ANTECEDENTES

La histeroscopia diagnóstica es una prueba muy utilizada en la práctica ginecológica para valorar la morfología uterina y las lesiones endometriales, e incluso tratarlas en un solo acto sin necesidad de anestesia.¹ Las complicaciones descritas en este procedimiento son mínimas: dolor, síncope vasovagal o imposibilidad técnica en consulta.² Las complicaciones infecciosas secundarias a la histeroscopia diagnóstica son excepcionales (0.6%).³

CASO CLÍNICO

Paciente de 46 años, alérgica al ácido acetilsalicílico, con antecedente quirúrgico de apendicectomía y sin enfermedades médicas de interés. Antecedentes ginecoobstétricos: embarazo inducido por fecundación in vitro, con un parto eutócico. Citología en 2016 sin hallazgos. Mamografía con reporte de fibroadenoma de 16 y otro de 9 mm en el cuadrante supero externo de la mama derecha e izquierda, respectivamente. BIRADS 3.

El 12 de abril de 2018 se practicó una histeroscopia diagnóstica, en consulta, por sospecha de pólipo endometrial. La histeroscopia trascurrió sin complicaciones. Hallazgos: vaginoscopia sin alteraciones, cuello uterino normal, sin lesiones endocervicales, cavidad endometrial con endometrio concordante. Ambos ostium visibles. Pólipo endometrial de 6-7 mm en el fondo uterino que se extirpó con una tijera flexible y otro endometrial de 3 mm en la cara lateral izquierda: se extirpó con una pinza flexible, sin complicaciones agudas durante el procedimiento.

A los 6 días la paciente acudió a urgencias de maternidad debido a un cuadro de 3 días de evolución de dolor en la región glútea izquierda, irradiado desde la extremidad inferior hasta el pie y fiebre de 39 ^oC que le produjo un cuadro de taquicardia sinusal. En la exploración física se encontraron: tensión arterial de 110-62 mmHg, frecuencia cardiaca de 148 latidos por minuto. Temperatura de 37.4 ^oC. El abdomen se palpó: blando, depresible y no doloroso. Lasegue y Bragard negativos en el lado derecho pero positivos en el lado izquierdo. La exploración ginecológica se reportó normal. Los exámenes de sangre reportaron: 25,600 leucocitos/µL, con 91% neutrófilos y PCR 33.32 mg/dL. El resto sin alteraciones. La TAC de urgencia describió una asimetría y engrosamiento del músculo piriforme izquierdo, que englobaba y desplazaba los vasos hipogástricos y el nervio ciático izquierdo (Figura 1).

Figura 1 TAC pélvica, con contraste. Se aprecia el engrosamiento del músculo piriforme izquierdo. 

La paciente fue ingresada al servicio de Ginecología donde inicialmente se trató con 900 mg cada 24 h de clindamicina, 500 mg cada 12 h de metronidazol y 240 mg cada 24 horas de gentamicina, los tres por vía intravenosa. Los cultivos vaginal y endocervical se reportaron negativos, pero los hemocultivos fueron positivos para Streptococcus pyogenes, por eso se ajustó el tratamiento a las 48 horas con 2 g de ceftriaxona y 240 mg de gentamicina por vía intravenosa. A las 48 h de mejoría clínica se suspendió el tratamiento intravenoso y se le prescribieron 1 g de amoxicilina y 300 mg de clindamicina, ambos cada 8 horas administrados por vía oral. La paciente fue dada de alta con buena respuesta clínica y prescripción del antibiótico durante 7 días más y quedando pendiente la resonancia magnética de control ambulatorio.

En el seguimiento posterior en la resonancia magnética de control se objetivó la persistencia de la piomiositis del músculo piriforme, con colección pélvica intra y extramuscular, tromboflebitis séptica de la vena iliaca interna y radiculitis de S1 asociada (Figuras 2-4). Por ello, en la consulta posterior se decidió reingresarla para nuevos cultivos y hemocultivos de la vagina y el endocérvix y se inició el tratamiento antibiótico profiláctico con 1g de amoxicilina cada 8 h por vía intravenosa y 900 mg de clindamicina por igual vía y pauta horaria y 0.5 mL/24 h de fraxiparina forte subcutánea, luego de la valoración del cirujano vascular.

Figura 2 Resonancia magnética pélvica, con supresión grasa sin contraste. Se aprecian engrosamiento y zona hiperintensa sugerente de edema. El músculo piriforme sugerente de edema. 

Figura 3 Resonancia magnética pélvica con supresión grasa, con contraste (gadolinio). Se aprecian 2 lesiones anecogénicas con halo hiperintenso a su alrededor sugerentes de abscesos intramusculares. 

Figura 4 Resonancia magnética pélvica con supresión grasa con contraste (gadolinio) sugerente de trombo en la vena iliaca izquierda. 

También se practicó una eco-doppler de los miembros inferiores, que descartó una trombosis venosa profunda en ese momento. El infectólogo decidió suspender los antibióticos debido al resultado negativo de los cultivos.

La paciente fue dada de alta a los 5 días con fraxiparina Forte a la dosis de 0.5 mL cada 24 h, administrada por vía subcutánea, durante 6 semanas. En la resonancia magnética de control se objetivó buena evolución radiológica del proceso inflamatorio, con reducción importante de la edematización y el engrosamiento del músculo piriforme izquierdo ya sin colecciones ni abscesos, aunque con persistencia de una leve radiculitis en S1. Figura 5

Figura 5 Resonancias magnéticas pélvicas de control con supresión grasa sin contraste (arriba) y con contraste (abajo). Se aprecia disminución importante del edema y engrosamiento del músculo piriforme izquierdo, y ausencia de colecciones intramusculares. 

La paciente continuó con consultas rutinarias. Al mes refirió mejoría clínica, con persistencia de dolor leve en la zona lumbar, que ya no fue mencionado en la consulta a los 6 meses. La última revisión, un año después, la paciente permanecía por completo asintomática.

DISCUSIÓN

La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento ginecológico utilizado, sobre todo, para valorar la cavidad endometrial.

De acuerdo con las principales guías de práctica clínica,^4,5 para llevar a cabo este procedimiento es necesario efectuarlo con las correctas medidas de asepsia y antisepsia, dedicar una sala blanca y contar con personal médico y de enfermería debidamente adiestrado. Este procedimiento se considera seguro y está contraindicado en el embarazo evolutivo, infecciones genitales y herpes genital activo.⁴ El cribado para despistaje de infecciones genitales, previo a una histeroscopia diagnóstica ambulatoria en pacientes sin factores de riesgo, no está contemplado en ninguna de las principales recomendaciones de las guías internacionales.⁶

En la paciente del caso aquí comunicado no se encontró ningún factor de riesgo de infección que hubiera contraindicado la histeroscopia diagnóstica ambulatoria. De acuerdo con el protocolo interno de nuestro hospital, las histeroscopias diagnósticas se efectúan en una sala habilitada para ello, con un equipo de enfermería y esterilización previa de todo el material que habrá de utilizarse. Se efectuó la preparación cervical con misoprostol, por vía vaginal, en las pacientes nuligestas o posmenopáusicas. La desinfección de la vulva y la vagina se hizo con povidona yodada antes de iniciar el procedimiento. No se indicó ninguna profilaxis antibiótica.

Kasius y colaboradores,⁷ que buscaron la prevalencia de complicaciones infecciosas en un grupo de 631 mujeres a quienes se practicó histeroscopia diagnóstica, concluyeron que ante el mínimo riesgo de infección posterior no estaba indicada la profilaxis antibiótica en este tipo de procedimiento ginecológico. Gregoriou y su grupo,⁸ en su ensayo clínico con asignación al azar de 8 años de duración en mujeres posmenopáusicas o con tratamientos previos a técnicas de reproducción no encontraron diferencias significativas en la prevalencia de infecciones posintervención, respecto de quienes recibieron profilaxis antibiótica con las que no (0.57 vs 0.53%), por lo que no existió evidencia en la eficacia de la profilaxis antibiótica. Las conclusiones reportadas en los trabajos de Nappi y coautores⁹ refieren las mismas conclusiones anteriores.

El metanálisis de Muzii y colaboradores¹⁰ concluye que la profilaxis antibiótica para histeroscopia no es benéfica; no obstante, la calidad de los estudios incluidos dificultó afirmar de manera contundente tal aseveración. La mayoría de los autores coincide en la necesidad de más estudios con muestras más representativas y datos más amplios que permitan llegar a conclusiones más precisas y debidamente fundamentadas.

CONCLUSIÓN

La histeroscopia diagnóstica ambulatoria es una técnica eficaz y segura, aunque excepcionalmente pueden sobrevenir complicaciones infecciosas derivadas de la técnica. Esto se previene con profilaxis antibiótica. La valoración previa a la histeroscopia es indispensable para advertir factores de riesgo que puedan controlarse o contraindiquen la realización del procedimiento.