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ANTECEDENTES
El cáncer de mama encabeza la lista de neoplasias malignas con mayor incidencia en mujeres mexicanas.1 De igual forma, lidera las tasas de mortalidad asociadas con cáncer, lo que lo convierte en un importante problema de salud pública. 2 El riesgo de padecer cáncer de mama depende de factores no modificables y modificables. Entre estos últimos están: la obesidad, nuliparidad, tabaquismo, consumo de alcohol y exposición prolongada a estrógenos. 3,4 Sin embargo, estos no son homogéneos entre los diferentes grupos etarios. 4 En la bibliografía internacional está reportado que el cáncer de mama afecta, mayoritariamente, a mujeres con más de 40 años, 3,4 mientras que en las jóvenes (definidas en oncología mamaria como las menores de 40 años) representa, aproximadamente, 7% de los casos. 5,6 A pesar de ello, los estudios efectuados en México han reportado una prevalencia mayor en mujeres menores de 40 años, cuantificada en 14-15%.6,7 Este porcentaje es significativo para México porque 16.2% de su población total son mujeres entre 20 y 40 años. 8 Algunos estudios han identificado factores de riesgo que son más prevalentes en mujeres jóvenes: genéticos, hormonales y reproductivos. 9 No obstante, los factores de riesgo modificables en esta población no han sido del todo dilucidados. El objetivo de este estudio fue: analizar la repercusión diferencial de los principales factores de riesgo modificables asociados con el cáncer de mama entre pacientes menores y mayores de 40 años que recibieron atención en un centro hospitalario del Noreste de México.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte, retrospectivo, observacional y descriptivo. Se reunió la información de las pacientes con diagnóstico o tratamiento de cáncer de mama atendidas entre enero de 2016 y diciembre de 2017. La información de las pacientes se recolectó mediante la revisión directa de los expedientes digitales. Parámetros de estudio: cáncer de mama, índice de masa corporal (IMC), nuliparidad, tabaquismo, ingesta de alcohol, sedentarismo y anticoncepción hormonal oral. La asociación entre las distintas variables y los grupos etarios se determinó con la prueba de la χ2 de Pearson y se consideraron estadísticamente significativos los valores con p < 0.05.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se revisaron 524 expedientes clínicos de pacientes con cáncer de mama, con límites de edad entre 22 y 99 años. De ese grupo se seleccionó a las pacientes menores de 40 años (n = 75) que representaron 14.31% del total de pacientes atendidas, porcentaje que coincide con la prevalencia de cáncer de mama en mujeres jóvenes reportada en la bibliografía mexicana. Los factores de riesgo modificables en mujeres menores y mayores de 40 años con cáncer de mama se exponen en los Cuadros 1y2.
Cuadro 1 Factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres menores de 40 años (n = 75)
| Obesidad | n (%) |
| Sí (IMC ≥ 30) | 20 (26.7) |
| No (IMC < 30) | 55 (73.3) |
| Nuliparidad | |
| Sí | 12 (16) |
| No | 63 (84) |
| Tabaquismo* | |
| Sí | 16 (21.3) |
| No | 59 (78.7) |
| Consumo de alcohol** | |
| Sí | 18 (24) |
| No | 57 (76) |
| Sedentarismo*** | |
| Sí | 64 (85.3) |
| No | 11 (14.7) |
| Anticoncepción hormonal**** | |
| Sí | 10 (13.3) |
| No | 65 (86.7) |
* Por lo menos un cigarrillo al día durante un año. 12
** Más de una bebida alcohólica al día o 10 g de alcohol. 10
*** Menos de 150 minutos de ejercicio moderado por semana. 11
**** Anticoncepción hormonal combinada durante más de dos años.
Cuadro 2 Factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años (n = 449)
| Obesidad | n (%) |
| Sí (IMC ≥ 30) | 196 (43.7) |
| No (IMC < 30) | 253 (56.3) |
| Nuliparidad | |
| Sí | 55 (12.2) |
| No | 394 (87.8) |
| Tabaquismo* | |
| Sí | 92 (20.5) |
| No | 357 (79.5) |
| Consumo de alcohol** | |
| Sí | 80 (17.8) |
| No | 369 (82.2%) |
| Sedentarismo*** | |
| Sí | 368 (81.9) |
| No | 81 (18.1) |
| Anticoncepción hormonal combinada**** | |
| Sí | 60 (13.3) |
| No | 389 (86.7) |
* Por lo menos un cigarrillo al día durante un año. 12
** Más de una bebida alcohólica al día o 10 g de alcohol. 10
*** Menos de 150 minutos de ejercicio moderado por semana. 11
**** Anticoncepción hormonal combinada durante más de 2 años.
Para comparar el significado de la repercusión de los distintos factores de riesgo modificables para cáncer de mama, en mujeres menores y mayores de 40 años, se utilizó la prueba estadística χ2 de Pearson. Cuadro 3
DISCUSIÓN
El cáncer de mama en mujeres menores de 40 años tiene características fisiopatológicas distintas a las de las mayores de esa edad. En estas pacientes existen fenotipos moleculares y características clínico-patológicas únicas. 10,14 Los programas de detección en México, basados en guías internacionales, estipulan el tamizaje en menores de 40 años para pacientes con antecedentes heredofamiliares y otros factores de riesgo no modificables. 15A pesar de esto, la mayoría de nuestras pacientes jóvenes acuden por detección de una masa palpable durante la autoexploración. La detección temprana tiene el potencial de mejorar la supervivencia, un tratamiento menos invasivo y mejor calidad de vida, lo que reduce la carga de la enfermedad y los costos del tratamiento. 16 En esto radica la importancia de identificar, además, factores de riesgo específicos para esta población porque ello permitiría mejorar la prevención del cáncer de mama, que tiende a ser más agresivo y con peor pronóstico en mujeres jóvenes.
En pacientes posmenopáusicas la obesidad tiene estrecha relación con el riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo con los subtipos luminales. 17 Su asociación con el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas es menos clara. Algunos estudios sugieren una correlación inversa, mientras que otros apoyan una asociación positiva.18,19,20 Esta discrepancia se explica, en parte, por la repercusión diferencial de la obesidad en los distintos subtipos moleculares en mujeres jóvenes: mayor riesgo para el subtipo triple negativo y menor para los subtipos luminales. 17,18 En el estudio motivo de este artículo se encontró que 26.7% de las pacientes con cáncer de mama menores de 40 años tenía IMC menor más o menos mayor de 30 versus 43.7% en mujeres mayores de 40 años. Se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos etarios que reflejó mayor repercusión de la obesidad en las pacientes mayores de 40 años. Con base en el promedio de edad a la menopausia en mujeres mexicanas, que es 48 años, 21 la mayoría de las pacientes jóvenes son premenopáusicas, por lo que nuestros porcentajes son congruentes con lo reportado en la bibliografía. Si bien la obesidad se asocia, principalmente, con el cáncer de mama posmenopáusico, sí existe un vínculo positivo con el cáncer de mama subtipo triple negativo en mujeres jóvenes. Este subtipo molecular es el más frecuente en esta población, en parte por la mayor prevalencia de la mutación BRCA1, 22 resulta aconsejable modificar el peso en estas pacientes.
La paridad tiene también una asociación con el riesgo de padecer cáncer de mama. A pesar de que la paridad normalmente es protectora contra el cáncer de mama, existe un aumento transitorio en el riesgo relativo de sufrir cáncer de mama durante el embarazo y en los meses posteriores inmediatos al puerperio. 23 Esto último contribuye a que el cáncer de mama sea una de las principales neoplasias diagnosticadas durante el embarazo. 24 Este riesgo transitorio parece deberse al incremento en la cantidad de células progenitoras mamarias y su capacidad de repoblación. 25 El efecto protector a largo plazo podría estar ligado a la regulación a la baja de la vía Wnt/Notch durante el embarazo, lo que suprime a las células progenitoras en la mama. 26 Otro factor protector es la reducción significativa de la población de células progenitoras mamarias después de un embarazo temprano. 25 En el estudio aquí comunicado 16% de las pacientes menores de 40 años y 12.2% de las mayores de 40 años con cáncer de mama eran nulíparas. No se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos etarios en la repercusión de la nuliparidad en el riesgo de padecer cáncer de mama. A pesar de ello es importante tomar en cuenta que el riesgo de la nuliparidad en el cáncer de mama no es homogéneo entre los distintos subtipos moleculares. Al parecer, la multiparidad protege contra el cáncer de mama subtipo luminal, sin efecto en el riesgo de los subtipos HER2+ o triple negativo. 27 Algunos estudios reportan aumento del riesgo de padecer cáncer de mama negativo en pacientes multíparas con receptores hormonales. 28 Esto podría explicar, junto con la natalidad elevada observada en nuestro país, lo encontrado en nuestra población.
El tabaquismo es otro de los factores de riesgo de cáncer de mama modificables, mayor en fumadoras actuales y en quienes fumaron más de 40 cigarrillos al día durante más de 40 años.29,30 La repercusión del tabaquismo en el riesgo de padecer los distintos subtipos moleculares de cáncer de mama no está clara. Algunos estudios apoyan la mayor incidencia de tumores positivos para receptor de estrógenos, aunque la relación no es concluyente. 31 El tabaquismo tampoco parece tener una repercusión significativa en el tamaño ni en las características histológicas de los tumores, aunque se han reportado tasas de invasión angiolinfáticas y perineurales más altas en fumadoras actuales. 32
Por lo que se refiere al riesgo diferencial del tabaquismo en pacientes menores versus mayores de 40 años, la bibliografía respalda mayor asociación con mujeres premenopáusicas, aunque esta relación es modesta y no se ha replicado en todos los estudios. 31 En el estudio aquí descrito se encontró que 21% de las pacientes menores de 40 años y 20.5% de las mayores de 40 años con cáncer de mama tuvieron antecedente de tabaquismo. No se encontró una diferencia significativa de la repercusión del tabaquismo en el riesgo de cáncer de mama entre ambos grupos etarios. Lo que aquí se encontró es consistente con los estudios que no pudieron establecer una relación significativa entre el tabaquismo y la edad de las pacientes.
En comparación con otros órganos, la mama parece ser más susceptible a los efectos cancerígenos del alcohol. 33 Tanto en mujeres menores como mayores de 40 años, el alcohol se ha relacionado de manera causal con el riesgo aumentado de padecer de cáncer de mama, 33,34 con incremento de 7-10% en el riesgo por cada 10 g (~1 bebida) de alcohol consumidos por día en mujeres adultas. 31 En cuanto a la distinción entre grupos etarios, algunos autores destacan que entre la menarquia y el primer embarazo existe mayor susceptibilidad a los efectos cancerígenos del alcohol.35,36,37 Está demostrado que las exposiciones ambientales durante la adolescencia y la edad adulta temprana son más importantes en el inicio del cáncer de mama que las exposiciones posteriores. 37 En nuestro estudio se encontró que 24% de las pacientes menores de 40 años y 17.8% de las mayores de esa edad consumían más de 10 gramos de alcohol por día. No se encontró diferencia significativa en la repercusión de este factor entre los dos grupos. Este fenómeno se explica porque ambos grupos compartían una exposición al alcohol, previa al primer embarazo.
La actividad física representa un factor protector del riesgo de padecer cáncer de mama38 por la repercusión del ejercicio en los factores de riesgo biológicos: adiposidad, hormonas sexuales, resistencia a la insulina e inflamación. 39 En el estudio aquí informado no se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos en la repercusión de la actividad física en el riesgo de padecer cáncer de mama. En ambas poblaciones se encontró un alto índice de sedentarismo representado por 85% de las mujeres jóvenes y 81.9% de las adultas. Este índice es superior al reportado en mujeres mexicanas por el INEGI que fue de 64%.40 Debido a la relación de este factor con condiciones metabólicas propicias para el cáncer de mama, se insiste en la importancia de atender esta situación.
Desde hace más de tres décadas, la anticoncepción hormonal oral se considera un factor de riesgo de padecer cáncer de mama. 41,42,43 Las estadísticas internacionales señalan que, aproximadamente, 80% de las mujeres que habitan en los países occidentales los han consumido en algún momento de su vida reproductiva. 44 Por lo que hace a la diferencia de su repercusión entre grupos etarios en el riesgo de padecer cáncer de mama, hay estudios poblacionales que han encontrado mayor efecto en mujeres jóvenes.45,46,47 Sin embargo, también se ha descrito en este grupo de edad que la relación es más fuerte cuando se consumen a partir de edades tempranas en la vida reciente, por más de cinco años, o con preparaciones con alto contenido de estrógeno. 46,47 En el estudio aquí reportado no se encontró una diferencia significativa en la repercusión de los anticonceptivos orales combinados en el riesgo de padecer cáncer de mama entre ambos grupos de edad. Por tanto, coincidimos con la postura del American College Obstetrics and Gynecology (ACOG) en que el aumento del riesgo de cáncer de mama identificado en estudios previos debe interpretarse en el contexto de los beneficios de la anticoncepción hormonal. 48
CONCLUSIONES
Es necesario identificar los factores de riesgo específicos del cáncer en mama en mujeres mexicanas menores de 40 años que permitan disminuir la morbilidad y mortalidad en ese grupo de edad. En este estudio se encontró que los factores de riesgo modificables de cáncer de mama no difieren significativamente entre ambos grupos etarios, excepto la obesidad. Los hallazgos coinciden con lo reportado en la bibliografía nacional e internacional. La obesidad, sobre todo, es relevante porque, aunque muestra asociación con la población de mujeres mayores de 40 años, también repercute de manera importante en el riesgo de cáncer de mama triple negativo, que es más común en mujeres jóvenes. Con base en lo anterior se insiste en la necesidad del control de peso en mujeres menores de 40 años, que permita reducir la incidencia del cáncer de mama triple negativo en esta población. Asimismo, se recomienda el control de los otros factores de riesgo modificables porque, aunque no parecen afectar significativamente a las mujeres jóvenes, su control tiene una repercusión positiva en la prevención del cáncer de mama en todos los grupos etarios. Es pertinente llevar a cabo un estudio prospectivo con una población mayor que permita identificar factores de riesgo adicionales que sirvan como indicación para el tamizaje de cáncer de mama en mujeres menores de 40 años.
