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ANTECEDENTES
La cesárea es un procedimiento quirúrgico dirigido a conseguir el nacimiento de un feto vivo mediante una incisión en el hipogastrio, que permita acceder al útero.1 En el 2015 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó el fallecimiento de 830 mujeres al día por complicaciones del embarazo, parto o puerperio en todo el mundo.2 El 75% de las muertes maternas se originan por hemorragias graves, infecciones posparto, hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia), complicaciones del parto y aborto.3 La incidencia de sepsis varía de 0.96 a 7.04% por cada 1000 mujeres de entre 15 y 49 años.4 La endometritis posparto ocurre en 1-3%,5 infección de la herida quirúrgica en 2-16% y dehiscencia de la herida en 0.7 a 23.5% de los casos que finalizan por cesárea.6
Las causas más frecuentes de fiebre puerperal devienen por infecciones pélvicas, provocadas por corioamnionitis, endometritis, infección de la herida quirúrgica, aborto séptico o infecciones del conducto genitourinario y tromboflebitis pélvica séptica.4 Este tipo de infecciones resultan de la coexistencia de bacterias en la vagina y el cuello uterino.7
Hasta la fecha se han determinado diversos factores de riesgo de infección puerperal como: tiempo quirúrgico, obesidad materna, periodo del trabajo de parto, experiencia del cirujano, pérdida sanguínea durante el acto quirúrgico, ruptura prolongada de membranas amnióticas, cantidad de tactos vaginales, diabetes gestacional y nuliparidad. Otros factores asociados con sepsis puerperal y estado de salud de las pacientes incluyen: anemia, desnutrición e infecciones de vías urinarias y cervicovaginales durante el embarazo.8
Se ha reportado que la administración preoperatoria de antibióticos (15-60 minutos antes de la incisión) disminuye significativamente el riesgo de endometritis posparto, principalmente en pacientes a quienes se practica cesárea, y de morbilidad total por infección, sin efecto significativo en la sepsis neonatal o admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales.7 Incluso, el lavado vaginal preoperatorio con yodopovidona disminuye la cantidad total de especies bacterianas de la vagina (98%)9 y el retiro temprano del catéter urinario se ha relacionado con menor tasa de infección del conducto urinario posquirúrgica, sin incrementar la tasa de retención urinaria.10
Con base en lo anterior, el cometido de este estudio fue: estimar la incidencia de infecciones de pacientes que finalizaron el embarazo por cesárea e identificar los factores de riesgo asociados antes y después de la implementación de un programa preventivo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio cuantitativo, no experimental, de cohorte prospectiva, llevado a cabo en mujeres que finalizaron el embarazo por cesárea, de cualquier edad, con o sin control prenatal, atendidas en el Hospital Universitario de Saltillo Dr. Gonzalo Valdés Valdés, entre octubre de 2015 y octubre de 2016. Con previa firma del consentimiento informado se aplicó un cuestionario de variables sociodemográficas. Se administró antibiótico profiláctico 15 a 60 minutos previos a la cirugía por el personal de enfermería (cefalotina 1 g por vía intravenosa, diluida en 20 cc de solución fisiológica al 0.9%. En pacientes con alergia se aplicó azitromicina 500 mg o gentamicina 80 mg). En el quirófano, con la administración de anestesia, se realizó el lavado vaginal con yodopovidona durante 1 minuto. Al finalizar la cesárea se retiró el catéter urinario. Después de 7 días del alta hospitalaria se citó a las pacientes para identificar posibles complicaciones de la herida quirúrgica o infecciones puerperales.
Los datos demográficos y clínicos se recopilaron y organizaron en una base de datos, con el programa SPSS, versión 21, para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA). Las variables cuantitativas se expresaron como medias (±) y desviación estándar (DE), y las cualitativas en porcentajes. La posible asociación entre alguna variable y la coexistencia de infección posoperatoria se evaluó mediante tablas de contingencia, χ2 y prueba exacta de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p < 0.05 y RM > 1 (IC95%).
RESULTADOS
El programa preventivo se implementó en 103 mujeres. La media de edad de la madre fue de 25.3 ± 6.1 años, semanas de embarazo 38.2 ± 2.7 índice de masa corporal de 29.2 ± 5 (Cuadro 1). El 40.8% de las pacientes eran primigestas y 59.2% multigestas. En 69% se reportaron infecciones prenatales (cervicovaginitis e infecciones del conducto urinario), que incrementaron el riesgo de morbilidad en la madre para complicaciones propias de la cesárea. La incidencia de corioamnionitis histológica fue de 12.6%, principalmente en trabajo de parto y al momento de la cesárea. Cuadro 2
Cuadro 1 Características basales de la población de estudio (n = 103)
| Variable | Media ± DE |
| Edad de la madre | 25.37 ± 6.1 |
| Semanas de embarazo | 38.24 ± 2.7 |
| Sangrado estimado de la cirugía | 440.29 ± 215.5 |
| Leucocitos al ingreso | 9.7 ± 2.9 |
| Leucocitos al egreso | 11.9 ± 2.8 |
| Hemoglobina al ingreso | 12.36 ± 1.28 |
| Hemoglobina al egreso | 11.03 ± 1.31 |
| Índice de masa corporal | 29.2 ± 5.0 |
| Duración de la cirugía | 65.78 ± 22.06 |
Cuadro 2 Factores de riesgo de infección posoperatoria en la población de estudio (n = 103)
| Variable | n(%) |
|
Control prenatal Sin infección Con infección |
31 (30.1%) 72 (69.9%) |
|
Paridad Primigesta Multigesta |
42 (40.8%) 61 (59.2%) |
|
Diabetes gestacional No Sí |
94 (91.3%) 9 (8.7%) |
|
Hipertensión en el embarazo No Sí |
96 (93.2%) 7 (6.8) |
|
Placenta (corioamnionitis) No Sí |
90 (87.4%) 13(12.6%) |
|
Trabajo de parto No Sí |
31 (30.1%) 72 (69.9%) |
|
Ruptura prematura de membranas No Sí |
86 (83.5%) 17 (16.5%) |
Entre las indicaciones de cesárea se incluyeron: alteración del periodo de trabajo de parto (23.3%), cesárea previa (10.6%), anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal, clasificada como baja reserva feto-placentaria (14.6%), índice de Bishop desfavorable (9.7%) y anomalías en la presentación fetal (8.7%). Figura 1
DDTP: distocia dinámica de trabajo de parto; BRFP: baja reserva feto-placentaria; DCP: desproporción cefalopélvica; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; PIC: periodo intergenésico corto.
Figura 1 Principales indicaciones de cesárea.
Al comparar la incidencia de infección de la herida quirúrgica, endometritis, sepsis y dehiscencia de la herida quirúrgica previa y posterior a la implementación del programa preventivo se observó disminución de la tasa de infección de la herida quirúrgica (2.4 a 1.9%) y endometriosis poscesárea (1.9 a 0%). Figura 2
DISCUSIÓN
El control prenatal adecuado permite establecer el riesgo obstétrico y, por ende, contribuye a disminuir la morbilidad y mortalidad materna. Sin importar la vía de finalización del embarazo (parto o cesárea), todas mujeres tienen alto riesgo de complicaciones infecciosas. El éxito del control prenatal radica en identificar de manera oportuna a las pacientes con factores de riesgo y de esta forma brindar el tratamiento adecuado. En este estudio se implementó el lavado vaginal, prescripción profiláctica de antibiótico y retiro del catéter urinario de manera temprana como medidas preoperatorias para disminuir el riesgo de infecciones.
La endometritis representa el principal factor de riesgo de infección puerperal. Esta complicación afecta, primariamente, a la decidua y al miometrio adyacente.7 De acuerdo con diversos estudios, la endometritis posparto ocurre en 1 a 3% de los casos,4 cifra que coincide con el reporte de nuestra institución estimada en 2015, pero difiere de lo encontrado en este estudio al establecer el programa preventivo (0%).
El lavado vaginal preoperatorio data desde principios de la década de 1970, cuando se demostró menor morbilidad infecciosa posoperatoria.11 Algunas investigaciones han evaluado la limpieza vaginal antes de la cesárea con varias soluciones, con la intención de reducir la incidencia de morbilidad febril (endometritis e infecciones de la herida quirúrgica).9 Se ha demostrado que la disminución del riesgo de infección es mayor en mujeres en trabajo de parto (7.4% en quienes se practicó limpieza vaginal vs 13% del grupo control; RR 0.56; IC95%: 0.34-0.95).9 Diversos reportes indican que el lavado vaginal con solución de yodopovidona reduce el riesgo de endometritis poscesárea en 8.3%.7 Un estudio que evaluó la limpieza vaginal con yodopovidona previa a la cesárea demostró disminución en la tasa de endometritis posoperatoria de 14 a 11.7%. Comparada con los datos de nuestro estudio, la reducción de endometritis fue de 1.9 a 0% y de infección de la herida quirúrgica de 2.4 a 1.9%, lo que demuestra la eficacia del lavado vaginal.
La administración profiláctica de antibiótico reduce 60% la endometritis poscesárea (RR 0.38; IC95%: 0.34-0.42) y la infección de la herida quirúrgica (RR 0.39; IC95%: 0.32-0.48). Esta disminución es similar a la reportada en pacientes con cesárea electiva (sin trabajo de parto y con membranas íntegras) y no electiva (con trabajo de parto y membranas rotas).12 La aplicación profiláctica de antibiótico debe efectuarse antes de la incisión en la piel o al momento del pinzamiento del cordón umbilical. Un metanálisis reportó que la administración de antibiótico antes de la cesárea reduce el riesgo de endometritis (RR: 0.47; IC95%: 0.26-0.85) y de morbilidad infecciosa total (RR: 0.5; IC95%: 0.33-0.78), comparada con la aplicación al momento del pinzamiento del cordón umbilical.13 En nuestro estudio, el antibiótico se aplicó antes de la incisión en la piel, con lo que se observó disminución significativa de la incidencia de endometritis actual versus años previos, cuando no se implementaba esta medida profiláctica.
De acuerdo con otras investigaciones, las mujeres que finalizan el embarazo por cesárea y no reciben profilaxis antimicrobiana tienen 5 a 20 veces mayor riesgo de infección que quienes finalizan por parto.14 La indicación más frecuente de cesárea en este estudio fue por complicaciones del trabajo de parto (23.3%). Esta condición permite que las bacterias localizadas en la vagina migren al conducto genital superior y generen las infecciones postoperatorias. En el Hospital Universitario de Saltillo se han establecido diversos protocolos para disminuir la incidencia de infección por cesárea, maximizando los métodos de inducción de maduración cervical o detectando el trabajo de parto anormal oportunamente.
El riesgo de infección del conducto urinario aumenta con el tiempo de permanencia del catéter, lo que provoca cistitis y pielonefritis, e incrementa la estancia hospitalaria, los costos y la mortalidad.15 El retiro de catéteres urinarios se asoció con incidencia significativamente menor de infección del conducto urinario (RR 0.08; IC95%: 0.01-0.64), periodo más corto de la primera micción y deambulación temprana; no se reportaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de retención urinaria (RR 5; IC95%: 0.24; 103.18).10 Ninguna paciente requirió cateterización después de la cesárea, ni se reportó el incremento de infecciones del conducto urinario.
Las limitaciones de nuestra investigación fueron: falta seguimiento de las pacientes y del recién nacido después de 7 días del alta hospitalaria. Por cuestiones éticas no se contó con un grupo control.
CONCLUSIÓN
La implementación del programa preventivo de infecciones poscesárea, basado en la administración profiláctica de antibiótico, lavado vaginal y retiro temprano de la sonda urinaria, disminuye el índice de endometritis, infección del sitio quirúrgico y sepsis. Nuestros resultados permiten abrir nuevas líneas de investigación relacionadas con complicaciones obstétricas, optimizan los tiempos de la cirugía y establecen el riesgo quirúrgico según las características fisiológicas de las pacientes que finalizan el embarazo por cesárea.
