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ANTECEDENTES
El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de la pared vaginal anterior o posterior, o del útero, incluso de la cúpula vaginal después de la histerectomía.1 La prevalencia estimada es de 2.9%. El 8% de la población y de acuerdo con las estimaciones recientes, 12.6% de las mujeres tiene riesgo de intervención quirúrgica para corregir el prolapso de órganos pélvicos.2
Las pacientes con prolapso de órganos pélvicos pueden manifestar diversos síntomas de la vía urinaria inferior; se ha informado incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia, frecuencia e incontinencia urinaria de urgencia en 40, 34, 29 y 30% de los casos, respectivamente.3
La medición del prolapso se lleva a cabo mediante la cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q).1 Diversos estudios han evaluado las mediciones de la pared vaginal anterior (punto Ba), pared vaginal posterior (punto Bp) y compartimento apical (punto C) para encontrar los puntos de corte anatómicos en los que el prolapso de órganos pélvicos se vuelve sintomático, y varían de -0.5 a +1 cm para el punto Ba y Bp, y -5 cm o fuera del himen para el prolapso del compartimento apical.4
El objetivo de este estudio fue evaluar el valor discriminatorio de los puntos de corte anatómicos para el prolapso sintomático, en mujeres con prolapso de órganos pélvicos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte, retrospectivo, efectuado en pacientes a quienes se operó por prolapso de órganos pélvicos, que acudieron a la Clínica de Urología Ginecológica del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, entre enero de 2013 y diciembre de 2017.
Previo a la cirugía se realizó el interrogatorio de síntomas de prolapso de órganos pélvicos, sexuales, anorrectales y urinarios, según los criterios de la International Continence Society (ICS).1 Se conformó la historia clínica para conocer los antecedentes obstétricos y cirugías previas.
La exploración física se llevó a cabo con la paciente en posición de litotomía y la cuantificación del prolapso de órganos pélvicos de acuerdo con el cuestionario simplificado (S-POP), que evalúa, para la pared anterior, el punto Ba, para la pared posterior el punto Bp, para el ápex se considera el cérvix (C) o la cúpula (Cx), y si la paciente tiene útero se mide el fondo de saco de Douglas (D).5,6 También se evaluaron los puntos en la pared vaginal anterior (Ba), la pared vaginal posterior (Bp) y el cérvix (Cx) o cúpula vaginal (C [estos últimos después de la histerectomía]) medidos en centímetros durante la maniobra de Valsalva máxima, tomando al himen como un punto de referencia (cero). Con base en estos parámetros, la estadificación del S-POP se calculó para cada compartimento, desde el estadio 0 (sin prolapso) al 4 (prolapso total).1 La medición se llevó a cabo por residentes de primero y segundo año de Uroginecología, supervisados por un uroginecólogo.
Análisis estadístico
Se dividió a las pacientes en cuatro grupos, de acuerdo con el estadio del sistema de cuantificación de órganos pélvicos ([S-POP] estadio 1, 2, 3, 4 según el punto de mayor prolapso). La proporción de mujeres que manifestó cada síntoma del piso pélvico se comparó con el resto de los grupos utilizando la prueba de χ2.
Las curvas operador-receptor (ROC) se construyeron para cada síntoma reportado, solo si éste aumentaba simultáneamente con la etapa de cuantificación del cuestionario simplificado (S-POP), utilizando los puntos de corte de la pared anterior (Ba), pared posterior (Bp) y compartimento apical (C) establecidos para discriminar entre mujeres con y sin síntomas.
El área bajo la curva (AUC) ROC se calculó para medir la capacidad de discriminación de las mediciones Ba, Bp o C, con la intención de distinguir entre pacientes que manifestaron o no síntomas. Para la interpretación del AUC se utilizó la regla general que indica: AUC ≥ 0.9 alta precisión, AUC de 0.7-0.9 precisión moderada y AUC de 0.5-0.7 baja precisión. El AUC de 0.5 significa que la precisión de la prueba es igual a la probabilidad de 50:50.7
Para los compartimentos anterior (Ba) y posterior (Bp) se calculó la sensibilidad y especificidad del himen como punto de corte. La sensibilidad se calculó como la cantidad pacientes con Ba ≥ 0 y manifestación de síntomas (verdaderos positivos) dividida entre la cantidad de pacientes con Ba ≥ 0 y síntomas (verdaderos positivos) más el número de casos con Ba < 0 sin síntomas (falsos negativos), de igual manera para el punto Bp. La especificidad se calculó como la cantidad de pacientes con Ba < 0 sin síntomas (verdaderos negativos) dividida entre la cantidad de mujeres con Ba <0 sin síntomas (verdaderos negativos) más el número de casos con Ba ≥ 0 sin síntomas (falsos positivos), de igual manera para el punto Bp. Para el compartimento apical (C) se utilizó el punto de corte de -5 cm con respecto al himen (C ≥ -5), con la intención de calcular la sensibilidad y especificidad.4
El análisis de los datos se llevó a cabo con el programa IBM SPSS para Windows, versión 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
RESULTADOS
Se incluyeron 174 pacientes. Las características demográficas, antecedentes obstétricos, cirugías ginecológicas y uroginecológicas previas, y grado de prolapso se enlistan en los Cuadros 1y2.
Cuadro 1 Características de la población de estudio
| Edad (media ± DE) | 54.16 ± 10.5 |
|---|---|
| IMC (media ± DE) | 26.2 ± 6.7 |
| Comorbilidad, n (%) | 78 (44.8) |
| Diabetes | 17 (9.8) |
| HASC | 28 (16.1) |
| Cardiopatía | 1 (0.57) |
| Hipotiroidismo | 7 (4.0) |
| Diabetes + HASC | 13 (7.5) |
| Otra | 12 (609) |
| Partos n (%) | |
| 0 | 9 (5.2) |
| 1 | 15 (8.7) |
| 2 | 45 (25.9) |
| ≥ 3 | 104 (60.1) |
| Grado de POP-Q n (%) | |
| 1 | 5 (2.9) |
| 2 | 101 (58.0) |
| 3 | 56 (32.2) |
| 4 | 12 (6.9) |
IMC: índice de masa corporal; HASC: hipertensión arterial sistémica crónica.
Cuadro 2 Cirugías ginecológicas y anti-incontinencia previas
| Histerectomía | n (%) |
|---|---|
| Abdominal | 27 (71.05) |
| Vaginal | 8 (21.05) |
| Laparoscópica | 3 (7.89) |
| Colpoplastia anterior y posterior | 18 |
| Cirugía anti-incontinencia | 11 (6.4) |
| TOT | 3 (27.2) |
| TVT | 6 (54.5) |
| BURCH | 2 (18.1) |
TOT: cinta transobturadora; TVT: cinta retropúbica.
La sensación de cuerpo extraño en la vagina fue el síntoma con mayor aumento según el grado de prolapso, con significación estadística de 20, 58.4, 89.3 y 91.3% para el prolapso grado 1, 2, 3, y 4, respectivamente (p <0.001). El prolapso que sobrepasó el himen se registró en 103 (59.1%) pacientes y de éstas, 79.6% (82/103) tuvieron sensación de cuerpo extraño en la vagina. El chorro intermitente, el goteo terminal y la digitación aumentó de acuerdo con el grado de prolapso; sin embargo, no se encontró significación estadística. La dispareunia superficial y la incontinencia asociada con el coito disminuyeron conforme avanzó el grado de prolapso de órganos pélvicos. No se encontró diferencia significativa en el resto de los síntomas. Cuadros 3-6
Cuadro 3 Síntomas urinarios de acuerdo con el grado de S-POP
| Variables | Grado 1n = 5 | Grado 2n = 101 | Grado 3n = 56 | Grado 4n = 12 | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Síntomas urinarios | |||||
| Chorro intermitente | - | 6 (5.9) | 7(12.5) | 2 (16.6) | 0.316 |
| Vaciamiento incompleto | 2 (40) | 18 (17.1) | 16 (28.6) | 3 ( 24.9) | 0.314 |
| Chorro en aerosol | - | 2 (2) | 0/56 | 1 (8.3) | 0.245 |
| Doble micción | - | 10 (9.9) | 4 (7.1) | 1 (8.3) | 0.841 |
| Goteo terminal | - | 10 (9.9) | 7 (12.5) | 3 (24.9) | 0.374 |
| Disuria | - | 1 (1) | - | - | 0.869 |
| Hematuria | - | 1 (1) | - | 0/12 | 0.869 |
| Urgencia | 2 (40) | 47 (46.5) | 25 (44.6) | 6(49.8) | 0.983 |
| IUU | 1 (20) | 45 (44.6) | 23 (41.1) | 4 (33.2) | 0.653 |
| IUE | 4 (80) | 41 (40.6) | 12 (21.4) | 8 (66.4) | |
| IUM | 1 (20) | 46 (45.5) | 21 (37.5) | 3 (24.9) | |
| Maniobras facilitadoras | - | 9 (8.9) | 10 (17.9) | 3 (24.9) | 0.587 |
| Retardo para iniciar la micción | - | 2 (2) | 6 (10.7) | 2 (16.6) | 0.104 |
IUU: incontinencia urinaria de urgencia; IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; IUM: incontinencia urinaria mixta.
Cuadro 4 Síntomas de prolapso según el grado de S- POP
| Síntomas de prolapso | Grado 1 n = 5 | Grado 2 n = 101 | Grado 3 n 56 | Grado 4 n = 12 | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Sensación de cuerpo extraño | 1 (20) | 59 (58.4) | 50 (89.3) | 11 (91.3) | < 0.001 |
| Descarga vaginal | 0/5 | 2 (2) | - | - | 0.696 |
| Sangrado vaginal | - | 3 (3) | - | 1 (8.3) | 0.316 |
| Dolor lumbar | - | 1 (1) | 2 (3.6) | - | 0.616 |
| Infección vaginal | - | 1 (1) | - | - | 0.869 |
Valores expresados en n (%).
Cuadro 5 Síntomas anorrectales de acuerdo con el grado de S- POP
| Síntomas anorrectales | Grado 1 n = 5 | Grado 2 n = 101 | Grado 3 n = 56 | Grado 4 n = 12 | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Incontinencia de flatos | 1 (20) | 21 (20.8) | 15 (28.6) | 4 (33.2) | 0.679 |
| Incontinencia de heces sólidas | 0/5 | 6 (5.9) | 8 (14.2) | 3 (24.9) | 0.080 |
| Incontinencia de heces líquidas | 1/5 | - | 5 (8.9) | 3 (24.9) | 0.83 |
| Incontinencia a heces sólidas y líquidas | - | - | 5 (8.9) | 0/12 | 0.176 |
| Incontinencia fecal pasiva | - | 6 (5.9) | 4 (7.1) | - | 0.920 |
| Dificultad para evacuar | - | 7 (6.9) | 3 (5.4) | 2 (16.6) | 0.509 |
| Estreñimiento | 1 (20) | 9 (8.9) | 2 (3.6) | 2 (16.6) | 0.296 |
| Sensación de vaciamiento rectal incompleto | - | 3 (3) | - | 2 (16.6) | 0.019 |
| Digitación | - | 2 (2) | - | 2 (16.6) | 0.006 |
| Urgencia fecal | - | 7 (6.9) | 2 (3.6) | 1 (8.3) | 0.763 |
| Laxantes | 1 (20) | 4 (4) | - | 1 (8.3) | 0.073 |
Valores expresados en n (%).
Cuadro 6 Síntomas sexuales según el grado de S-POP
| Síntomas sexuales | Grado 1 n = 5 | Grado 2 n = 101 | Grado 3 n = 56 | Grado 4n = 12 | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Resequedad vaginal | 2 (40) | 38 (37.6) | 20 (35.7) | 8 (66.4) | 0.221 |
| Deseo sexual ausente o disminuido | 1 (20) | 48 (47.5) | 29 (51.8) | 4 (33.2) | 0.391 |
| Dispareunia superficial | 1 (20) | 17 (16.8) | 9 (16.1) | - | 0.202 |
| Dispareunia profunda | 1 (20) | 5 (5) | 3 (5.4) | 2 (16.6) | 0.407 |
| Dispareunia superficial y profunda | - | 5 (5) | 3 (5.4) | - | 0.099 |
| Incontinencia coital | 1 (20) | 18 (17.8) | 7 (12.5) | - | 0.619 |
| Incontinencia con el orgasmo | 1 (20) | 2 (2) | 2 (3.6) | - | 0.297 |
| Incontinencia con ambos | - | 4 (4) | - | - | 0.073 |
Valores expresados en n (%).
Las curvas operador-receptor (ROC) elaboradas para conocer la pared vaginal anterior (Ba), pared vaginal posterior (Bp) y el ápice vaginal (C) como puntos para discriminar entre pacientes con y sin síntoma de cuerpo extraño en la vagina se muestran en la Figura 1. El área bajo la curva (AUC) ROC para el punto Ba fue de 0.73 (IC95%: 0.65-0.81), Bp de 0.63 (IC95%: 0.53-0.72) y C de 0.78 (IC95%: 0.71-0.85).
Figura 1 Curvas operador receptor que utilizan los puntos anatómicos para discriminar entre mujeres con y sin síntoma de sensación de cuerpo extraño en la vagina. Se muestran las curvas para los compartimentos: anterior (Ba), posterior (Bp) y apical (C).
Cuando se utilizó el himen como punto de corte para conocer el síntoma de sensación de cuerpo extraño en la vagina, se observó que Ba mostró una sensibilidad de 0.76 y especificidad de 0.54; Bp se asoció con sensibilidad de 0.54 y especificidad 0.86. Y para el punto C (corte de -5 cm por arriba del himen) se encontró una sensibilidad de 0.66 y especificidad de 0.75. Cuadro 7
Cuadro 7 Características de los puntos de corte para sensación de cuerpo extraño en la vagina
| Síntoma de sensación de cuerpo extraño en la vagina | ||||
| Ba ≥0 | Sí | No | Total | |
| Sí | 92 | 24 | 116 | |
| No | 28 | 30 | 58 | |
| Total | 120 | 53 | 174 | |
| Bp ≥0 | Sí | 25 | 7 | 32 |
| No | 95 | 46 | 141 | |
| Total | 120 | 54 | 174 | |
| C ≥0 -5 | Sí | 80 | 13 | 93 |
| No | 40 | 41 | 81 | |
| Total | 120 | 54 | 174 | |
Característica de la sensibilidad y especificidad para los puntos de corte: Ba sensibilidad de 76% y especificidad de 54%; Bp sensibilidad de 54% y especificidad de 86%; C sensibilidad de 66% y especificidad de 75%.
En cuanto a los valores predictivos positivos, la estimación del punto Ba fue de 0.78, Bp de 0.78 y C de 0.86
DISCUSIÓN
Los estudios de Swif,8 Manonai,9 Gutman,10 Barber,11 y Miedel12 coinciden con el nuestro, al encontrar la sensación de cuerpo extraño en la vagina como síntoma principal de prolapso de órganos pélvicos, con buena capacidad discriminativa según las curvas (AUC) ROC para el punto Ba de 0.73 (IC95%: 0.65-0.81), Bp de 0.63 (IC95%: 0.53-0.72) y C de 0.78 (IC95%: 0.71-0.85), similar a los datos de otros centros especializados en Uroginecología, en los que encontraron áreas bajo la curva de 0.72 a 0.76 para el punto Ba, 0.62 a 0.63 para Bp y 0.70 a 0.72 para el punto C.4,9
Al comparar esos datos con los nuestros, encontramos que los puntos Ba y C mostraron buena capacidad discriminatoria entre la ausencia o coexistencia de sensación de cuerpo extraño en la vagina.
Entender la relación entre prolapso de órganos pélvicos y síntomas del piso pélvico es fundamental para la adecuada práctica clínica. Es importante conocer los puntos de corte anatómicos correctos para la adecuada toma de decisiones y ofrecer el tratamiento específico. En este estudio se observó que, aunque otros síntomas aumentaron simultáneamente conforme avanzaba el grado de prolapso, no se encontró significación estadística, quizá porque la mayor parte no se relacionan, exclusivamente, con prolapso, sino con otros factores.
Nuestro estudio demostró especificidad razonable después de utilizar el himen como punto de corte para la pared vaginal anterior (Ba) y posterior (Bp), y al considerar -5 cm con respecto al himen para el ápice vaginal (C); sin embargo, la sensibilidad fue baja comparada con otros estudios.4,8,10 Esto significa que hubo mayor cantidad de falsos negativos en nuestra investigación. De acuerdo con diversos ensayos, en las evaluaciones pueden producirse falsos negativos por tres razones: 1) cuando existe un prolapso de mayor grado en otro compartimento, 2) debido a mediciones incorrectas (las mediciones de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos pueden ser inexactas por condiciones no favorables, es decir, cuando la vejiga se encuentra llena o se realiza de forma inadecuada la maniobra de Valsalva) y 3) variación de la precisión de la prueba diagnóstica, sobre todo cuando se evalúa en diferentes poblaciones.13,14 La variación en la capacidad de una prueba se conoce como “efecto o sesgo del espectro”.13,15
Las fortalezas de este estudio incluyen la manera estandarizada de cuantificar el prolapso de órganos pélvicos y la utilización del cuestionario de la International Continence Society (ICS). La principal limitación fue el tamaño de la muestra.
