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ANTECEDENTES
La muerte materna es un grave problema de salud en el mundo, sobre todo en los países en vías de industrialización.1 La OMS reporta que al año mueren, aproximadamente, 529,000 mujeres; es decir 1449 fallecimientos al día o una muerte materna cada minuto. En México, en 2017, la razón de mortalidad materna calculada fue de 32.6 defunciones por cada 100,000 nacimien-tos. Las principales causas de defunción fueron hemorragia obstétrica (24%) y enfermedades hipertensivas del embarazo y puerperio (21%). Los estados que notificaron mayor número de defunciones fueron: Estado de México, Chiapas, Ciudad de México, Veracruz y Guanajuato.1),(2
La hemorragia obstétrica posparto es la primera causa de muerte materna en el mundo.3 Se define como la pérdida de más de 500 mL de sangre en las primeras 24 horas después del nacimiento; se clasifica en menor si el sangrado es de 500-1000 mL y mayor si supera los 1000 mL. La principal causa es la atonía uterina, que coexiste en 90% de los casos. Otras causas son laceraciones, des-garros o retención de restos placentarios.4),(5),(6 La hemorragia obstétrica posparto es una urgencia médica que pone en riesgo la vida y la función reproductiva, por lo que su tratamiento debe ser oportuno e inmediato, teniendo siempre en cuenta que su éxito depende de la participación coordinada de un equipo multidisciplinario preparado específicamente para atender estas situaciones.6),(7 Parte decisiva de la atención mé-dica consiste en identificar la causa del sangrado e iniciar de inmediato el tratamiento médico específico. Si con las medidas iniciales no hay una reacción favorable, entonces se requerirá la intervención quirúrgica.
En la elección del procedimiento quirúrgico debe priorizarse la técnica de más fácil acceso, la menos invasiva, segura y la que el cirujano tenga mayor experiencia. Las técnicas quirúrgicas son definitivas o conservadoras; la histerectomía obstétrica es la técnica definitiva por excelen-cia, aunque este procedimiento es limitante de la fertilidad y se asocia con complicaciones quirúrgicas.5),(8),(9 Entre las técnicas conservadoras se encuentran la ligadura de arterias uterinas, el pinzamiento de Zea, la colocación de balones intrauterinos, la ligadura de las arterias hipogás-tricas y las suturas compresivas.10
La sutura compresiva de Hayman la describió este autor y su grupo; en realidad, es una modifi-cación simplificada de la sutura de B-Lynch. Esta técnica representa una alternativa más sencilla y rápida que la sutura de B-Lynch, pues elimina la necesidad de disecar la plica vesicouterina, la histerotomía o deshacer la histerorrafia; con esto disminuye el traumatismo uterino y está indicada cuando hay hemorragia posparto secundaria a atonía uterina, hemorragia del lecho placentario e inversión uterina.10)-(14
A pesar de la utilidad evidente de esta técnica, por su simplicidad y rapidez, existen pocos estu-dios al respecto. Por tanto, el objetivo de nuestro estudio es reportar nuestra experiencia de cuatro años en la aplicación de la sutura compresiva de Hayman como tratamiento conservador de la hemorragia obstétrica en un hospital de tercer nivel de atención.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo y observacional de casos consecutivos con diagnóstico de hemorragia obstétrica posparto resistente al tratamiento con uterotónicos de pacientes atendidas entre el 1 de enero de 2014 al 1 de enero de 2018 en la Unidad Médica de Alta Especialidad de Gine-coobstetricia Luis Castelazo Ayala del Instituto Mexicano del Seguro Social.
En todos los casos se siguió un protocolo uni-forme de conducta médica ante la hemorragia obstétrica posparto; luego del establecimien-to del diagnóstico se procedió a descartar lesiones, desgarros, hematomas o retención de restos placentarios. Posteriormente, se procedió al masaje uterino bimanual con la ad-ministración simultánea intravenosa de 20 UI de oxitocina en 500 mL de solución glucosada a 125 mL/h, ergonovina 0.2 mg intramuscula-res (excepto en pacientes con enfermedades hipertensivas del embarazo) y 100 mcg de carbetocina en infusión intravenosa en 100 mL de solución fisiológica en carga.6 Si luego de trascurridos 10 minutos del inicio de este protocolo la paciente persistía con hemorragia, se aplicaba una sutura compresiva de Hayman. En todos los casos la técnica se ejecutó con apego a la descripción original de Hayman y colaboradores.11),(12
Mediante laparotomía exploradora se exterioriza y rectifica el útero. Antes de ejecutar la sutura compresiva se comprime manualmente el útero y se verifica que esta maniobra disminuya el sangrado. Enseguida, se efectúa la sutura com-presiva. Se da un punto transfictivo, con aguja recta, directo a la cara anterior a la posterior del útero, a la altura del segmento uterino y a 3-4 cm medial del borde lateral del útero. Luego, la sutura se dirige hacia el fondo uterino y ahí se anuda, mientras el ayudante hace una compre-sión uterina enérgica. Figuras 1y2
La sutura debe realizarse a cada lado del útero (riendas paralelas) y, por último, verificar la au-sencia de sangrado por vía vaginal (Video 1). Las recomendaciones decisivas de la técnica están en el Cuadro 1.
Se consideró procedimiento exitoso al cese del sangrado al término de la sutura. En caso de persistencia del sangrado se procedió a la liga-dura de las arterias uterinas (técnica Posadas) o ligadura de arterias hipogástricas.5 Si a pesar de estos procedimientos la paciente persistía con sangrado e inestabilidad hemodinámica se optaba por la histerectomía obstétrica.
Video 1 Técnica de sutura compresiva de Hayman. Para ver el vídeo puede dar clic en el enlace o escanear el código con su celular.
Cuadro 1 Recomendaciones clave de la sutura compresiva de Hayman
| No es necesario disecar la plica vesico-uterina ni la histerotomía |
| Para su práctica se sugiere utilizar una aguja recta; si no la hay una aguja curva |
| Se sugieren las suturas reabsorbibles de poliglactina o de ácido poliglicólico del 1 |
Todas las pacientes tuvieron seguimiento pos-quirúrgico estrecho en las primeras 72 horas del puerperio. Se registraron la información resistente al tratamiento uterotónico. Todos los procedimientos fueron efectuado por tres gineco-obstetras. La edad media de las pacientes fue de 29.1 ± 7.1 años y 34.6 ± 6.2 semanas de emba-razo. Todas las pacientes tuvieron más de cinco consultas de control prenatal, 48 de 87 tuvieron un IMC mayor de 30 previo al embarazo, y a 15 se les diagnóstico diabetes gestacional. La termi-nación del embarazo fue por cesárea en 73 de 87 y en 14 por parto eutócico. Las indicaciones de cesárea pueden consultarse en el Cuadro 2.
Cuadro 2 Indicaciones de cesárea
| n = 73 | % | |
|---|---|---|
| Preeclampsia con datos de severidad | 21 | 30.7 |
| Oligohidramnios | 17 | 23.1 |
| Baja reserva fetal | 17 | 23.1 |
| Preeclampsia sin datos de severidad | 6 | 7.6 |
| Hipertensión gestacional | 4 | 5.3 |
| Taquicardia fetal | 3 | 3.8 |
| Desproporción cefalopélvica | 3 | 3.8 |
| Placenta previa | 2 | 2.6 |
La hemorragia obstétrica sobrevino luego de cesárea Kerr en 63 de 87 casos, 14 pacientes en el posparto, 8 después de la cesárea corporal y 2 al término de cesárea fúndica transversa.
Por lo que se refiere a la causa de la hemorragia obstétrica en 57 de 87 pacientes se debió a ato-nía uterina, en 19 a atonía uterina asociada con hemorragia del lecho placentario, y en 9 solo por hemorragia del lecho placentario. En lo que respecta al tipo de anestesia, 67 de las 87 tuvie-ron bloqueo peridural y 20 anestesia general. A todas las pacientes se les administraron 20 UI de oxitocina intravenosa de modo profiláctico al momento del nacimiento del hombro anterior. Enseguida del diagnóstico de hemorragia obsté-trica a 58 de las 87 se les administró ergonovina intramuscular y a 29 carbetocina intravenosa. Se consideró fracaso del tratamiento farmacológico referente a las variables obstétricas generales (edad materna, semanas de embarazo, peso, talla y antecedentes perinatales), vía de termi-nación del embarazo, tipo de analgesia, causa de la hemorragia obstétrica posparto, tiempo de realización de la sutura, hallazgos operatorios, sangrado calculado, complicaciones y evolución de las pacientes.
RESULTADOS
La sutura compresiva de Hayman se aplicó a 87 pacientes con hemorragia obstétrica posparto después de 10 minutos de haber iniciado los uterotónicos y haber ejecutado el masaje bima-nual, en ese momento se procedió a la sutura compresiva.
La sutura compresiva de Hayman se efectuó en 5.1 ± 0.9 minutos. En 80 de 87 pacientes se logró una adecuada compresión del útero y hemostasia con la sutura, por lo que no fue ne-cesario llevar a cabo algún otro procedimiento. En 4 de 87 casos fue necesario aplicar, además, la técnica Posadas (desarterialización selectiva de las arterias uterinas) y en 1 de 87 se tuvo que realizar técnica Posadas y ligadura de arterias hipogástricas para conseguir la hemostasia. En 2 de 87 casos fue necesaria la histerectomía obs-tétrica, pues a pesar de la sutura compresiva y la ligadura vascular hubo persistencia del sangrado e inestabilidad hemodinámica. Figura 1
Por lo que se refiere a los hallazgos trans y poso-peratorios, la media del sangrado calculado para el grupo estudiado fue de 1310.4 ± 730.3 mL y se tuvieron que administrar hemoderivados en 32 de 87 pacientes. El estudio histopatológico de uno de los úteros histerectomizados reportó acretismo focal y el otro sin hallazgos patoló-gicos. En ningún caso se documentó alguna complicación derivada de la técnica de sutura compresiva, ninguna paciente tuvo que ser reintervenida, y no se registró ningún caso de coagulación intravascular diseminada. Todas las pacientes fueron dadas de alta a sus domicilios sin complicaciones reportadas.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio, que representa la casuística más grande reportada, es el quinto reporte de casos a nivel mundial y el primero en América Latina. Los resultados en nuestro grupo de estudio sugie-ren que la sutura compresiva de Hayman es una técnica efectiva y segura para el tratamiento con-servador de la hemorragia obstétrica posparto. El éxito para el control de la hemorragia obstétrica posparto aquí reportado es superior al 90%, lo que concuerda con el trabajo de Ghezzi F y sus coautores que efectuaron la sutura compresiva en 11 pacientes con hemorragia obstétrica posparto, tuvieron 90.2% de éxito al controlar la hemorragia.15 Resultados similares se han reportado en la India, donde Nanda describió una casuística de 48 pacientes, con éxito en el control de la hemorragia en 46 de ellas.16 Otros estudios efectuados en la India y Egipto reportan éxito de 83.7 y 64.6%, respectivamente (Cuadro 3).17,18 Se reportan éxitos similares en estudios que han evaluado la sutura de B-Lynch (90-92%) y en otros procedimientos de compresión uterina como la sutura de Oh Cho (100%), técnica de la “VV” (94.7%) y técnica de la “U” (92%).19-25
Cuadro 3 Resultados de estudios internacionales que aplicaron la sutura de Hayman
| Autor y país | Pacientes (n) | Éxito de la sutura Hayman | Hayman más ligaduras vasculares* | Histerectomía obstétrica | Sangrado estimado (mL) | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ghezzi, Italia15 | 11 | 90.2% | NR | 9.1% | 2000 | 0% |
| Nanda, India16 | 48 | 93.7% | NR | 6.3% | NR | 0% |
| Majumdar, India17 | 43 | 83.7% | 16.3% | 0% | NR | 2.3% |
| Fahmy, Egipto18 | 82 | 64.6% | 30.4% | 4.8% | 1450 | 3.6% |
*Ligadura de arterias uterinas o ligadura de arterias hipogástricas.
NR: no reportado
En nuestro grupo 2 de 87 pacientes requirieron histerectomía obstétrica, trasladado a porcentajes, los valores son similares a los reportados por los cuatro grupos internacionales (0-9.1%).
Por lo que se refiere a las complicaciones, nues-tro estudio coincide con los de Ghezzi y Nanda, donde no se reportaron complicaciones durante el transoperatorio y posoperatorio inmediato; sin embargo, Majumdar describió una muerte materna secundaria a sepsis e insuficiencia respiratoria aguda, y Fahmy reportó complicaciones secundarias a la hemorragia, como insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular disemi-nada y un caso de muerte materna.15)-(18 Se han reportado complicaciones asiladas en otro tipo de suturas compresivas como piometra, isquemia focal y necrosis uterina.26)-(30
CONCLUSIONES
En 80 de 87 casos la sutura compresiva de Ha-yman pudo controlar la hemorragia obstétrica posparto, secundaria a atonía o a hemorragia del lecho placentario, sin necesidad de proce-dimientos o técnicas adicionales. Es una técnica rápida y sencilla que no requiere histerotomía previa, ni deshacer la histerorrafía previa ni implica puntos de sutura complejos. Es un procedimiento seguro y efectivo que debe tomarse en cuenta como parte del repertorio quirúrgico del tratamiento conservador de la hemorragia obstétrica posparto. Es indudable que es indispensable reunir mayor número de pacientes para establecer porcentajes de éxito significativos; el tiempo los confirmará o rectificará.
