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ANTECEDENTES
Los padecimientos hipertensivos del embarazo tienen una incidencia de 10-15%.1 Entre ellos preeclampsia y preeclampsia con signos de severidad.2 Las complicaciones severas de la preeclampsia son la eclampsia y el síndrome HELLP.
La eclampsia se define como el inicio de convulsiones en mujeres con preeclampsia.3,4 El síndrome HELLP es una complicación de la preeclampsia-eclampsia que se distingue por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia.5
La mortalidad materna y perinatal se incrementa en quienes padecen síndrome HELLP.6,7,8 Se han descrito cinco complicaciones neonatales consecuencia de preeclampsia, con signos de severidad: parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino, lesión neurológica-hipóxica, muerte perinatal y morbilidad cardiovascular a largo plazo originada por el bajo peso al nacer.3
El objetivo de esta investigación fue: comparar las complicaciones perinatales en pacientes con eclampsia, síndrome HELLP y su asociación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal y comparativo efectuado en mujeres con eclampsia, síndrome HELLP, o ambos, y sus neonatos atendidas en el Hospital Regional Docente de Cajamarca, Perú, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2015. Cajamarca se ubica a 2750 metros sobre el nivel del mar. Se incluyeron todas las mujeres con diagnóstico de eclampsia o síndrome HELLP y se obtuvieron datos perinatales. El comité de ética institucional aprobó el protocolo para esta investigación. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de las madres y de los recién nacidos. Parámetros de estudio: edad, semanas de embarazo, peso, talla, índice de masa corporal, presión arterial, recuento de plaquetas, hemoglobina, bilirrubinas, transaminasas, creatinina, hematuria, proteinuria de 24 horas y complicaciones maternas. De los recién nacidos: peso, percentiles de peso al nacer, tipo de nacimiento, talla, semanas de gestación por Capurro determinadas por un pediatra o neonatólogo, Apgar al minuto y 5 minutos, mortalidad fetal, asfixia neonatal, taquipnea transitoria, enfermedad de membranas hialinas, enterocolitis necrotizante, policitemia, incompatibilidad de grupo, ictericia y sepsis. La duración del embarazo se determinó por la fecha de la última menstruación o por la ecografía del primer trimestre. Los percentiles de peso se basaron en algoritmos propuestos por la Fetal Medicine Barcelona.9
Para fines de comparación las mujeres se dividieron en tres grupos: 1) síndrome HELLP, 2) eclampsia y 3) síndrome HELLP-eclampsia.
La información se procesó en el programa Epi Info versión 7 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA). Para comparar los grupos se recurrió a la prueba ANOVA y χ2 no paramétrica con Kruskal-Wallis; se consideró significativo un valor de p < 0.05.
RESULTADOS
Se registraron 3411 nacimientos, de ellos 22.8% fueron de pacientes con diagnóstico de enfermedad hipertensiva del embarazo, 71 con eclampsia o síndrome HELLP. Se registraron 6 casos de eclampsia, 20 de eclampsia asociada con síndrome HELLP y 45 sólo con síndrome HELLP. Las características de las pacientes con eclampsia o síndrome HELLP se muestran en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Características de las pacientes con eclampsia, síndrome HELLP, o ambos
| Variable | Eclampsia (n = 6) | Eclampsia y síndrome HELLP(n = 20) | Síndrome HELLP (n = 45) | p |
| Edad (años) | 21.7 ± 4.3 | 27.0 ± 9.3 | 28.3 ± 7.9 | 0.001 |
| Semanas de embarazo | 37.5 ± 0.5 | 34.3 ± 3.8 | 34.1 ± 4.4 | 0.001 |
| Peso (kg) | 59.7 ± 11.5 | 58.9 ± 12.1 | 62.7 ± 11.7 | 0.432 |
| Talla (m) | 1.49 ± 0.1 | 1.48 ± 0.1 | 1.47 ± 0.2 | 0.778 |
| IMC (kg/m 2) | 26.8 ± 5.6 | 26.4 ± 4.0 | 26.4 ± 4.1 | 0.857 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 153.4 ± 14.1 | 163 ± 14.6 | 157.45 ± 15.7 | 0.445 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 98.8 ± 9.0 | 105.2 ± 9.9 | 100.9 ± 12.0 | 0.634 |
| Plaquetas (U/µL) | 205,200 ± 75294 | 61347 ± 51507 | 70,784 ± 23976 | 0.001 |
| TGO o AST (UI/L) | 97 ± 145 | 279 ± 73 | 221 ± 177 | 0.027 |
| TGP o ALT (UI/L) | 64 ± 70 | 240 ± 142 | 178 ± 114 | 0.004 |
| Bilirrubina total (mg/dL) | 1.5 ± 0.9 | 4.7 ± 5.2 | 3.07 ± 3.6 | 0.011 |
| Hemoglobina (g/dL) | 11.4 ± 1.2 | 8.9 ± 2 | 9.6 ± 2.6 | 0.005 |
| Creatinina (mg/dL) | 0.86 ± 0.14 | 2.97 ± 2.68 | 1.53 ± 1.4 | 0.002 |
| Proteinuria de 24 horas (mg) | 504 ± 264 | 1379 ± 1458 | 980 ± 1048 | 0.122 |
| Muertes maternas | - | 3 (13%) | 2 (4.2%) | 0.24 |
| Cesáreas | 4 (66.6%) | 19 (95%) | 41 (91.1%) | 0.03 |
En el Cuadro 2 se describen las características y complicaciones perinatales de las madres con eclampsia, síndrome HELLP. En cuanto a prematurez, 66% (30 de 45) de las pacientes con síndrome HELLP tuvieron parto prematuro, mientras que en eclampsia no hubo prematuros (p = 0.001). El Apgar al minuto y cinco minutos fue menor en recién nacidos de madres con síndrome HELLP que con eclampsia (p = 0.002). El peso y talla al nacer fueron menores en hijos de madres con síndrome HELLP que con eclampsia (p = 0.001). Hubo 10 muertes fetales que corresponden a 17.24% de las muertes fetales del Hospital Regional Docente de Cajamarca; 25% de éstas se dieron en el contexto de síndrome HELLP y 0% en eclampsia (p = 0.2)
Cuadro 2 Características y complicaciones perinatales de hijos de madres con eclampsia, síndrome HELLP y eclampsia-síndrome HELLP
| Complicación perinatal | Eclampsia (n = 6) | Eclampsiay síndrome HELLP (n = 20) | Síndrome HELLP (n = 45) | p |
| Prematurez | ||||
| Menos de 37 semanas | - | 14 (70%) | 30 (66.6%) | 0.01 |
| Menos de 34 semanas | - | 8 (40%) | 12 (26.6%) | 0.1 |
| Menos de 32 semanas | - | 4 (20%) | 9 (20%) | 0.5 |
| Restricción del crecimeinto intrauterino | ||||
| Menos del percentil 10% | 1 (16.7%) | 8 (40%) | 22 (48.9%) | 0.4 |
| Menos del percentil 3% | 1 (16.7%) | 6 (30%) | 12 (26.6%) | 0.8 |
| Peso menor de 1500 g | - | 2 (10%) | 5 (11.1%) | 0.6 |
| Peso al nacer (g) | 3083.1 ± 678 | 2132.9 ± 559.6 | 2133.5 ± 663.7 | 0.001 |
| Talla al nacer (cm) | 49.2 ± 1.9 | 44.9 ± 4.3 | 45.4 ± 4.2 | 0.003 |
| Lesión neurológica-hipoxia | ||||
| Asfixia neonatal | 1 (16.7%) | 2 (10%) | 2 (4.45%) | 1.0 |
| Apgar al minuto | 7.5 ± 1.3 | 4.7 ± 3.1 | 6.8 ± 2.3 | 0.002 |
| Apgar a los 5 minutos | 9 ± 0.5 | 6 ± 3.7 | 7.8 ± 2.7 | 0.002 |
| Otras complicaciones neonatales | ||||
| Enfermedad de membranas hialinas | - | 1(5%) | 3 (6.7%) | 1.0 |
| Enterocolitis necrotizante | - | 1(5%) | 2 (4.45%) | 1.0 |
| Policitemia | - | 1(5%) | 2 (4.45%) | 1.0 |
| Ictericia | 1 (16.7%) | 2 (10%) | 12 (26.7%) | 1.0 |
| Sepsis probable | 1 (16.7%) | 4 (20%) | 5 (11.1%) | 1.0 |
| Muerte perinatal | - | 5 (25%) | 5 (11.1%) | 0.2 |
La tasa de cesáreas fue mayor en síndrome HELLP que en eclampsia (p = 0.03). No se encontraron diferencias significativas en otras complicaciones entre las mujeres con síndrome HELLP y eclampsia.
DISCUSIÓN
En esta muestra de estudio se encontraron más casos de prematurez, menor peso y talla al nacer y menores puntajes de Apgar en hijos de madres con síndrome HELLP que con eclampsia. El síndrome HELLP se caracterizó por inicio temprano, de menos de 34 semanas, asociado con mayor edad materna y peores repercusiones maternas y neonatales, lo mismo que menores puntajes de Apgar. La eclampsia fue de inicio tardío (promedio y DE: 37.5 ± 0.5) y asociada con menor edad materna, mejores repercusiones maternas y neonatales. Estos hallazgos son semejantes a los reportados en la bibliografía.10-14
En las pacientes con síndrome HELLP se encontraron 48.9% fetos debajo del percentil 10 de peso y 26.6% debajo del percentil 3 de peso. Esto pone de manifiesto la importancia de identificar oportunamente la restricción del crecimiento intrauterino con base en las tablas fetales, como las de Barcelona,9,15 GROW16 o IGAP.17 Algunos autores consideran que hay restricción del crecimiento intrauterino cuando el peso ponderado fetal es menor al percentil 3, o menor al percentil 10 con alteraciones en el flujo Doppler de la arteria umbilical, arteria cerebral media o uterinas y definen estadios.9 Esto no ha sido tomado en cuenta en el reporte de ACOG 20132 como lo menciona Pauli18 pues se consideró restricción del crecimiento intrauterino con percentil menor de 5 de peso.
El grupo de Dadelszen y Payne ha trabajado en la predicción de resultados maternos adversos y la prevención de muerte perinatal con modelos accesibles a lugares alejados que podrían ser usados en una población como la de este estudio. Esta técnica se denomina “estimación integrada de riesgo de preeclampsia”, “PIERS” por sus siglas en inglés,19-24 y podría ser una estrategia a evaluar.
Para prevenir la prematurez, las complicaciones perinatales y la mortalidad materna, el grupo de Burwick investigó el uso de anticuerpos monoclonales (eculizumab),25 que también se aplica en síndrome urémico hemolítico asociado con complemento, para lograr revertir la hemólisis, la hepatopatía, la plaquetopenia materna y prolongar el embarazo.
Rolnik13 menciona que administrar 150 mg de aspirina a mujeres con alto riesgo de preeclampsia reduce la preeclampsia pretérmino, pero no se encuentran mejores repercusiones perinatales en cuanto a muertes perinatales, abortos, hemorragia intraventricular, sepsis, anemia, enterocolitis necrotizante, peso al nacer debajo del percentil 3, 5, y 10.
Las fortalezas de esta investigación son que muestran con claridad aspectos del síndrome HELLP y eclampsia que pueden ser tomados en cuenta en nuevas investigaciones como: evaluación del efecto de la aspirina en eclampsia y síndrome HELLP, su repercusión en adolescentes que teóricamente no se beneficiarían. La debilidad es el tamaño de muestra.
