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ANTECEDENTES
El embarazo ectópico es una alteración ginecoobstétrica que contribuye con 10% al índice de mortalidad materna1,2 y constituye una de las tres principales causas de muerte materna en todo el mundo. 3 El embarazo ectópico cornual se produce por la implantación del saco gestacional en el segmento de la tuba uterina, que atraviesa la pared muscular del útero adyacente al ligamento redondo. Este segmento de la trompa uterina mide 0.7 mm de diámetro y 1-2 cm de longitud, cruza el miometrio y muestra mayor capacidad para expandirse que otros segmentos distales de la trompa. El embarazo intersticial puede cursar asintomático entre las semanas 7 a 16. La intensa vascularización de la zona, a expensas de la rama ascendente de la arteria uterina, que se anastomosa con arterias ováricas, provoca que la ruptura sobrevenga con mayor hemorragia. 1,4-6 Los factores predisponentes incluyen: infección por Chlamydia, enfermedad inflamatoria pélvica, dispositivo intrauterino, endometriosis, cirugía de las trompas uterinas, tabaquismo, anticonceptivos con progestágenos, esterilización quirúrgica y antecedente de embarazo ectópico. 3,6,7,8 La detección temprana y el alto índice de sospecha son decisivos para reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con este cuadro. La clínica del embarazo intersticial varía de manifestación asintomática a dolor pélvico, metrorragia y choque hipovolémico al momento del diagnóstico. 7,9 La clasificación de embarazo ectópico de Soriano comprende: a) embarazo tubárico: ampular, ístmico, fímbrico y cornual-intersticial; b) embarazo extratubárico: uterino (cervical o intramural), ovárico (intrafolicular o intersticial), abdominal (primario o secundario) e intraligamentario, 9-11 cuya incidencia varía de 1-2%, lo que representa 20 embarazos ectópicos por cada 1000 pacientes. 12,13 La localización más frecuente de embarazo ectópico es tubárica (90-95% de los casos) y de estos, más de 60% se sitúan en la ampolla, seguida de la zona ístmica en 25%, e intersticial o cornual en 0.2-2%,7 este último se considera una alteración excepcional, que provoca una mortalidad materna de 2.2%, lo que representa 2 a 4% de todos los embarazos ectópicos y 1 por cada 2500-5000 nacidos vivos. 3,5,6,8,14
Timor y Tritsch describen tres criterios ecográficos para establecer el diagnóstico de la alteración: 1) cavidad uterina vacía, 2) saco coriónico separado por lo menos 1 cm desde el borde lateral de la cavidad uterina y 3) capa del miometrio delgada (menos de 5 mm) que rodea el saco gestacional. Estos parámetros muestran especificidad de 88 a 93% y sensibilidad de 40%. Ackerman describe el signo de la línea intersticial, es decir, la visualización de una línea ecogénica que se extiende desde la cavidad endometrial hasta la región cornual, contigua al saco gestacional. La línea ecogénica expresa una sensibilidad de 80% y especificidad de 98% para establecer el diagnóstico de embarazo intersticial. 4,8,14 El tratamiento de elección del embarazo ectópico cornual consiste en salpingectomía (con o sin resección cornual) y en algunos casos histerectomía, según la extensión de la lesión en la pared uterina. La laparoscopia permanece en discusión, aunque es menos invasiva puede causar inestabilidad hemodinámica. 6,14,15
Enseguida se reporta el caso de una paciente con embarazo ectópico cornual del segundo trimestre y se describen las principales pautas de diagnóstico temprano.
CASO CLÍNICO
Mujer de 42 años, sin antecedentes personales patológicos de importancia para el padecimiento actual; antecedentes ginecoobstétricos: 4 embarazos, 3 partos, amenorrea tipo II, con embarazo de 20.2 semanas de gestación establecido por ultrasonido en el primer trimestre. Acudió al servicio de Urgencias del Hospital Integral de la Mujer de Sonora por dolor pélvico de tipo opresivo, de inicio progresivo, con irradiación a la espalda, de 24 horas de evolución. Síntomas concomitantes: vómito de contenido alimenticio posterior al consumo de colecistocinéticos en tres ocasiones. Signos vitales: tensión arterial 90-100 mmHg, frecuencia cardiaca 68, temperatura 35.8 °C, frecuencia respiratoria 19, peso 70 kg, talla 1.68 m, e IMC 24.8. A la exploración física se encontró tranquila, consciente, orientada en las tres esferas; buen estado de hidratación; piel y tegumentos con adecuada coloración; estado cardiopulmonar sin afectación, ruidos cardiacos rítmicos, con buena intensidad y frecuencia; glándulas mamarias simétricas, pendulantes; abdomen globoso a expensas de útero gestante, con fondo uterino de 17 cm; frecuencia cardiaca fetal de 145 latidos por minuto; el resto del abdomen con signo de Murphy positivo, tacto vaginal con cuello corto, cerrado, cérvix central, sin pérdidas transvaginales; extremidades eutróficas, sin datos de edema, reflejos osteotendinosos normales y perfusión distal adecuada. Los estudios de laboratorio reportaron leucocitosis de 22.4/µL y hemoglobina de 10.7 g/dL. El ultrasonido obstétrico reportó un feto vivo, de 21 semanas de gestación, con adecuado líquido amniótico, placenta I-II y frecuencia cardiaca de 151 por minuto. Figura 1
Figura 1. Ultrasonido obstétrico que muestra feto único, de 18 semanas y 5 días, sin datos de actividad cardiaca; placenta grado 0-I y líquido amniótico normal.
Se estableció el diagnóstico de embarazo de 20.2 semanas de gestación por ultrasonido del primer trimestre y síndrome doloroso abdominal en estudio. Durante su estancia hospitalaria mostró signos vitales: tensión arterial 80-70, frecuencia cardiaca 112, temperatura 37 °C, frecuencia respiratoria 16 y anuria. La paciente refirió incremento del dolor abdomino-pélvico (10/10 en la escala visual análoga) y en la exploración se agregó palidez tegumentaria y revote positivo. La biometría hemática reportó hemoglobina 5.32, hematocrito 15.02, plaquetas 243, TP 16.9, TPT 25 y fibrinógeno 357. El ultrasonido abdominal evidenció abundante líquido libre en el espacio retroperitoneal (Figura 2), por lo que se decidió efectuar una laparotomía exploradora de urgencia por abdomen agudo.
Figura 2. Ultrasonido abdomino-pélvico que reporta líquido libre abundante en el espacio retroperitoneal a determinar su origen.
Durante el procedimiento quirúrgico se intentó descartar un luteoma del embarazo roto y choque hipovolémico. La laparotomía exploradora mostró hemoperitoneo de aproximadamente 4000 mL, con múltiples coágulos en la cavidad (Figura 3), que se aspiraron y enseguida se encontró amnios protruyente con feto único, pélvico, de género indefinido, peso de 200 g, talla de 22 cm, Ballard de 20 semanas, sin datos de vitalidad (Figura 4). En el fondo uterino se encontró el cuerno izquierdo roto, con sangrado activo, útero hipertrófico, de bordes irregulares, con pérdida de la continuidad de 5 cm, sangrado activo y anexos sin alteraciones aparentes. Se decidió efectuar la histerectomía subtotal (Figura 5), transfusión de hemoderivados y, posterior al acto quirúrgico, ingresó a la unidad de terapia intermedia.
Figura 3. Visualización del hemoperitoneo (A y B). Al aspirar el hemoperitoneo se aprecia la bolsa del amnios rota (C).
Figura 5. Solución de continuidad en el cuerno uterino izquierdo y posterior histerectomía obstétrica.
La paciente permaneció en vigilancia en la unidad de cuidados intensivos durante tres días y posteriormente se trasladó al área de hospitalización ginecológica, donde tuvo adecuada evolución y posterior alta hospitalaria con el siguiente diagnóstico: poslaparotomía exploradora e histerectomía abdominal subtotal secundaria a ruptura uterina por embarazo ectópico cornual izquierdo y choque hipovolémico, todos tratados de forma exitosa (Figura 6). Se programó para consulta externa siete días después para el retiro de suturas. El servicio de Patología reportó acretismo placentario. Figura 7
Figura 6. Extracción de la pieza quirúrgica (útero). Se observa solución de continuidad en el fondo uterino, con predominio en el cuerno izquierdo.
DISCUSIÓN
El embarazo ectópico cornual es extremadamente excepcional, pues representa 2-4% de los embarazos extrauterinos. La ruptura puede producirse entre las semanas 12 a 16, en la unión de los vasos uterinos y ováricos, lo que provoca descompensación hemodinámica importante y pone en riesgo la vida. 7
El caso aquí reportado transcurrió sin síntomas al inició y, posteriormente, dolor pélvico y choque hipovolémico al momento del diagnóstico. El diagnóstico de embarazo ectópico se estableció mediante ultrasonido.
El diagnóstico de embarazo cornual es difícil de establecer, debido al cuadro clínico inespecífico y a la baja sensibilidad radiológica que ofrece a mayor edad gestacional; por tanto, ante la sospecha de abdomen agudo en una paciente embarazada deben considerarse los criterios de Timor-Tritsch y Ackerman.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico de embarazo ectópico cornual es difícil de establecer y su cuadro clínico puede aparentar otras alteraciones. Incluso, existe la posibilidad de fallar al establecer el diagnóstico en 50-90% de los casos, según la experiencia del médico ultrasonografista y el elevado grado de sospecha clínica. El ultrasonido transvaginal oportuno permite establecer el tratamiento conservador. El tratamiento supone mayor riesgo de histerectomía y elevado índice de complicaciones hemorrágicas. El tratamiento de rutina consiste en resección cornual o histerectomía obstétrica.
