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ANTECEDENTES
La troponina es una proteína que hace posible la interacción dependiente del calcio de la miosina con la actina en la sarcómera, estructura contráctil de las células del músculo esquelético y cardiaco. Comprende tres subunidades denominadas troponina T, troponina I y troponina C. Existen dos troponinas cardiacas específicas: la troponina I y la troponina T. La letra I se refiere al efecto inhibitorio de la troponina sobre la acción contráctil del miocito. Debido a su elevada especificidad las troponinas cardiacas resultan útiles para valorar pacientes con lesión miocárdica. La troponina I y la troponina T se elevan 2 horas después de la lesión miocárdica aguda, pueden permanecer incrementadas de 7 a 10 días luego de un infarto e incluso durante 10 a 14 días más.1 Específicamente, la troponina I puede identificarse con una técnica cualitativa (positivo o negativo), pero también puede cuantificarse de manera confiable con tasas de sensibilidad y especificidad aceptables: 95 y 85%, respectivamente.1,2
El valor sanguíneo elevado de la troponina I es superior al de la creatina-fosfocinasa fracción mb (CPK-mb), mioglobina y el electrocardiograma para establecer el diagnóstico temprano y oportuno del daño agudo del miocardio y para la predicción independiente de los eventos cardiacos futuros.3,4,5 A diferencia de otros biomarcadores, la troponina I no se incrementa en la lesión grave del músculo esquelético, lesiones cerebrales o pulmonares, insuficiencia renal ni por efecto de los cambios fisiológicos durante el embarazo. 1 Esas características pueden representar una clara ventaja de la troponina I para evaluar a las pacientes con preeclampsia y datos de severidad de tipo cardiaco. 6
Las evaluaciones clínicas, radiológicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas han mostrado que la función miocárdica está afectada en los casos más graves de preeclampsia severa; a partir de estudios posmortem y en biopsias endomiocárdicas se ha documentado endoteliosis capilar en el tejido cardiaco. 7
En las pacientes con preeclampsia las enzimas de escape, como las aminotransferasas, deshidrogenasa láctica (DHL), CPK mb y la mioglobina son recursos útiles, pero con limitaciones porque la elevación de sus valores no necesariamente puede reflejar la participación miocárdica, no así las troponinas, sobre todo la I. El objetivo de esta investigación fue: comparar la concentración sanguínea de la troponina I en pacientes embarazadas sin y con preeclampsia severa.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo y transversal efectuado en pacientes de una unidad médica de alta especialidad en Ginecología y Obstetricia de la Ciudad de México, admitidas entre enero y mayo de 2019. Criterio de inclusión: pacientes de cualquier edad y paridad con embarazo mayor de 20 semanas. Criterios de exclusión: mujeres con antecedente de cardiopatía congénita o adquirida, cardiopatía isquémica (angor, isquemia o infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia cardiaca crónica), hipertensión arterial crónica, hipertensión arterial pulmonar, consumo de fármacos cardiacos o con recurrencia de la preeclampsia, síndrome HELLP o eclampsia porque estas enfermedades pueden condicionar daño miocárdico crónico previo. El tamaño de muestra no se calculó porque se trató de casos seleccionados por conveniencia en un periodo determinado. Todas las enfermas procedían de sus centros de atención primaria y de hospitales de segundo nivel. Fueron recibidas en el departamento de Urgencias del hospital sede del estudio donde se identificaron aptas para la investigación por lo que se les propuso su participación. Se les explicó ampliamente la metodología y se consiguió la firma del consentimiento informado para disponer de los datos contenidos en su expediente y para la toma de las muestras de sangre y su procesamiento.
Se integraron dos grupos: pacientes sin evidencia de preeclampsia (grupo A) y mujeres con preeclampsia severa (grupo B) en quienes se documentó el diagnóstico conforme a las recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) emitidas en 2019. 6 Las pacientes del grupo B recibieron los cuidados intensivos y el tratamiento farmacológico que se señala en la Guía de Práctica Clínica Mexicana de la Preeclampsia, emitida en 2017. 8 De los expedientes se registraron sus datos generales, presión sanguínea, frecuencia cardiaca, diuresis de la primera hora en el hospital y los valores sanguíneos de hemoglobina, cuenta plaquetaria, ácido úrico, creatinina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y DHL. En todos los casos se tomó un electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones y una radiografía del tórax.
Toma de la muestra sanguínea y titulación de la troponina I: en cada paciente se tomaron 10 cc de sangre venosa, las muestras se recolectaron en tubos de vidrio con 0.1 mL de ácido etilendiamino tetracético (EDTA) como anticoagulante, se mezclaron delicadamente para evitar su aglutinación y se transportaron a la temperatura ambiente, sin necesidad de algún medio o dispositivo particular. La sangre se analizó en un intervalo no mayor a 30 minutos luego de su obtención. Para el análisis se utilizó el dispositivo automatizado “Triage Cardiac Panel”® de la marca Biosite® que ejecuta un programa de inmunofluorescencia indirecta acoplado a un lector denominado “Triage Meter”®. Para la medición de la troponina I se requirió una tarjeta con anticuerpos monoclonales murinos y policlonales de cabra anti-troponina I marcados con un pigmento fluorescente. Para la prueba se adicionaron varias gotas de sangre al orificio de la tarjeta. Cuando la muestra se deposita en la tarjeta, las células se separan automáticamente del plasma por medio de un filtro incorporado en la misma tarjeta. La muestra reacciona con los conjugados de anticuerpos fluorescentes del interior de la cámara de reacción y, por capilaridad, fluyen hacia abajo por la zona de detección de la tarjeta. Los complejos de cada conjugado de anticuerpos se capturan en zonas determinadas, lo que produce el análisis de las uniones específicas del biomarcador. Una vez que la tarjeta se introduce en el “Triage Meter”® los valores se calculan automáticamente en alrededor de 15 minutos, se muestran en la pantalla digital y pueden imprimirse en papel. Para esta prueba el valor normal de troponina I es de 0 a 0.4 ng/mL.
Para la realización del estudio se contó con la aprobación del comité local de ética e investigación en salud del hospital sede (Registro R-2018-3504-12). En todos los casos se dispuso del consentimiento informado por escrito. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de estadística descriptiva (media, mediana, desviación estándar, rango) y la prueba t de Student pareada con el programa estadístico SPSS versión 20.
RESULTADOS
Reunieron los criterios de selección 71 pacientes y, de ellas, 37 formaron el grupo A y 34 el grupo B. Los datos generales se muestran en el Cuadro 1. En el grupo A la media de la concentración sanguínea de troponina I fue 0.05 ± 0.008 ng/mL (límites 0.04 a 0.1) y en el grupo B: 0.05 ± 0.02 ng/mL (límites 0.01 a 0.05) (p = 0.30). En las pacientes del grupo B se encontraron alteraciones electrocardiográficas en 14.7% (n = 5) y ninguna en el grupo A. Las interpretaciones de los trazos y el valor sanguíneo de la troponina I se muestran en el Cuadro 2. La radiografía del tórax resultó normal en 100% en los casos de ambos grupos. No se documentaron complicaciones cardiovasculares ni muertes maternas al momento del estudio.
Cuadro 1 Datos generales
| Parámetros | Grupo A n = 37 | Grupo B n = 34 | p |
| Edad (años) | 27.89 ± 6.56 | 29.94 ± 6.48 | 0.19 |
| Paridad (mediana) | 2 | 2 | 0 |
| Semanas de embarazo | 32.94 ± 9.31 | 31.91 ± 3.84 | 0.63 |
| Índice de masa corporal | 28.77 ± 7.64 | 30.85 ± 5.36 | 0.83 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 105.40 ± 8.02 | 151.67 ± 16.66 | 0.03 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 69.45 ± 5.74 | 97.52 ± 9.02 | 0.02 |
| Frecuencia cardiaca (mediana) | 89 | 88 | 0.88 |
| Diuresis (mL/r) | 49 ± 15 | 61.88 ± 36.72 | 0.83 |
| Hemoglobina (g/dL) | 12.1 ± 0.89 | 12.21 ± 1.45 | 0.95 |
| Cuenta plaquetaria (plaquetas/µL) | 165,900 ± 66,000 | 171,764 ± 67,542 | 0.86 |
| Ácido úrico (mg/dL) | 3.8 ± 1.3 | 5.70 ± 1.60 | 0.04 |
| Creatinina (mg/dL) | 0.65 ± 0.23 | 0.71 ± 0.32 | 0.05 |
| Aspartato aminotransferasa (U/L) | 62.38 ± 14.2 | 83.26 ± 12.79 | 0.73 |
| Alanina aminotransferasa (U/L) | 40 ± 15 | 95.91 ± 12.50 | 0.31 |
| Deshidrogenasa láctica (U/L) | 320 ± 189 | 406.94 ± 121.42 | 0.34 |
Cuadro 2 Alteraciones electrocardiográficas y concentraciones sanguíneas de troponina I en 5 pacientes embarazadas con preeclampsia severa
| Caso | Alteraciones electrocardiográficas | Troponina I (mL) |
| 1 | Ondas R alta y S profunda en V4 y V5, supradesnivel de ST en V4, V5 y aVF | 0.05 |
| 2 | Ondas R alta y S profunda, onda p acuminada en V2, V3 y V4 | 0.05 |
| 3 | Ondas R alta y S profunda en V4, V5 y V6, bloqueo incompleto de
la rama derecha, infradesnivel de ST en DII, V1 y V2 |
0.05 |
| 4 | Taquicardia sinusal | 0.05 |
| 5 | Ondas R alta, y S profunda en V4 y V5, onda P bimodal alta, supradesnivel de ST en V1,V2 y DII |
0.05 |
DISCUSIÓN
El diagnóstico de la preeclampsia es clínico y la identificación de los hallazgos de severidad también se fundamenta con la clínica y se complementa con estudios de laboratorio e imagen. No todas las pacientes con preeclampsia tienen daño miocárdico específico, pero cuando lo tienen la morbilidad se incrementa al igual que las posibilidades de muerte materna.6,8 La condición prenatal, la exploración física materna, la monitorización no invasiva, las enzimas de escape, un trazo electrocardiográfico en reposo, una radiografía simple del tórax, el ecocardiograma y la gasometría arterial son las herramientas básicas para la valoración cardiaca de una paciente con preeclampsia en estado crítico. Debido a que los resultados de los estudios paraclínicos suelen ser inespecíficos, resulta necesario un biomarcador altamente selectivo para identificar el daño miocárdico asociado con la preeclampsia. Las características biológicas de la troponina I, y la facilidad de la técnica para su cuantificación, la hacen ideal para su incorporación a la práctica clínica.
Se estudiaron 37 embarazadas sin preeclampsia y 34 con preeclampsia con hallazgos de severidad. En lo general, se trató de mujeres en la tercera década de la vida sin comorbilidades y que cursaban su segundo embarazo, en su mayoría lejos del término. Como era esperado, se encontraron diferencias en las cifras de la presión sanguínea y en los estudios de laboratorio.
(Cuadro 1) La media de la concentración sanguínea de troponina I en ambos grupos resultó similar (grupo A 0.05 ± 0.008, grupo B 0.05 ± 0.02 ng/mL, p=0.30), incluidas las 5 pacientes del grupo B (media 0.05 ng/mL) que tuvieron alteraciones electrocardiográficas. (Cuadro 2) Los valores normales de troponina I y la evolución clínica satisfactoria sin daño miocárdico de las 71 pacientes estudiadas fue la regla.
La troponina I incrementada en el torrente circulatorio ha mostrado relación positiva con la cardiopatía isquémica, enfermedades cardiacas primarias, daño miocárdico subclínico y con el traumatismo eléctrico del miocardio,1,3,5,9 pero en el territorio de la preeclampsia no ha ocurrido lo mismo. En el Cuadro 3 se muestran los resultados de los estudios más representativos del tema.10-16 Las primeras investigaciones reportaron valores sanguíneos incrementados de troponina I en las pacientes con preeclampsia lo que indica algún grado de daño miocárdico (Fleming año 2000, Pasupathi 2010, Beigi 2013, Reyna-Villasmil 2015, Cot 2016) 10-14 mientras que en otras investigaciones recientes y en la actual no se encontró alguna diferencia con las pacientes embarazadas sin preeclampsia (Sprawka 2008, Joyal 2017).15,16
Cuadro 3 Principales investigaciones de la troponina I en preeclampsia-eclampsia
| Autor (año y sitio de publicación) | Tipo de estudio | Pacientes | Troponina I ng/mL |
| Fleming et al10 2000 Galway, Irlanda | Estudio transversal | Hipertensión inducida por el embarazo (n = 26) proteinuria significativa (n = 6) sin proteinuria (n = 20) Embarazo normal (n = 43) |
0.118 0.155 0.089 0.03 |
| Joyal et al16 2007 Illinois, USA | Estudio de casos y controles | Preeclampsia (n = 20) Controles (n= 19) |
0.008 0.01 p = 0.59 |
| Sprawka et al15 2008 Rhode Island, Texas y Arizona, USA | Estudio cohorte prospectivo | Preeclampsia leve (n = 17) Preeclampsia severa (n = 17) Embarazo normal (n = 17) |
0.002 ± 0.01 0.012 ± 0.03 0.011 ± 0.02 |
| Pasupathi P et al11 2010 Tamil Nadu, India | Estudio transversal | Mujeres sanas sin embarazo (n = 50) Embarazo normal (n = 50) Hipertensión inducida por el embarazo (n = 50) |
0.000 ± 0.000 0.01 ± 0.00 1.02 ± 0.093 |
| Beigi et al12 2013 Tehran, Iran | Estudio de casos y controles | Grupo control (n = 48) Preeclampsia leve (n=48) Preeclampsia severa (n=48) |
< 0.01 (n = 48) ≥ 0.01 (n = 1) ≥ 0.01 (n = 7) |
| Reyna-Villasmil et al13 2015 Maracaibo, Venezuela | Estudio de casos y controles | Preeclampsia leve (n = 30) Preeclampsia severa (n = 30) Eclampsia (n= 30) Grupo control (n = 30) |
0,123 ± 0,015 0,168 ± 0,024 0,171 ± 0,025 0,049 ± 0,034 |
| Cot et al14 2016 Estambul, Turquía | Estudio transversal | Preeclampsia (n = 25) Embarazo normal (n = 25) |
0.0944 ± 0.044 0.006 ± 0.002 p = 0.05 |
| Vázquez actual 2019 Ciudad de México, Mexico | Estudio prospectivo, transversal | Embarazo normal (n = 37) Preeclampsia severa (n = 34) |
0.05 ± 0.008 0.05 ± 0.02 p = 0.30 |
Los hallazgos sugieren que en las pacientes embarazadas con preeclampsia, sin comorbilidades y sin evidencia clínica de complicaciones cardiacas, la concentración de la troponina I en sangre puede ser normal, lo que limita su inclusión como prueba rutinaria para la evaluación miocárdica. Antes de concluir que la troponina I no está asociada con la preeclampsia deben considerarse dos aspectos: 1) puesto que en esta investigación se estudiaron casos seleccionados por conveniencia, la representación estadística de los hallazgos puede contener sesgos sistemáticos, lo que impide generalizar las conclusiones. Otro tipo de diseño puede aportar mayores evidencias. 2) Es posible que solo en las enfermas con factores de riesgo cardiovascular, cardiopatías congénitas o adquiridas, enfermedades sistémicas con daño miocárdico o en pacientes con evidente daño miocárdico ocasionado por la preeclampsia, la concentración de la troponina I esté elevada.
