuraron la estabilidad hemodinámica y metabólica materna necesaria para la terminación programada del embarazo mediante cesárea, en la mayoría de los casos. No obstante que las complicaciones maternas pudieron haber sido más graves, no se registró mayor complejidad del cuadro renal inicial en todas las enfermas, no así en la condición fetal al nacimiento puesto que se registró prematurez en 85% y la mortalidad fue de 7.6%.

El 85% de los casos estudiados tuvo hiperuri-cemia, porcentaje similar al reportado en una investigación previa efectuada en la misma ins-titución.¹¹ La correlación de las medias generales del ácido úrico y la creatinina de las 100 pacien-tes estudiadas mostró una significación positiva moderada (0.492). Se encontraron resultados similares cuando se llevó a cabo la prueba para confrontar las concentraciones de ácido úrico normal e hiperuricemia con sus respectivas me-dias de creatinina (0.489 y 0.440). Con mucho, destacó un selecto grupo de 17 pacientes con hiperuricemia extrema cuya correlación con su respectiva concentración de creatinina tuvo una significación positiva más fuerte (0.822), aunada a concentraciones mayores de creatinina, urea y nitrógeno de la urea, todas son pruebas conoci-das de laboratorio que resultan complementarias cuando se estudia la función renal.

Solo 18% de las pacientes tuvieron hiperazoe-mia; porcentaje menor al 85% de hiperuricemia. Para ser precisos, solo 14% alcanzaron concen-traciones extremas de hiperazoemia; es decir, creatinina ≥ 1.1 mg/dL consideradas por el ACOG como el punto de corte para identificar la lesión renal aguda por la preeclampsia.4 La correlación de la hiperazoemia extrema con su respectiva media del ácido úrico solo mostró una significación moderada (0.442) y la comparación de los valores de la creatinina normal vs hipera-zoemia extrema no mostró diferencias respecto de la urea y el nitrógeno de la urea.

Así, solo las pacientes con hiperuricemia extrema tuvieron una correlación positiva más significati-va con la lesión renal aguda documentada con la concentración de creatinina ≥ 1.1 mg/dL y con valores mayores de la urea y nitrógeno de la urea. Esto es, a mayor hiperuricemia mayor deterioro de la función renal. El análisis estadístico de las variables ácido úrico vs creatinina o viceversa no mostró diferencias significativas respecto de la diuresis preparto e intraparto; es decir, el volumen urinario no resultó orientador acerca de la lesión renal aguda de las pacientes.

En comparación con la creatinina, algunas características del ácido úrico le confieren ventajas que tienen aplicación clínica inmediata acorde con la historia natural de la preeclampsia. En las pacientes con embarazo y preeclampsia se ha documentado que el incremento de las concentraciones séricas de ácido úrico es más temprano que la elevación de la creatinina.¹⁰ La frecuencia con la que aparece la hiperuricemia es mayor que la de la hiperazoemia.¹¹ En esta investigación y en otras previas se ha identificado que las concentra-ciones de ácido úrico más o menos mayores de 7 mg/dL tienen una correlación positiva más significativa con la lesión renal aguda que se documenta con la creatinina elevada.¹¹ Además, puesto que se ha destacado el posible papel del ácido úrico como factor patogénico en la preeclampsia, los hallazgos de esta investigación cobran relevancia ante este planteamiento.⁹

La concentración sanguínea de ácido úrico no se ha considerado en la lista de los hallazgos de severidad de la preeclampsia por los expertos de la OMS (2011), Estados Unidos (2013), Canadá (2014) y de nuestro país (2017).1,4,5,17 Los estudios diseñados para proporcionar mayor evidencia científica de su utilidad son necesarios para hacer posible su inclusión, al menos respecto del deterioro agudo de la función renal en las pacientes con preeclampsia severa ya identifica-da, sobre todo cuando las concentraciones de ácido úrico son ≥ 7 mg/dL.

CONCLUSIONES

El ácido úrico y la creatinina tuvieron correlaciones positivas: a mayor hiperuricemia mayor deterioro de la función renal. Ambos pueden ser marcadores complementarios útiles para identificar la lesión renal aguda en la preeclampsia severa.