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ANTECEDENTES
Entre las tribus de la región de la meseta del norte de Nigeria las hernias umbilicales son comunes y la mayoría considera la protrusión del ombligo un símbolo de belleza. Algunas, incluso, adoptan con orgullo el nombre "Mai cibi" el poseedor de un ombligo. Aunque las hernias umbilicales son frecuentes, las complicaciones son excepcionales, quizá por la magnitud de las propias hernias y la amplitud de sus cuellos.1
Se denomina hernia umbilical a un grupo de protuberancias donde el saco, ocupado por vísceras o tejidos, se libera a través del anillo umbilical. Esta alteración puede sobresalir por un anillo no obstruido durante la vida intrauterina (embrionaria o fetal) o por el ombligo que, ya cerrado al nacimiento, se abre patológicamente en la infancia o en la etapa adulta.2
Se estima que entre 10 y 20% de los recién nacidos tienen una hernia umbilical, con evidente predominio en la raza negra, que puede alcanzar, incluso, 26% de los casos. La obesidad, el sexo femenino y la multiparidad son factores implicados en la etiopatogenia de la hernia umbilical.2
Si bien la hernia umbilical es relativamente frecuente en la población africana, la mayoría de los casos no manifiesta síntomas. La situación en la que un útero grávido entra en un saco herniario es una de las complicaciones más raras de la hernia umbilical.3
Enseguida se expone el caso de una paciente embarazada con diagnóstico de muerte fetal intrauterina como complicación de útero grávido en una hernia umbilical. La intención del reporte obedece a que solo existen 11 casos publicados en todo el mundo (Cuadro 1), cuatro de estos correspondientes a complicaciones ginecoobstétricas.
Cuadro 1 Casos clínicos publicados de forma esporádica en los últimos años
| Autor | Pacientes | Complicaciones | Seguimiento y tratamiento |
|---|---|---|---|
| Thomson SW.1 | 2 | Caso 1. Muerte fetal intrauterina, trompa de Falopio derecha necrosada, muerte materna. | |
| Caso 2. Sin complicaciones. | Cesárea a las 38 semanas. Recién nacido sano. Herniorrafia umbilical luego de la cesárea. | ||
| Hassim KM.9 | 1 | Sin complicaciones. | Cesárea a las 40 semanas. Recién nacido sano. Herniorrafia umbilical luego de la cesárea. |
| Adetoro F.3 | 2 | Caso 1. Ulceración y necrosis cutánea. Parto pretérmino a las 34 semanas. | El paciente falleció dos días después de haber nacido. Herniorrafia umbilical. |
| Caso 2. Sin complicaciones. | Parto a las 38 semanas. Recién nacido sano. Herniorrafia umbilical. | ||
| Pradip KS, et al.6 | 1 | Sin complicaciones. | Cesárea a las 38 semanas. Recién nacido sano. Hernioplastia umbilical luego de la cesárea. |
| Airede LR, et al.8 | 1 | Rotura uterina, muerte fetal. | Histerectomía total abdominal. Herniorrafia umbilical luego de la cesárea. |
| Sarmiento-Sánchez J, et al.4 | 1 | Sin complicaciones. | Cesárea a las 40 semanas. Recién nacido sano. Herniorrafia umbilical luego de la cesárea. |
| Punguyire D, et al.7 | 1 | Sin complicaciones. | Cesárea a las 38 semanas. Recién nacido sano. Herniorrafia umbilical luego de la cesárea. |
| Adamu A, et al.5 | 1 | Rotura espontánea de la hernia umbilical, evisceración, intestino delgado necrosado. | Resección intestinal. Introducción de órganos a la cavidad abdominal. Herniorrafia. Parto pretérmino a las 34 semanas. Recién nacido sano. |
| Fidan U, et al.10 | 1 | Sin complicaciones | Cesárea a las 38 semanas. Recién nacido sano. |
CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años, de raza negra, procedente de Burkina Faso, con antecedentes médicos de hernia umbilical y obstétricos de 5 embarazos, 4 partos y 1 aborto espontáneo. Acudió al servicio de Urgencias del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley de Cuba, por dolor en la parte baja del vientre, de tres días de evolución, que se intensificaba conforme aumentaba el volumen, con imposibilidad de realizar actividades domésticas al sujetarse el vientre con ambas manos e impedir su balanceo. El dolor apareció de forma súbita, de leve intensidad al inicio, sin irradiación, que no cedía con el reposo físico. Refirió ausencia de la menstruación hace 5 meses, con síntomas subjetivos de embarazo al inicio (náuseas y vómito), movimientos fetales referidos hace 2 semanas y ausencia de estos hacía 3 días.
En la exploración física se objetivó: mucosas húmedas e hipocoloreadas, abdomen con aumento de volumen irreductible, de 30 cm de diámetro, con forma pendular, que se protruía a través de un gran anillo herniario umbilical y llegaba hasta la mitad de los muslos, de consistencia firme, móvil hacia arriba y abajo en bipedestación, y hacia los lados en decúbito supino, no adherido a la piel, sí a los planos profundos, no doloroso a la palpación; superficie lisa, bordes regulares, con palpación de las estructuras fetales, pero ausencia de latidos cardiacos (Figura 1). Tacto vaginal: introito normal, paredes no tumorales y cuello uterino ascendido que imposibilitó describir sus características; se observó leucorrea blanquecina.
Los estudios de laboratorio reportaron: hemoglobina 8.9 g/L, leucocitos 12.1 x 109/L, glucemia 4 mmol/L, tiempos de coagulación 6 minutos y plaquetas 204 x 109/L. La ecografía obstétrica evidenció un feto con diámetro biparietal de 56 mm (22.4 semanas de embarazo), longitud del fémur de 39.9 mm (edad gestacional de 22.3 semanas) y circunferencia abdominal de 121 mm (22.3 semanas de embarazo); no se percibieron latidos cardiacos.
Con base en los antecedentes médicos, el cuadro clínico y la ecografía se estableció el diagnóstico de muerte fetal intrauterina por complicación de útero grávido en una hernia umbilical. Se decidió la interrupción del embarazo mediante cesárea de urgencia. Se efectuó una incisión longitudinal supra-tumoral. De la cesárea se extrajo un feto muerto, con circular del cordón umbilical alrededor del cuello (Figura 2). Se introdujo el útero a la cavidad abdominal, se resecó el saco herniario y la piel redundante. Inmediatamente se reparó la hernia umbilical, con reforzamiento del defecto mediante colgajos fascio-aponeuróticos, según la técnica de Mayo.
La paciente evolucionó satisfactoriamente (Figura 3) y fue dada de alta del hospital 10 días después de la intervención quirúrgica. No hubo seguimiento en consulta externa porque no regresó al hospital.
DISCUSIÓN
Existen pocos casos publicados semejantes al expuesto en este informe. Algunos estudios indican la misma asociación, es decir, gravidez y hernia; no obstante, se trata de hernias incisionales.4
El cuello de una hernia umbilical suele ser relativamente estrecho comparado con el tamaño del saco, que puede ser grande y prominente hacia adelante y abajo, para sobresalir del pubis. El útero grávido dentro de la hernia umbilical es una complicación excepcional, pues suele ser demasiado grande para entrar en el saco al momento que alcanza ese nivel. Si bien el riesgo de complicaciones de las hernias umbilicales es posible durante el embarazo, el agrandamiento del útero puede, teóricamente, proteger contra el encapsulamiento mediante el bloqueo físico del contenido intraabdominal, desde la entrada del defecto. Sin embargo, cuando el cuello de la hernia es más grande, el útero grávido se transporta fácilmente hacia el saco, sobre todo cuando la pared abdominal anterior es laxa, debido a la flacidez de los músculos abdominales asociados con embarazos repetidos.5
El diagnóstico preliminar se establece con el examen clínico y se confirma mediante ecografía. El antecedente de hernia en embarazos previos, la coexistencia de alguna protuberancia inusual en el abdomen con piel laxa, útero y partes fetales fácilmente palpables, además del estudio ecográfico son componentes importantes para establecer el diagnóstico. En casos de encapsulamiento, el útero es irreductible y las pacientes no manifiestan síntomas adicionales, pero cuando existe estrangulación, pueden padecer dolor abdominal intenso y vómito.6
Punguyire y su grupo7 informaron diversas complicaciones que amenazan el estado de la madre y el feto, por ejemplo: úlcera cutánea, encapsulamiento, aborto espontáneo, parto pretérmino, hemorragia intrauterina, retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal, rotura del segmento uterino inferior o de la pared abdominal y muerte materna.
El tratamiento de estas pacientes supone un reto médico, pues hasta la fecha no se ha descrito algún algoritmo a seguir. El estrangulamiento cerca o al término del embarazo supone una indicación de hospitalización temprana y cesárea electiva, quizá combinada con reparación de la hernia. Cuando el útero se estrangula en etapas tempranas del embarazo debe repararse inmediatamente, con la intención de llevarlo a término de forma exitosa.6
Adamu y sus colaboradores5 sugieren no reparar la hernia umbilical durante el embarazo, a menos que se complique por rotura, estrangulación o encapsulamiento, quizá porque la cirugía puede provocar irritabilidad uterina e inducir la labor prematura de parto. La remodelación con colágeno durante el embarazo relaja los tejidos, lo que predispone a hernia recurrente. Se ha reportado que el material protésico para la reparación abierta de la hernia umbilical reduce la tasa de recurrencia.
La herniorrafia es una técnica efectiva como parte de la cesárea, incluso se ha informado que no aumenta el riesgo de infección de la herida quirúrgica.8,9
Fidan y sus coautores10 indican la implementación de tratamiento conservador, con embarazo a término, cesárea y colocación de un corsé para rectificar el útero grávido y evitar complicaciones futuras.
CONCLUSIÓN
El tratamiento de pacientes embarazadas con hernia umbilical precisa una conducta consecuente y reparación quirúrgica. Cuando no existe complicación aparente, es posible llevar el embarazo a término, con control prenatal estricto, colocación de un corsé para rectificar el útero grávido, programación de la cesárea y reparación del defecto herniario.
