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ANTECEDENTES
La cardiopatía congénita es una alteración estructural del corazón o los grandes vasos intratorácicos. 1 Los avances recientes en cardiología pediátrica y cirugía cardiaca han permitido que 85% de los pacientes pediátricos con cardiopatía congénita supervivan hasta la edad adulta y la mayoría de esa población está constituida por mujeres que alcanzan la edad reproductiva.2 La importancia de este grupo de pacientes radica en los cambios hemodinámicos del embarazo (disminución de la resistencia vascular, aumento del volumen sanguíneo, incremento de la frecuencia y gasto cardiacos), bien tolerados en una mujer con corazón sano; sin embargo, en la mujer embarazada con afección cardiaca, éstos pueden alterarse y provocar mayor riesgo materno y fetal.3 Las cardiopatías más frecuentes reportadas incluyen: comunicación interauricular e interventricular, valvulopatías y conducto arterioso permeable.3 La mayoría de las pacientes que superviven y llegan a la vida adulta padecen lesiones residuales, secuelas o complicaciones, que pueden manifestarse como alteraciones electrofisiológicas, enfermedad valvular, cortocircuitos persistentes, disfunción miocárdica, lesiones valvulares, complicaciones derivadas del material protésico, infecciones y procesos tromboembólicos.4
Entre los riesgos más frecuentes reportados en la mujer embarazada destacan: aborto, parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino. 5 Las pacientes en edad fértil con antecedente de cardiopatía deben evaluarse y recibir asesoría de los cambios que ocurren durante el embarazo respecto de su enfermedad. La información debe incluir la estimación de la morbilidad y mortalidad materna en el embarazo, riesgo de insuficiencia cardiaca, arritmia o disfunción ventricular a largo plazo. De esta manera, si se planifica la posibilidad del embarazo, puede estimarse el riesgo fetal y, al mismo tiempo, disminuir el riesgo materno.6
El tratamiento de pacientes con cardiopatía durante el embarazo es complejo; por tanto, requiere la interacción de un grupo interdisciplinario, quienes deberán ofrecer información y tratamiento óptimo durante y después del mismo.7
El objetivo de este estudio es describir los desenlaces cardiovasculares, obstétricos y perinatales durante el embarazo y puerperio de pacientes con cardiopatía congénita corregida.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte simple, retrospectivo, descriptivo y transversal, efectuado en pacientes con antecedente de cardiopatía congénita corregida, comprobada por ecocardiografía transtorácica, atendidas en el servicio de Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatología (INPer), desde su ingreso para control prenatal hasta la finalización del embarazo, entre enero de 2015 y febrero de 2017. Se excluyeron las pacientes con datos incompletos y ecocardiograma efectuado en una institución ajena al INPer.
Del expediente clínico se obtuvieron los siguientes datos: edad de la madre, cantidad de embarazos, comorbilidades, antecedente de enfermedad cardiaca (diagnóstico de cardiopatía congénita, método diagnóstico, edad al momento de la cirugía cardiaca, clase funcional de NYHA previa y al finalizar el embarazo, clasificación de riesgo de la OMS, valores ecocardiográficos, al inicio y final de la gestación, tratamiento previo y durante el embarazo), evolución y vía de finalización del embarazo (semanas de embarazo, vía de nacimiento y complicaciones), situación de los neonatos (peso, Apgar, Capurro, destino neonatal) y evolución en el puerperio mediato.
Los datos obtenidos se consignaron en un formulario de variables clínicas y sociodemográficas. Se utilizó estadística descriptiva mediante el cálculo de la media, desviación estándar, frecuencias y porcentajes para variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows, versión 20.
RESULTADOS
Se registraron 24 pacientes con antecedente de cirugía cardiaca secundaria a cardiopatía congénita. El promedio de edad fue de 24.6 años (límites 17-38 años, DE ± 6.78), con 21 semanas de embarazo al ingreso al InPer (límites 6-39, DE ± 8.85); 6 de 24 pacientes en el primer trimestre, 11 de 24 en el segundo y 7 de 24 en el tercero (Cuadro 1). La mayoría de las pacientes eran primigestas y solo se reportó una multigesta (en curso de su quinto embarazo). De las comorbilidades evaluadas, 5 de 24 padecían obesidad (IMC del grupo de estudio de 26.82, DE ± 6.78 kg/m2), 3 de 24 hipertensión arterial sistémica crónica, 2 de 24 trastornos hematológicos (trombocitopenia) y 6 de 24 infecciones urinarias y cervicovaginales. Ninguna paciente ameritó interrupción del embarazo por indicación materna.
Cuadro 1 Características demográficas de la población de estudio
| Paciente | Edad | Embarazos | SDG al ingreso |
| 1 | 22 | 1 | 39 |
| 2 | 31 | 2 | 27 |
| 3 | 25 | 2 | 12.4 |
| 4 | 27 | 3 | 20 |
| 5 | 19 | 1 | 13 |
| 6 | 27 | 2 | 8 |
| 7 | 20 | 1 | 32.3 |
| 8 | 31 | 5 | 13.2 |
| 9 | 19 | 1 | 31 |
| 10 | 38 | 2 | 30.4 |
| 11 | 37 | 1 | 20.3 |
| 12 | 17 | 1 | 15 |
| 13 | 17 | 1 | 36.4 |
| 14 | 19 | 1 | 6 |
| 15 | 18 | 1 | 20.2 |
| 16 | 18 | 1 | 23.2 |
| 17 | 31 | 4 | 26.4 |
| 18 | 36 | 3 | 24.4 |
| 19 | 30 | 2 | 30.1 |
| 20 | 18 | 1 | 17 |
| 21 | 23 | 1 | 13.5 |
| 22 | 17 | 1 | 17.4 |
| 23 | 25 | 2 | 29.3 |
| 24 | 26 | 1 | 21.2 |
SDG: semanas de gestación.
Respecto de las variables cardiovasculares, las pacientes se agruparon según la clasificación modificada de la Organización Mundial de la Salud de riesgo cardiovascular materno de la siguiente manera: 7 de 24 OMS I; 8 de 24 OMS II; 7 de 24 OMS II-III y 2 de 24 OMS III.
En cuanto al procedimiento quirúrgico por defecto congénito (dispositivos, prótesis mecánicas o biológicas) se encontraron 3 de 24 mujeres con parche de pericardio bovino (principalmente en procedimientos donde se requirió adecuar al defecto anatómico, por ejemplo: cierre de defectos septales, auriculares o ventriculares, y reconstrucción de vasos sanguíneos pulmonares); 3 de 24 con stent (endoprótesis vascular), 4 de 24 con válvulas (3 mecánicas y 1 biológica) y el resto requirió otro tipo de tratamiento quirúrgico, sin ameritar prótesis (rodete subaórtico, cerclaje pulmonar y angioplastia con balón).
En el grupo de estudio se efectuó, de forma rutinaria, el interrogatorio dirigido, exploración física, exámenes de laboratorio, electrocardiograma y ecocardiograma. De esta forma se encontró 1 paciente en estado posquirúrgico intervenida de tetralogía de Fallot, con clase funcional NYHA 2, y otra con antecedente de corrección de coartación aórtica, en quien se identificó arritmia en el electrocardiograma.
En todas las pacientes se buscaron intencionadamente datos del tratamiento previo al embarazo y se observó que 7 de 24 recibieron fármacos y 8 de 24 ameritaron otros medicamentes durante el embarazo. Así, se observó un incremento de tratamiento farmacológico de 4.17% en el embarazo. La ecocardiografía de control reportó defectos estructurales residuales que condicionaron los grados más altos de riesgo cardiovascular de la OMS (OMS II-III), principalmente: 7 de 24 con hipertensión pulmonar leve (1/24) y moderada (6/24), y con menor frecuencia, sin repercusión clínica: insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea leve y dilatación de las cavidades. Cuadro 2
Cuadro 2 Tipo de tratamiento según la alteración cardiovascular (continúa en la siguiente página)
| n | Alteración cardiaca corregida | Edad a la cirugía | Parche | Stent | Válvula | NYHA previo al embarazo | NYHA tercer trimestre del embarazo | Tratamiento pregestacional | Tratamiento durante el embarazo | Grado de HAP secundaria | Profilaxis de endocarditis |
| 1 | CIV y PCA | 15 años | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 1 | No | No | Moderada | No |
| 2 | CIA | 19 años | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 1 | No | No | Sin HAP | No |
| 3 | Tetralogía de Fallot |
<12 meses | Parche de pericardio bovino |
No | No | 2 | 2 | No | No | Moderada | No |
| 4 | PCA | <12 meses | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 1 | No | No | No se evaluó | No |
| 5 | Coartación de la aorta |
16 años | No | No | Válvula mecánica |
1 | 1 | Warfarina | Enoxaparina | No se evaluó | Ampicilina |
| 6 | Coartación de la aorta |
21 años | No | Stent | No | 1 | 1 | No | No | No se evaluó |
No |
| 7 | Valvular aórtica |
7 años | No | No | No | 1 | 2 | No | No | No se evaluó |
No |
| 8 | PCA | 7 años | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 1 | No | No | No se evaluó |
No |
| 9 | Valvular aórtica |
16 años | No | No | Válvula mecánica |
1 | 1 | Acenocumarina | Enoxaparina | No se evaluó | Clindamicina |
| 10 | CIA | 16 años | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 2 | No | No | Moderada | No |
| 11 | CIA | < 12meses | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 1 | No | No | No se evaluó | No |
| 12 | CIV | <12meses | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 1 | No | No | Moderada | No |
| 13 | CIA | <12 meses | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 2 | No | No | No se evaluó | No |
| 14 | Valvular aórtica |
15 años | No | No | Válvula mecánica |
1 | NA | No | Enoxaparina | Sin HAP | Clindamicina |
| 15 | PCA | < 1 mes | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 2 | Losartán | Losartán | No se evaluó | No |
| 16 | Transposición de los grandes vasos, CIV, PCA |
12 meses | No | No | No | 1 | 2 | No | No | No se evaluó |
No |
| 17 | Tetralogía de Fallot |
< 1 mes | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 1 | No | No | Leve | No |
| 18 | Coartación de la aorta |
21 años | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 2 | No | No | No se evaluó |
No |
| 19 | Coartación de la aorta |
28 años | No | Stent | No | 1 | 1 | Amlodipino y losartán |
Losartán | No se evaluó | No |
| 20 | Coartación de la aorta |
7 años | No | Stent | No | 1 | 2 | No | No | No se evaluó | No |
| 21 | Valvular aórtica |
10 años | No | No | No | 1 | 2 | Captopril | Enoxaparina | Moderada | No |
| 22 | CIV | 10 años | No | No | Válvula mecánica |
1 | 1 | Captopril, furosemida |
Furosemida Enoxaparina |
No se evaluó |
Penicilina |
| 23 | Coartación de la aorta |
9 años | Parche de pericardio bovino |
No | No | 1 | 1 | No | No | No se evaluó | No |
| 24 | Ventrículo único, transposición de los grandes vasos |
3 años | No | No | No | 1 | 1 | Digoxina | No | No se evaluó |
No |
CIV: comunicación interventricular; CIA: comunicación interauricular; PCA: persistencia del conducto arterioso; ARA: antagonista de los receptores de angiotensina. NYHA: clasificación de laNew York Heart Association; HPA: hipertensión arterial pulmonar.
En cuanto a desenlaces obstétricos y perinatales respecta, 1 de 24 mujeres tuvo aborto espontáneo en el primer trimestre y 1 de 24 nacimiento pretérmino de 31 semanas por indicación obstétrica (cesárea iterativa); el resto llegó a embarazo a término, de 38.5 semanas de gestación (límites 37.2-40.5, DE ± 1.07). Respecto de la vía de finalización del embarazo: 11 de 24 tuvieron cesárea por indicación obstétrica (cesárea iterativa, cuello uterino desfavorable, presentación pélvica, riesgo de pérdida del bienestar fetal y anhidramnios), 6 de 24 parto eutócico y 6 de 24 parto instrumentado (5 de estos profilácticos por antecedente de cirugía cardiaca y 1 por indicación médica). A una paciente se le efectuó aspiración manual endouterina (AMEU) por aborto diferido; ninguna tuvo hemorragia obstétrica; 23 de 24 recibieron bloqueo peridural como analgesia obstétrica.
Se indicó profilaxis para endocarditis infecciosa en 4 de 24 pacientes con válvulas mecánicas, previo al procedimiento de cesárea. Los esquemas de tratamiento consistieron en ampicilina 2 g por vía intravenosa y en caso de alergia a la penicilina se prescribió clindamicina 600 mg por vía intravenosa, 30 a 60 minutos antes del procedimiento. No se registraron complicaciones durante los eventos obstétricos; 10 pacientes no aceptaron la indicación de métodos de planificación familiar, 7 de 24 prefirieron la oclusión tubárica bilateral, 5 de 24 DIU (3 con DIU de cobre y 2 con levonogestrel) y 2 de 24 anticonceptivos orales.
Se registraron 23 recién nacidos vivos: 22 de término y 1 pretérmino (31 semanas de gestación). El peso promedio al nacimiento fue de 2923 g (límites: 1825-3890 g, DE ± 446.29); todos tuvieron Apgar de 9 a los cinco minutos y ninguno requirió maniobras de reanimación neonatal avanzada, ni el ingreso a terapia intensiva.
La evolución de las pacientes fue satisfactoria: 6 de 24 se vigilaron en las unidades de cuidados intermedios e intensivos; la permanencia hospitalaria durante el puerperio fue de 2.04 días (límites: 1-6 días, DE ± 1.12). Cuadro 3
Cuadro 3 Desenlaces obstétricos y perinatales
| n | Semanas de gestación |
Vía de finalización del
embarazo: 1. Cesárea 2. Eutocia 3. Fórceps 4. LUI/AMEU |
Sangrado (mL) |
Tipo de anestesia | Peso (g) | Apgar 5 min | SA | Capurro | Destino del recién nacido | Destino materno | MPF |
| 1 | 39.5 | 1 | 800 | BPD | 2780 | 9 | 1 | 37.1 | UCIREN | UCIA | No |
| 2 | 40 | 2 | 100 | BPD | 3300 | 9 | 1 | 41.1 | Alojamiento | Hospitalización | OTB |
| 3 | 37.3 | 1 | 400 | BPD | 2295 | 9 | 2 | 37.6 | Alojamiento | Hospitalización | No |
| 4 | 38 | 1 | 400 | BPD | 3130 | 9 | 1 | 38.5 | Alojamiento | Hospitalización | No |
| 5 | 38 | 1 | 400 | General balanceada | 2965 | 9 | 1 | 41.4 | Alojamiento | Hospitalización | OTB |
| 6 | 38.5 | 1 | 400 | BPD | 3155 | 9 | 1 | 37.6 | Alojamiento | Hospitalización | No |
| 7 | 38 | 2 | 200 | BPD | 2800 | 9 | 2 | 38 | Alojamiento | Hospitalización | No |
| 8 | 38 | 2 | 100 | BPD | 2800 | 9 | 1 | 40 | Alojamiento | Hospitalización | Hormonal |
| 9 | 40 | 1 | 400 | BPD | 3010 | 9 | 2 | 40 | Alojamiento | Hospitalización | No |
| 10 | 40 | 1 | 500 | BPD | 3195 | 9 | 2 | 40.4 | UCIREN | UCIA | OTB |
| 11 | 38 | 3 | 50 | BPD | 2675 | 9 | 2 | 38.2 | Alojamiento | Hospitalización | Hormonal |
| 12 | 40 | 2 | 200 | BPD | 3430 | 9 | 2 | 41.1 | UCIREN | UCIA | No |
| 13 | 38.2 | 2 | 50 | BPD | 3250 | 9 | 2 | 37.1 | Alojamiento | Hospitalización | No |
| 14 | 7 | 4 | 100 | BPD | NA | NA | NA | NA | Patología | Hospitalización | DIU |
| 15 | 40.1 | 3 | 700 | BPD | 3225 | 9 | 1 | 36.4 | UCIREN | UTIA | DIU |
| 16 | 37.5 | 1 | 350 | BPD | 2420 | 9 | 2 | 38.5 | Alojamiento | Hospitalización | OTB |
| 17 | 31.4 | 1 | 400 | BPD | 1825 | 9 | 4 | 33.1 | UCIREN | UCIA | OTB |
| 18 | 37.4 | 1 | 400 | BPD | 3130 | 9 | 2 | 36.3 | Alojamiento | Hospitalización | No |
| 19 | 38.2 | 1 | 500 | BPD | 3272 | 9 | 1 | 40 | Alojamiento | Hospitalización | OTB |
| 20 | 38.5 | 3 | 250 | BPD | 3120 | 9 | 1 | 36.3 | UCIREN | UTIA | DIU |
| 21 | 40.5 | 3 | 300 | BPD | 3890 | 9 | 2 | 40 | Alojamiento | Hospitalización | No |
| 22 | 37.2 | 2 | 150 | BPD | 2565 | 9 | 1 | 37.1 | Alojamiento | Hospitalización | DIU Mirena |
| 23 | 38.6 | 3 | 100 | BPD | 2615 | 9 | 1 | 37.2 | Alojamiento | Hospitalización | OTB |
| 24 | 37.4 | 3 | 300 | BPD | 2396 | 9 | 1 | 38.5 | Alojamiento | Hospitalización | DIU Mirena |
SDG: semanas de gestación; LUI: legrado uterino instrumentado; AMEU: aspiración manual endouterina; SA: Silverman-Anderson; RN: rcién nacido; MPF: método de planificación familiar; BPD: bloqueo peridural; NA: no aplica; UCIA: unidad de cuidados intensivos del adulto; UTIA: unidad de cuidados intermedios del adulto; OTB: oclusión tubaria bilateral; DIU: dispositivo intrauterino; UCIREN: unidad de cuidados intermedios neonatales.
DISCUSIÓN
En las últimas cuatro décadas se han detectado y reportado de manera temprana diversas anomalías cardiacas fetales. Así mismo, la evolución de las técnicas en cirugía cardiaca se relaciona con excelentes resultados posoperatorios en cuanto a supervivencia y estado funcional de las mujeres en edad reproductiva, con antecedente de cardiopatía congénita corregida.8 Por lo tanto, este grupo requiere orientación médica previa a la concepción para que el embarazo trascurra sin complicaciones y el hijo crezca y nazca sin problemas.
Las pacientes con antecedente de cardiopatía congénita tienen mayor riesgo de arritmia y endocarditis infecciosa, ya sea por secuelas residuales mínimas o complejas; de esta forma, las mujeres que desean embarazarse requieren asesoría con un equipo médico multidisciplinario. Es importante conocer las modificaciones cardiovasculares durante el embarazo, la manifestación de síntomas y la exploración clínica, incluso saber cuándo contraindicar el embarazo, entre otras situaciones.9
Para iniciar con un enfoque multidisciplinario debe establecerse el riesgo cardiovascular de cada paciente.10 (Cuadro 4) Para ello se han desarrollado varias clasificaciones basadas en factores predictivos, por ejemplo la puntuación de CARPREG es adecuada para predecir el riesgo materno (aunque puede generar sobreestimación); los factores predictivos del estudio ZAHARA, entre otros, permanecen sin validarse, incluso dependen de la población de estudio. El estudio CARPREG incluye pacientes con cardiopatía adquirida y congénita, mientras que el ZAHARA a mujeres con solo cardiopatía congénita; por tanto, en el estudio aquí efectuado se decidió implementar la escala de riesgo de la OMS.11-13 Esto sugiere que, aunque se identificaron algunos efectos residuales, ninguna paciente se clasificó en el grupo de riesgo OMS-IV.
Cuadro 4 Clasificación modificada de la OMS del riesgo cardiovascular materno.10
| Enfermedades con riesgo cardiovascular durante el embarazo. Clasificación OMS I | No complicado, pequeño o leve Estenosis pulmonar Conducto arterioso permeable Prolapso de la válvula mitral |
|
| Lesiones simples reparadas con éxito (defecto septal auricular
o ventricular, conducto arterioso permeable, drenaje venoso pulmonar anómalo) | ||
| Latido auricular o ventricular ectópico, aislados | ||
| Enfermedades con riesgo cardiovascular durante el embarazo. Clasificación OMS II o III | OMS II (sin complicaciones) | Defecto septal auricular o ventricular no operado |
| Tetralogía de Fallot reparada | ||
| OMS II-III (según el estado de la paciente) | Disfunción ventricular izquierda ligera | |
| Miocardiopatía hipertrófica | ||
| Cardiopatía valvular nativa o del tejido sin clasificación OMS I o IV | ||
| Coartación reparada | ||
| Síndrome de Marfan sin dilatación aórtica Aorta menor de 45 mm en la enfermedad aórtica asociada con válvula aórtica bicúspide | ||
| Enfermedades con riesgo cardiovascular durante el embarazo. Clasificación OMS III | Válvula mecánica | |
| Ventrículo derecho sistémico | ||
| Circulación de Fontan | ||
| Cardiopatía cianótica (no reparada) | ||
| Otra cardiopatía congénita compleja | ||
| Dilatación aórtica 40-45 mm en el síndrome de Marfan Dilatación aórtica 45-50 mm en enfermedad aórtica asociada con válvula aórtica bicúspide | ||
| Enfermedades con riesgo cardiovascular durante el embarazo. Clasificación OMS IV (contraindicación del embarazo) | Hipertensión arterial pulmonar por cualquier causa | |
| Disfunción ventricular sistémica grave (FEVI < 30%, NYHA III-IV) | ||
| Miocardiopatía periparto previa con cualquier deterioro
residual de la función del ventrículo izquierdo | ||
| Estenosis mitral severa, estenosis aórtica sintomática grave | ||
| Síndrome de Marfan con aorta dilatada mayor de 45 mm | ||
| Dilatación aórtica mayor de 50 mm en enfermedad aórtica
asociada con válvula aórtica bicúspide | ||
| Coartación nativa grave | ||
OMS: Organización Mundial de la Salud, NYHA: New York Heart Association (Escala Funcional de la Insuficiencia Cardiaca), FEVI: fracción de eyección del ventrículo Izquierdo.
La vigilancia de pacientes con antecedente de riesgo OMS-IV consiste en interrogatorio, tomando en cuenta los signos y síntomas, y tratamiento farmacológico previo al embarazo, con la finalidad de conocer la clase funcional y estado hemodinámico, además de solicitar estudios de imagen en búsqueda intencionada de alteraciones cardiovasculares.14 Siu y su grupo,11 llevaron acabo uno de los estudios más relevantes de CARPREG en el que evaluaron a 599 pacientes embarazadas y reportaron algunos factores predictivos de episodios cardiovasculares maternos. Si bien esos factores pueden generar sobreestimación también se asocian con elevado riesgo de episodios cardiovasculares tardíos, después del embarazo. Estos factores incluyen: episodios cardiovasculares previos (insuficiencia cardiaca, accidente isquémico transitorio y accidente cerebrovascular antes del embarazo o arritmia), clase funcional de la NYHA-II o cianosis, obstrucción cardiaca izquierda (área de la válvula mitral menor de 2 cm2, área de la válvula aórtica menor de 1.5 cm2, gradiente del conducto de salida del ventrículo izquierdo mayor de 30 mmHg por ecocardiografía) y fracción de eyección menor de 40%.11
La vigilancia obstétrica debe realizarse en conjunto con el servicio de medicina materno-fetal, quienes deben incluir el diagnóstico precoz de cardiopatías congénitas (el momento óptimo es entre las 11-13.6 semanas de gestación y posteriormente en la semana 18-22), además de evaluar el crecimiento fetal a las semanas 28 y 32, efectuar el estudio Doppler de arterias uterinas y hemodinámica fetal para descartar la restricción del crecimiento intrauterino, esta última es una de las principales complicaciones, seguida del aborto, prematuridad relacionada con cianosis materna, anticoagulación, clase funcional, lesiones obstructivas, tabaquismo y embarazo múltiple.15,16
A todas las pacientes de este estudio se les practicó un ultrasonido al ingreso del control prenatal; sin embargo, por la condición tardía de ingreso no se estableció el diagnóstico temprano adecuado de cardiopatía congénita. En el ultrasonido del tercer trimestre se reportaron dos fetos pequeños para la edad gestacional; el resto tuvo crecimiento normal. Ninguna de las pacientes ameritó interrupción del embarazo por patología materna, ni se reportaron complicaciones asociadas con estados hipertensivos del embarazo, hemorragia obstétrica, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria o muerte materna.
La vía de finalización del embarazo depende de la alteración cardiaca y condición obstétrica. Se prefiere el parto, porque genera pocos cambios hemodinámicos, existe menor pérdida sanguínea y riesgo de infección. Incluso en las pacientes que se requieren disminuir los efectos de Valsalva, se sugiere acortar el segundo periodo del trabajo de parto, mediante la aplicación de fórceps o Vaccum, excepto en los casos de cesárea como: síndrome de Marfán con dilatación aórtica mayor de 45 mm, tratamiento con dicumarínicos durante el parto o alguna alteración materna grave. Se sugiere la administración de analgesia por vía epidural. Para evitar cambios hemodinámicos bruscos se prescriben los fármacos que provoquen la menor alteración cardiovascular.17
En nuestro grupo de estudio 12 de 24 finalizaron el embarazo por parto (6 mediante la aplicación de fórceps) y el resto por cesárea (indicación obstétrica). Todas las pacientes recibieron analgesia obstétrica, 23 con bloqueo peridural y 1 con anestesia general balanceada; 4 pacientes recibieron profilaxis para endocarditis bacteriana, todas ellas tenían válvula o material protésico.
En las pacientes con alto riesgo de complicaciones se aconseja la vigilancia estrecha durante el puerperio inmediato, en unidades de cuidados intensivos o intermedios, porque esta etapa es la que supone mayor tasa de mortalidad. En todas las mujeres se sugiere continuar con vigilancia hemodinámica 24 horas después del parto.18 En nuestro estudio solo 6 de 24 pacientes ameritaron vigilancia en la unidad de cuidados intermedios por protocolo institucional de riesgo cardiovascular OMS II-III, sin complicaciones en ninguna de ellas.
En el grupo de estudio se cumplieron los protocolos de tratamiento cardiológico y obstétrico; no se registraron muertes maternas ni complicaciones en el puerperio inmediato-mediato.
CONCLUSIONES
El riesgo de alteraciones cardiovasculares durante el embarazo depende de la identificación de la cardiopatía específica y el estado clínico de la paciente. Se recomienda asesoría individual, por un equipo multidisciplinario, en un centro especializado, desde la etapa inicial del embarazo, pues aunque la tasa de éxito de la corrección de alguna cardiopatía congénita es evolutiva, la mayor parte supone un incremento en la morbilidad materna y fetal, por lo que debe analizarse el plan de seguimiento con la paciente y sus familiares. Se requieren estudios que comparen los desenlaces obstétricos y perinatales de pacientes con cardiopatía corregida y no corregida, con la finalidad de establecer los factores de riesgo y ofrecer el tratamiento adecuado.
