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ANTECEDENTES
Informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) destacan que cada día fallecen, aproximadamente, 830 mujeres por causas prevenibles y relacionadas con el embarazo y nacimiento, y de éstas 99% ocurren en países en vías de industrialización, donde la hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte. Las pacientes con mayor riesgo de mortalidad son las adolescentes y quienes habitan en zonas rurales o marginales.1 En México, en el año 2017 se registraron 580 defunciones por esta causa, con una razón de mortalidad materna (RMM) calculada en 32.6 defunciones por cada 100,000 nacimientos, principalmente por hemorragia obstétrica (24%) y enfermedades hipertensivas del embarazo y puerperio (21%).2-4
El American College Obstetrics and Gynecologists (ACOG) define la hemorragia obstétrica como la pérdida de más de 1000 mL de sangre asociada con signos de hipovolemia en las primeras 24 horas del nacimiento, independientemente de la vía de finalización del embarazo.5 El primer paso del protocolo básico de tratamiento de la hemorragia obstétrica implica identificar la causa del sangrado, mediante la exploración física completa y nemotécnica de las “4 Ts”, y tomando en cuenta que las causas más frecuentes son: atonía uterina, laceraciones del canal del parto, retención de la placenta, anomalías en la inserción placentaria y defectos en la coagulación e inversión uterina.6,7
Las pacientes con diagnóstico de atonía uterina deben recibir uterotónicos y realizar maniobras de compresión bimanual o masaje uterino.8 En ausencia de respuesta favorable al tratamiento inicial, o de primera línea, deberán intentarse procedimientos quirúrgicos, para cuya realización se considerará la técnica más rápida, segura, efectiva y sencilla. Las intervenciones quirúrgicas se clasifican en definitivas y conservadoras; la histerectomía obstétrica supone la técnica definitiva por excelencia; sin embargo, puede asociarse con complicaciones quirúrgicas y es limitante de la fertilidad, por lo que actualmente se considera a las técnicas conservadoras la segunda línea de tratamiento en pacientes con hemorragia obstétrica. Entre los procedimientos más populares se encuentra la ligadura de arterias uterinas, descrita inicialmente por Edward G. Waters, quien en 1952 reportó 8 casos exitosos, sin complicaciones ni efectos adversos.9-13 En 1966 James L. O´Leary publicó la descripción detallada de la técnica, en la que establece que es necesario que el acceso sea por la cara anterior del útero y disecar el peritoneo vesicouterino y la lámina anterior del ligamento ancho, para visualizar y ligar los vasos uterinos. Esta descripción cobró popularidad y eventualmente se conoció como técnica de O´Leary.14,15 En México, en el año 2007, Posadas-Nava12 y su grupo efectuaron una modificación a esa técnica, que consiste en la ligadura selectiva de las arterias uterinas, mediante el acceso por la cara posterior del útero, lo que simplifica el procedimiento, reduce el tiempo de ejecución porque evita alguna disección, aumenta la seguridad (disminuye la posibilidad de lesionar estructuras vecinas) y es fácilmente reproducible.16
El objetivo de este estudio fue: reportar la experiencia de siete años con la técnica de ligadura selectiva de las arterias uterinas (técnica Posadas) para el control de la hemorragia obstétrica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo y descriptivo, llevado a cabo en pacientes con diagnóstico de hemorragia obstétrica resistente al tratamiento con uterotónicos, a quienes se practicó de forma conservadora la ligadura selectiva de las arterias uterinas con acceso posterior (técnica Posadas), entre el 1 de octubre de 2011 y el 31 de agosto de 2018 en la Unidad Médica de Alta Especialidad de Ginecología y Obstetricia Dr. Luis Castelazo Ayala.
Criterios de inclusión: pacientes que recibieron tratamiento activo del tercer periodo de trabajo de parto (administración de 10 UI de oxitocina IV, masaje uterino y alumbramiento dirigido), confirmación diagnóstica de hemorragia obstétrica (pérdida sanguínea mayor de 500 mL en las primeras 24 horas del nacimiento) y persistencia del sangrado aún después de aplicar el protocolo establecido del hospital, que consiste en infusión intravenosa de 20 UI de oxitocina en 500 mL de solución glucosada a 125 mL/h, ergonovina 0.2 mg por vía intramuscular (excepto en pacientes con enfermedad hipertensiva) y 100 µg de carbetocina en infusión intravenosa en 100 mL de solución fisiológica en carga. Al no disponer de balones intrauterinos y ante la falla del tratamiento farmacológico se optó directamente por el procedimiento quirúrgico.
En todos los casos se realizó la ligadura selectiva de las arterias uterinas con abordaje posterior (técnica Posadas) y apego a la descripción original, que consiste en laparotomía exploradora y ligadura en bloque de los vasos uterinos (arteria y vena) por la cara posterior del útero. Para su ejecución debe exteriorizarse y flexionar el útero hacia el pubis, identificar y palpar los paquetes vasculares en la cara posterior del útero, visualizar el sitio anatómico de los puntos de sutura (2 cm por debajo del segmento uterino) y efectuar un punto transfictivo, entrando y saliendo en zonas avasculares del miometrio, en la región de cada arteria uterina con ácido poliglicólico 1 (Figura 1). Posteriormente se efectuó la ligadura de las arterias tubáricas con catgut crómico de 0 y, finalmente, se verificó la ausencia de sangrado en los puntos de sutura y se corroboró el éxito del procedimiento mediante inspección vaginal. La descripción detallada de la técnica Posadas puede consultarse en los enlaces que aparecen en las Figuras 2 y 3.
Figura 1 Sitio de ligadura de la arteria uterina y tubárica interna, en la cara posterior del útero.
Figura 2 Para consultar el artículo con la descripción de la técnica Posadas,16 apunte con su dispositivo al código QR.
Figura 3 Para ver el vídeo de la técnica Posadas, apunte con su dispositivo al código QR o click en el enlace: https://www.youtube.com/watch?v=bbIVhy_Jtwc&t=9s
La ligadura selectiva de las arterias uterinas con acceso posterior (técnica Posadas) se consideró exitosa al documentar el cese del sangrado por vía vaginal. Se registraron los casos en que fue necesario realizar procedimientos complementarios (suturas compresivas o ligadura de arterias hipogástricas). Se consideró procedimiento fallido al requerimiento de histerectomía obstétrica por persistencia del sangrado e inestabilidad hemodinámica.
Se registró la información referente a variables obstétricas generales (edad de la madre, semanas de embarazo, antecedentes obstétricos, peso, talla y antecedentes perinatales), vía de finalización del embarazo, causa de la hemorragia obstétrica, tiempo de ejecución de la técnica (a partir de la exteriorización del útero y hasta el término de la ligadura de las arterias uterinas), hallazgos operatorios, estimación total del sangrado, complicaciones trans y posoperatorias, y evolución de las pacientes en las primeras 72 horas del procedimiento.
RESULTADOS
Se registraron 750 pacientes con diagnóstico de hemorragia obstétrica resistente al tratamiento con uterotónicos. Todos los procedimientos los efectuó el mismo grupo de ginecoobstetras. La media de edad fue de 29.5 ± 8.1 años con 36.6 ± 2.6 semanas de embarazo. Referente a los antecedentes obstétricos generales, todas las pacientes tuvieron más de cinco consultas de control prenatal, 327 (43.6%) registraron IMC mayor de 30 previo al embarazo, 718 (95.7%) cursaron con embarazo único y 32 (4.3%) con embarazo gemelar. A 92 (12.2%) pacientes se les diagnosticó preeclampsia sin datos de severidad, 90 (12%) oligohidramnios, 61 (8.1%) diabetes gestacional, 56 (7.5%) preeclampsia con datos de severidad, 40 (5.3%) placenta previa, 24 (3.2%) hipotiroidismo, 21 (2.8%) polihidramnios y 15 (2%) cardiopatía.
La finalización del embarazo fue por parto eutócico en 415 (55.3%) y cesárea en 335 (44.6%). Del total de cesáreas, 300 fueron tipo Kerr, 27 corporales y 8 fúndicas transversas. Las principales indicaciones de cesárea en las pacientes a quienes se realizó la técnica Posadas aparecen en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Principales indicaciones de cesárea
| Indicación de la cesárea | n = 335 | % |
|---|---|---|
| Oligohidramnios | 69 | 20.6 |
| Preeclampsia sin datos de severidad | 57 | 17 |
| Desproporción cefalopélvica | 45 | 13.4 |
| Placenta previa | 40 | 11.9 |
| Embarazo gemelar | 31 | 9.2 |
| Baja reserva fetal | 26 | 7.7 |
| Preeclampsia con datos de severidad | 23 | 6.9 |
| Taquicardia fetal | 14 | 4.2 |
| Detención del trabajo de parto | 13 | 3.8 |
| Cardiopatía | 12 | 3.5 |
| Polihidramnios | 5 | 1.4 |
Respecto a la causa de la hemorragia obstétrica se observó que en 672 (89.6%) pacientes ocurrió por atonía uterina, 69 (9.2%) por hemorragia del lecho placentario y 9 (1.2%) por ruptura uterina.
El tiempo estimado de la técnica Posadas fue de 6.6 ± 2.3 minutos. En 724 pacientes (96.4%) se consideró al procedimiento exitoso. En 23 (3.1%) casos fue necesario realizar procedimientos complementarios para lograr la hemostasia: 15 (2%) mediante sutura compresiva uterina y 8 (1.1%) con ligadura de las arterias hipogástricas. En 3 de las 23 (0.5%) pacientes se requirió histerectomía obstétrica, que a pesar de la sutura compresiva y ligadura vascular del sangrado y la inestabilidad hemodinámica persistieron. Dos de estos casos fueron diagnósticos con placenta central total sin datos de acretismo, cuyo sangrado se debió a hemorragia del lecho placentario. El otro caso fue por infiltración uterina después del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
La media de sangrado fue de 1299 ± 688 mL y 98 (13.1%) pacientes requirieron trasfusión de hemoderivados. Las principales complicaciones derivadas del procedimiento fueron hematoma del ligamento ancho en 12 (1.6%) casos y desgarro de la arteria uterina en 4 (0.5%). Todas las pacientes fueron dadas de alta del hospital sin complicaciones.
DISCUSIÓN
La experiencia de siete años con la técnica de ligadura selectiva de las arterias uterinas para el control de la hemorragia obstétrica aquí reportada es la casuística más grande en todo el mundo (independientemente de la variante de la técnica), con el segundo mayor porcentaje de éxito, con 2.1% de complicaciones, sin registrarse ningún fallecimiento, con tiempo quirúrgico de 6.6 ± 2.3 minutos, menor a lo reportado por Serrano17 (único estudio que evaluó el tiempo). Estos datos demuestran que la ligadura de las arterias uterinas para cohibir de manera conservadora la hemorragia obstétrica representa un avance en el procedimiento quirúrgico, pues es sumamente efectivo, rápido y no supone complicaciones que pongan en riesgo la vida de la madre.
A partir de la primera descripción de la técnica de ligadura de las arterias uterinas para el control de la hemorragia obstétrica (1952) se han descrito diversas modificaciones al procedimiento: desde efectuar un acceso anterior con disección del ligamento ancho, dejar puntos transfictivos en la cara anterior del útero, realizar la ligadura escalonada de las arterias uterinas y ováricas, o ligadura por vía vaginal, hasta la descripción de nuestra técnica por vía posterior. Todas las descripciones coinciden con una tasa de éxito de 80 a 100%, con complicaciones menores (10%) y solo 1 caso de muerte materna (reportado por Fahmy), debido a complicaciones de acretismo placentario.18,19 Los ensayos que reportan la casuística de pacientes tratadas con ligadura de las arterias uterinas se presentan en el Cuadro 2.
Cuadro 2 Estudios relacionados con la práctica de la técnica de ligadura de las arterias uterinas en el tratamiento de la hemorragia obstétrica.
| Autor | País y año | Pacientes (n) | Técnica | Éxito (%) | Tiempo (min) | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| O'Leary14 | EUA, 1969 | 10 | O'Leary | 80 | No se presenta | Ninguna |
| O'Leary15 | EUA, 1974 | 90 | O'Leary | 94.4 | No se presenta | Dos casos con hematoma del ligamento ancho |
| Fahmy 18 | Egipto, 1975 | 122 | Puntos transfictivos por la cara anterior del útero. | 87.8 | No se presenta | No se describen |
| Fahmy 19 | Egipto, 1987 | 32 | Puntos transfictivos por la cara anterior del útero. | 80 | No se presenta | Un caso de muerte materna |
| AdbRabbo20 | Egipto, 1994 | 103 | Ligadura escalonada en cinco pasos. | 100 | No se presenta | Ninguna |
| O'Leary21 | EUA, 1995 | 265 | O'Leary | 96.3 | No se presenta | No se describen |
| Hebisch22 | Suiza, 2002 | 13 | Ligadura por vía vaginal | 92 | No se presenta | Un caso de síndrome de Asherman |
| Serrano17 | México, 2013 | 30 | Ligadura de las arterias uterinas | 100 | 30 a 80 | En 10% de los casos, sin especificar |
| Atin23 | India, 2008 | 42 | Ligadura de las arterias uterinas y ováricas | 92.8 | No se presenta | No se refieren |
| Posadas4 | México, 2018 | 750 | Técnica Posadas | 96.4 | 6.6 ± 2.3 | 10 casos con hematoma en el ligamento ancho y 3 con desgarro de la arteria uterina |
Resulta complejo establecer las razones por las que la ligadura selectiva de arterias uterinas con acceso posterior ofrece un porcentaje de éxito mayor al resto de las series reportadas; sin embargo, la facilidad para su aprendizaje y simplicidad técnica representan factores determinantes, es decir, el hecho que la ligadura de las arterias uterinas se realice por la cara posterior del útero evita los procedimientos descritos por otros autores como: disección peritoneal, incisión del ligamento ancho o esqueletización de las arterias uterinas, lo que permite un control más rápido y efectivo.
Entre las fortalezas de este estudio destacan la cantidad de casos reportados y la ejecución de la técnica por el mismo grupo de investigadores durante siete años. La principal limitante de la investigación fue su característica meramente descriptiva.
CONCLUSIONES
La ligadura de las arterias uterinas con la técnica Posadas es un procedimiento rápido, efectivo y con pocas complicaciones potenciales, que puede considerarse en el protocolo quirúrgico (tratamiento conservador) de pacientes con hemorragia obstétrica resistente al tratamiento con uterotónicos, pues cualquier ginecoobstetra o residente de la especialidad puede dominar, particularmente en el accionar del equipo de respuesta inmediata.
