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ANTECEDENTES
La Organización Mundial de la Salud define a la anemia en el embarazo como la concentración de hemoglobina inferior a 11 g/dL. El diagnóstico de anemia durante el embarazo se establece con base en las concentraciones de hemoglobina y hematocrito.1
Se calcula que la cantidad mundial de individuos con anemia es de alrededor de 1620 millones (24.8% de la población). El grupo etario más afectado es el de las mujeres no embarazadas (468.4 millones). La prevalencia de anemia en mujeres embarazadas se reporta, incluso, en 41.8%. La anemia durante el embarazo es un factor de riesgo de muerte para la madre y su hijo.2 En México la anemia se reporta en 17.9% de mujeres embarazadas y 11.6% en no embarazadas.3
La mal denominada “anemia dilucional” se asocia en el embarazo con cambios fisiológicos maternos adaptativos a la gestación. También puede obedecer a otros factores inherentes al embarazo, que pueden tratarse y corregirse en las consultas de control prenatal.4
La importancia de la detección y tratamiento oportuno radica en las consecuencias a lo largo de la evolución del embarazo, y en su asociación con la morbilidad y mortalidad materna-fetal. Entre las complicaciones perinatales descritas están: amenaza de aborto, rotura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro5 y pielonefritis.6 Son más frecuentes en quienes tienen anemia que en las embarazadas con concentraciones normales de hemoglobina. La mayoría de los neonatos que se ingresan a servicios de cuidados especiales son hijos de madres con anemia, y las razones del internamiento son las complicaciones (parto prematuro y bajo peso al nacer).5
El objetivo de este estudio fue: determinar la relación entre complicaciones obstétricas y perinatales con la anemia durante el embarazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio ambispectivo, observacional y transversal. Se incluyeron pacientes en trabajo de parto, con embarazo único, atendidas entre marzo y octubre de 2017 en el Hospital General Dr. Salvador Zubirán Anchondo, Chihuahua, Chih. Para fines de estudio las pacientes se dividieron en dos grupos: con y sin anemia.
Se explicaron los pasos y objetivos del estudio y para su participación se solicitó el consentimiento informado por escrito. En una entrevista se determinaron las características clínicas y los antecedentes ginecoobstétricos. La muestra de sangre periférica obtenida por venopunción se procesó y analizó en un espectrofotómetro (Coulter LH 780 Analyzer) para determinar las concentraciones de hemoglobina (g/dL), hematocrito (%), eritrocitos (millones por microlitro), volumen corpuscular medio (fL) y concentración de hemoglobina corpuscular media (g/dL). Posterior al nacimiento, del expediente clínico se tomaron: la información antropométrica, valores de Apgar y complicaciones obstétricas (amenaza de aborto, de parto pretérmino, parto pretérmino, infección de vías urinarias, ruptura prematura de membranas, Apgar bajo al nacer, neonato con bajo peso y hemorragia obstétrica).
Análisis estadístico: el promedio (±), desviación estándar en caso de variables medidas se informa en escala de razón y la frecuencia y porcentaje para variables medidas en escala nominal u ordinal. Las variables cualitativas (medidas en escala nominal u ordinal) se evaluaron con χ2. Las variables medidas en escala de razón se compararon con t de Student. Se informa el valor de p y el IC95% para la diferencia de medias o proporciones. Para evaluar la relación entre anemia y edad materna se calculó la razón de momios. Cuando el valor de p fue menor a 0.05 se consideró una diferencia significativa. El análisis estadístico se realizó con apoyo del programa STATA 11.0 para Windows.
RESULTADOS
Se incluyeron 1051 pacientes que para fines de estudio se dividieron en dos grupos: con anemia (n = 172) y sin anemia (n = 879). Se consideró anemia la hemoglobina menor a 11 g/dL o hematocrito menor a 33%. Se clasificaron de acuerdo con la OMS en: anemia leve 10-10.9 g/dL, moderada 7-9.9 g/dL y severa menos de 7.0 g/dL. La prevalencia de anemia fue de 16%. La anemia leve tuvo mayor frecuencia (10%; n = 111; anemia moderada y severa 6% n = 61). De acuerdo con las concentraciones de hemoglobina se integraron tres grupos: sin anemia n = 879 (84%), con anemia leve n = 111 (10%), anemia moderada y severa n = 61 (6%).
Las características clínicas de los grupos estudiados fueron similares (Cuadro 1). La edad de la madre, el peso al final del embarazo y la escolaridad tuvieron diferencias; se asociaron con peso de la madre menor en el grupo de pacientes con anemia y con menor grado de estudios (menor a secundaria). La población adolescente fue preponderante: 33% eran mujeres menores de 19 años.
Cuadro 1 Características clínicas de las pacientes estudiadas
| Variable | Con anemia n = 172 X ± DE/n (%) | Sin anemia n = 879 X ± DE/n (%) | p | IC95% |
| Edad (años) | 22 ± 5 | 23 ± 6 | 0.01 | 0.70 /2.53 |
| Peso al final del embarazo (kg) | 70 ± 14 | 73 ± 14 | 0.02 | 0.29/4.68 |
| Estatura de la madre (cm) | 159 ± 6 | 160 ± 6 | 0.20 | -0.36/1.70 |
|
*Escolaridad Secundaria, o menor Preparatoria o mayor |
131 (77) 39 (23) |
535 (62) 330 (38) |
<0.01 | 0.04/0.13 |
Se utilizó la prueba de t de Student para comparar la diferencia de medias y χ2 para valorar la diferencia de proporciones.
*La variable escolaridad se reporta para 1035 pacientes porque en la encuesta el dato estuvo ausente en 16 pacientes.
La ingesta de multivitamínicos no mostró ser relevante para evitar la anemia en el embarazo. En las pacientes con diagnóstico de anemia se observó una baja ingesta de sales ferrosas. Cuadro 2
Cuadro 2 Antecedentes ginecoobstétricos y suplementos prenatales
| Variable | Con anemia X ± DE/n (%) | Sin anemia X ± DE/n (%) | p | IC95% |
| Semanas de embarazo | 38 ± 2 | 38 ± 2 | 0.91 | -0.33/0.28 |
| Embarazos Primigestas Multigestas |
70 (41) 102 (59) |
343 (39) 536 (61) |
0.68 | -0.03/0.05 |
| Cesáreas 0 1 |
118 (69) 54 (31) |
543 (62) 336 (38) |
0.09 | -0.004/0.08 |
| Complementación oral
con hierro Si No |
133 (77) 39 (23) |
756 (86) 123 (14) |
<0.01 | 0.02/0.16 |
| Complementación con folatos Si No |
149 (87) 23 (13) |
830 (94) 49 (6) |
<0.01 | 0.057/0.27 |
| Complementación con multivitaminas Si No |
18 (10) 154 (90) |
99 (11) 780 (89) |
0.76 | -0 |
Se utilizó t de Student para comparar la diferencia de medias y χ2 o exacta de Fischer para valorar la diferencia de proporciones.
En los índices eritrocitarios se observó una disminución general en los atributos morfológicos de los glóbulos rojos (volumen corpuscular medio y concentración de hemoglobina corpuscular); la hemoglobina de las pacientes con anemia se determinó, en promedio, en 10 g/dL; las pacientes sin anemia tuvieron cifras de hemoglobina promedio de 12.5 g/dL
En relación con las condiciones perinatales materno-fetales (Cuadro 3) no se identificaron diferencias en las complicaciones obstétricas. Por lo que se refiere al grado de anemia (Figura 1) fue más frecuente la leve (n = 111; 10%) seguida de la moderada y severa (n = 61; 6%).
Cuadro 3 Condiciones perinatales
| Variable | Con anemia X ± DE/n (%) | Sin anemia X ± DE/n (%) | p | IC95% |
| Semanas de embarazo (Capurro-Ballard) | 39 ± 1.86 | 38 ± 1.88 | 0.98 | -0.32/0.29 |
| Peso (g) | 3237 ± 532 | 3193 ± 484.7 | 0.30 | -125/36 |
| Apgar al minuto | 8.17 ± 0.78 | 8.14 ± 0.74 | 0.54 | -0.15/0.29 |
| Apgar a los 5 min | 9 ± 0.48 | 9 ± 0.38 | 0.83 | -0.05/0.07 |
| Amenaza de aborto Si No |
4 (2.33) 168 (98) |
45 (5.12) 834 (95) |
0.11 | -0.04/0.02 |
| Amenaza de parto pretérmino Si No |
10 (6) 162 (94) |
46 (5.23) 833 (95) |
0.75 | -0.02/0.04 |
| Parto pretérmino Si No |
12 (7) 160 (93) |
63 (7) 816 (93) |
0.92 | -0.04/0.04 |
| Ruptura prematura de membranas Si No |
23 (13) 149 (87) |
112 (13) 767 (87) |
0.82 | -0.05/0.05 |
| Infección urinaria Si No |
44 (26) 128 (74) |
266 (30) 613 (70) |
0.21 | -0.11/0.03 |
| Hemorragia obstétrica Si No |
7 (4) 165 (96) |
20 (2) 859 (98) |
0.17 | -0.01/0.05 |
| Transfusión de hemoderivados Si No |
15 (9) 157 (91) |
11 (1) 868 (99) |
< 0.01 | 0.05/0.15 |
Se utilizó t de Student para comparar la diferencia de medias y χ2 para valorar la diferencia de proporciones.
La hemorragia obstétrica fue ligeramente mayor en las pacientes con anemia moderada y severa (Cuadro 4), pero sin diferencia significativa (p > 0.05). La necesidad de transfusión de hemoderivados fue mayor en las pacientes con anemia (9 vs 1% de pacientes sin anemia; p < 0.01)
Cuadro 4 Relación entre el grado de anemia y hemorragia obstétrica
| Grado de anemia | Con hemorragia obstétrica n (%) | Sin hemorragia obstétrica n (%) | p | IC95% |
| Sin anemia | 20 (2) | 859 (98) | 0.12 | |
| Leve | 3 (3) | 108 (97) | -0.28/0.08 | |
| Moderada o severa | 3 (4) | 55 (96) |
Se utilizó χ2 para valorar la diferencia de proporciones.
En cuanto al consumo de sales ferrosas y anemia durante el embarazo (Cuadro 5) quienes las recibieron, 15% resultaron con algún grado de anemia versus 24% de pacientes con diagnóstico de anemia sin tratamiento, en este último grupo, el grado de anemia severa fue mayor: 17%. En las adolescentes fueron mayores el riesgo de anemia, con razón de momios 1.3 veces mayor (IC95%: 1.13-2.22).
DISCUSIÓN
La frecuencia de anemia en este estudio fue de 16%, muy similar a lo reportado en el ámbito nacional, que es de 17.9% en embarazadas y 11.6% en no embarazadas.3 No se identificó relación entre la anemia y otras complicaciones maternas o neonatales (amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino, parto pretérmino, bajo peso al nacer calificación de Apgar bajo, ruptura prematura de membranas). La hemorragia obstétrica fue más frecuente en el grupo con anemia moderada y severa, pero sin diferencia significativa.
En nuestro grupo de estudio 4% de las pacientes con diagnóstico de anemia tuvieron hemorragia y 9% requirió transfusión, con resultados similares a los de Iglesias y colaboradores de 6.1% de pacientes y necesidad de transfusión de 9.5%.5
La hemorragia obstétrica sobreviene por la disminución de varios factores hemostáticos: agonista plaquetario adenosin difosfato (ADP) y cantidad de eritrocitos en el vaso sanguíneo, que permiten el empuje periférico de las plaquetas en el capilar.7
La valoración de Apgar no mostró diferencia significativa en ninguno de los grupos. Guerra y sus coautores identificaron una correlación negativa entre concentraciones de vitamina B12 y Apgar a los 5 minutos en pacientes con parto normal.8
En este estudio no se identificó alguna relación entre la infección urinaria y la anemia. Otros autores han determinado una asociación entre pielonefritis durante la gestación y anemia.5,6
La relación entre anemia y amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino y parto pretérmino no tuvo mayor frecuencia en el grupo de anemia. Otros autores han encontrado que la anemia en las embarazadas se asocia con amenaza de aborto (13.8% pacientes con anemia vs 5.3% no anémicas). De la misma forma, el trabajo de parto pretérmino fue mayor en el grupo con anemia: 31.2 vs 10.7%.5
Nuestro estudio no identificó alguna diferencia entre el peso al nacimiento en los hijos de madres con y sin anemia, dato que coincide con lo descrito por otros autores.9
La ventaja de ingerir sales ferrosas quedó de manifiesto en nuestro estudio; se encontró anemia solo en 14% de las pacientes que recibieron este suplemento versus 23% de quienes no recibieron ni las sales ni hierro. Estos resultados son similares a los informados por otros autores que reportan 33% de pacientes anémicas que sí consumieron hierro versus 38.2% con anemia y sin ingesta de hierro.5
De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica: Control prenatal con enfoque de riesgo. Evidencias y recomendaciones debe ofrecerse suplemento de hierro a las pacientes con hemoglobina menor a 11 g/dL que se encuentren entre las 16 y 28 semanas de embarazo.10
La falta de consumo de folatos y sales ferrosas durante el embarazo se asoció con anemia en las embarazadas, por lo que debe continuarse su promoción durante el control prenatal y vigilar que se ingieran en las dosis y esquema indicados. El consumo de multivitamínicos no se relacionó con prevención de la anemia en el posparto. Se ha sugerido que la suplementación con folatos cuatro meses previos a la concepción disminuye el riesgo de anemia y, por lo tanto, de hemorragia obstétrica.11
Entre las posibles limitaciones de este estudio está su diseño transversal: solo se evaluó la anemia al final del embarazo. Hacen falta más estudios de cohorte que evalúen las complicaciones en pacientes con anemia. Para el diagnóstico de anemia solo se utilizaron los valores de hemoglobina o hematocrito, cuando se ha sugerido la utilización de la evaluación de los receptores de transferrina en casos de anemia ferropénica7,12 o, bien, concentraciones de folatos intraeritrocitarios en caso de anemia por deficiencia de estos.7
CONCLUSIONES
En 16% de los casos se identificó la anemia materna y se asoció con necesidad de transfusión de hemoderivados en el posparto o posquirúrgico de cesárea; no se relacionó con otras complicaciones obstétricas. Se sugiere promover las consultas al médico antes de la concepción y un seguimiento estricto durante el control prenatal que contemple el consumo de suplementos con hierro y ácido fólico porque la ingesta de sales ferrosas durante ese periodo ha demostrado ventajas en la prevención de la anemia durante el embarazo.
