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ANTECEDENTES
Los argumentos en favor de la práctica rutinaria de la episiotomía han cambiado a lo largo de los años debido a que existe evidencia contradictoria de los efectos de esta técnica. 1,2
El objetivo de este estudio fue: determinar la frecuencia y correlación de la episiotomía y el desgarro en pacientes con parto eutócico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional y retrospectivo efectuado en el Hospital General Universitario de Alicante en dos periodos: 1) 2008-2012 y 2) 2013-2018. La información se tomó de los registros computados. Criterios de inclusión: partos eutócicos, de embarazo único, a término y en presentación cefálica.
El análisis estadístico determinó la frecuencia de episiotomías y la de desgarros se expresa en porcentajes. Se analizaron dos periodos: 2008-2012 y 2013-2018; al compararlos la diferencia en porcentaje entre ambos se analizaron con la prueba de χ². La correlación entre desgarro y episiotomía se calcularon con la estimación del coeficiente de correlación, con razón de momios e intervalo de confianza de 95%. También se estudió la relación de las variables: edad, semanas de embarazo, paridad, inducción del parto, cesárea anterior, analgesia regional, peso y sexo del recién nacido. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Entre los años 2008 y 2018 se registraron 27,881 atenciones obstétricas. La tasa de episiotomía entre el periodo 1 y el 2 disminuyó de manera muy importante: de 42.3 a 32.8%; [p < 0.001; razón de momios: 0.81 (0.78-0.84)]. (Figura 1A) En cambio, el porcentaje de desgarro aumentó: de 42.7 a 50.8%; (p < 0.001; OR: 1.16[1.13-1.20]). Figura 1B El coeficiente de correlación fue de -0.91. Uno de los factores de riesgo asociados con la episiotomía fue la edad menor de 35 años, con razón de momios de 1.25; IC95%: 1.16-1.35; p < 0.001), pero fue un factor protector de desgarro con razón de momios de 0.76; IC95%: 0.71-0.81; p < 0.001. Si se diferencia entre los diferentes grados (I, II, III y IV) puede observarse que existe un aumento significativo del I y II (Figura 2A), mientras que los de III y IV grado aumentan ligeramente (Figura 2B), aunque sin diferencia estadísticamente significativa. Cuadro 1
Figura 2 A. Evolución de los desgarros de I y II grado. B. Evolución de los desgarros de III y IV grado.
Cuadro 1 Diferencias de tipo de desgarro entre ambos periodos. n (%)
| Desgarro | I | II | III | IV | Total |
| 2008-2012 n (%) |
2261 (28.3) | 1119 (14) | 32 (0.4) | 2 (0.03) | 7990 |
| 2013-2018 n (%) |
2306 (29.9) | 1568 (20.3) | 46 (0.6) | 4 (0.05) | 7724 |
| Diferencia | 1.60% | 6.30% | 0.20% | 0.02% | |
| p | 0.027 | < 0.0001 | 0.075 | 0.53 |
A partir de la observación de la distinta evolución entre episiotomía y desgarro (Figura 1B) puede comprobarse que hay una tendencia inversa. Esta relación negativa puede calcularse a partir del coeficiente de correlación. Cuadro 2
Cuadro 2 Evolución de episiotomías y desgarros de este estudio
| Periodo | Episiotomías n (%) | Desgarros n (%) | Partos |
| 2008 | 871 (46.4%) | 730 (38.9%) | 1879 |
| 2009 | 715 (42.2%) | 727 (42.9%) | 1695 |
| 2010 | 627 (38.4%) | 691 (42.3%) | 1632 |
| 2011 | 600 (42.4%) | 658 (46.5%) | 1415 |
| 2012 | 569 (41.6%) | 608 (44.4%) | 1369 |
| 2013 | 435 (35.1%) | 627 (50.6%) | 1238 |
| 2014 | 423 (32.2%) | 662 (50.4%) | 1314 |
| 2015 | 455 (34.6%) | 657 (49.9%) | 1316 |
| 2016 | 458 (33.5%) | 702 (51.4%) | 1366 |
| 2017 | 417 (33.1%) | 608 (48.3%) | 1259 |
| 2018 | 342 (27.8%) | 668 (54.3%) | 1231 |
La ausencia de episiotomía constituyó un factor de riesgo de desgarro perineal (Cuadro 3). Esta tendencia se correlaciona con la tasa de desgarro y se puede observar en la Figura 1B.
Cuadro 3 Ausencia de episiotomía como factor de riesgo de desgarro perineal
| Factor | Desgarro (grado I a IV) (n = 7338) | Sin desgarro (n = 8376) | RM (IC95%) | p |
| Episiotomía; % (n) No Sí |
66.1 (6482) 14.5 (856) |
33.9 (3320) 85.5 (5056) |
11.53 (10.61-12.54) | < 0.001 |
Los factores de riesgo asociados con el desgarro y la episiotomía fueron diferentes entre sí (Cuadros 4y5). La edad menor de 35 años fue un factor de riesgo de episiotomía, pero factor protector contra el desgarro. Otro elemento que constituye un factor de riesgo para la episiotomía y protector para el desgarro es la paridad. Las pacientes primíparas tienen mayor probabilidad de que se les practique una episiotomía, pero menor de sufrir un desgarro (Cuadros 4y5). Respecto a este grupo se observa una reducción de primíparas porque en el primer periodo (2008-2012) hubo 3392 primíparas (42.5%), mientras que en el segundo (2013-2018) se contabilizaron 3101 (40.1%): una diferencia significativa de 2.4% (p < 0.005).
Cuadro 4 Factores de riesgo asociados con la episiotomía (2008-2018) en partos eutócicos, con embarazo único, presentación cefálica y a término. Expresado en % (n)
| Factor | Con episiotomía (n = 5912) | Sin episiotomía (n = 9802) | RM (IC95%) | p |
| Edad; % (n) Menores de 35 años ≥ 35 años |
39 (4505) 33.8 (1407) |
61 (7052) 66.2 (2750) |
1.25 (1.16-1.35) | < 0.001 |
| Semanas de embarazo % (n) Más menos 40 semanas Menos de 40 semanas |
41.1 (2563) 35.3 (3349) |
58.9 (3667) 64.7 (6135) |
1.28 (1.,20-1.37) | < 0.001 |
| Paridad % (n) Primípara Multípara |
58.2 (3782) 23.1 (2130) |
41.8 (2711) 76.9 (7091) |
4.64 (4.33-4.98) | < 0.001 |
| Inducción del parto % (n) Sí No | 41.1 (1689) 36.4 (4223) |
58.9 (2419) 63.6 (7383) |
1.22 (1.14-1.31) | < 0.001 |
| Cesárea anterior % (n) Sí No | 45.6 (337) 37.2 (5575) |
54.4 (402) 62.8 (9400) |
1.41 (1.22-1.64) | < 0.001 |
| Analgesia regional (epidural o raquídea) % (n) Sí No |
43.4 (3889) 29.9 (2023) |
56.6 (5063) 70.1 (4739) |
1.80 (1.68-1.92) | < 0.001 |
| Peso del recién nacido % (n) Más menos 4500 g Menos de 4500 g |
52.6 (30) 37.6 (5882) |
47.4 (27) 62.4 (9775) |
1.85 (1.10-3.11) | 0.019 |
| Sexo del recién nacido % (n) Varón Mujer |
38.4 (2997) 36.9 (2915) |
61.6 (4809) 63.1 (4993) |
1.07 (1.00-1.14) | 0.047 |
Cuadro 5 Factores de riesgo asociados con el desgarro (2008-2018) en partos eutócicos, con embarazo único, presentación cefálica y a término. Expresado en % (n)
| Factor | Desgarro (n = 7338) | Sin desgarro (n = 8376) | RM (IC95%) | p |
| Edad; % (n) Menores de 35 años Más o menos mayores de 35 años |
44.9 (5185) 51.8 (2153) |
55.1 (6372) 48.2 (2204) |
0.76 (0.71-0.81) | < 0.001 |
| Semanas de embarazo % (n) Más menos 40 semanas Menos de 40 semanas |
46.8 (2913) 46.7 (4425) |
53.2 (3317) 53.3 (5059) |
1.00 (0.94-1.10) | 0.902 |
| Paridad % (n) Primípara Multípara |
41.7 (2708) 50.2 (4630) |
58.3 (3785) 49.8 (4591) |
0.71 (0.67-0.76) | < 0.001 |
| Inducción del parto % (n) Sí No |
47.1 (1934) 46.6 (5404) |
52.9 (2174) 53.4 (6202) |
1.02 (0.95-1.10) | 0.568 |
| Cesárea anterior % (n) Sí No |
45.5 (336) 46.8 (7002) |
54.5 (403) 53.2 (7973) |
0.95 (0.82-1.10) | 0.492 |
| Analgesia regional (epidural o raquídea) % (n) Sí No |
45.8 (4103) 47.8 (3235) |
54.2 (4849) 52.2 (3527) |
0.92 (0.87-0.98) | 0.013 |
| Peso del recién nacido % (n) Más o menos mayor de 3500 g Menor de 3500 g |
49.2 (2172) 45.7 (5166) |
50.8 (2242) 54.3 (6134) |
1.15 (1.10-1.23) |
< 0.001 |
| Sexo del recién nacido % (n) Varón Mujer |
46.4 (3620) 47 (3718) |
53.6 (4186) 53 (4190) |
0.98 (0.92-1.04) | 0.421 |
Asimismo, para el desgarro y la episiotomía el sexo del recién nacido se consideró factor nulo. También para la episiotomía, si el peso del recién nacido era superior o igual a 4500 gramos, se consideró factor de riesgo; pero para el desgarro, el factor de riesgo se hacía patente cuando el peso era superior o igual a 3500 gramos. Cuadros 4y5
La analgesia regional (epidural o raquídea) es un factor de riesgo de episiotomía y protector de desgarro (Cuadros 4y5). Por último, la inducción del parto y la cesárea anterior se comportaron como factores de riesgo de episiotomía, mientras que no se encontró relación con el desgarro. Cuadros 4y5
DISCUSIÓN
Los estudios, como el aquí comunicado, apuntan a que en el medio occidental la tendencia de la episiotomía es decreciente, tal y como se reitera en la investigación de Clesse y colaboradores. 3 En la bibliografía se encuentra que la disminución de la tasa de episiotomía se acompaña de aumento de la tasa de desgarro perineal de primer y segundo grado, como afirman Gebuza y su grupo. 4 A pesar de ello existe cierto desacuerdo en relación con la episiotomía como elemento protector de desgarros de tercer y cuarto grado. Gebuza y su grupo, 4 a diferencia de nuestro estudio, concluyen que la episiotomía protege a las mujeres del desgarro de tercer y cuarto grado. No obstante, este estudio tiene una muestra poblacional mucho menor que el nuestro porque estudiaron 4493 y nosotros 15,714. En otros estudios se muestra que la episiotomía es el mayor factor de riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado. 5 En este apartado estriba la mayor controversia del estudio porque no se encontró un cambio significativo de los desgarros de III y IV en relación con la disminución significativa de la episiotomía; son factores independientes. Este mismo resultado fue expuesto por Marin y colaboradores. 6
Los desgarros de tercer y cuarto grado son los de mayor relevancia clínica, a diferencia de los de primer y segundo grado que se asocian con incontinencia fecal. 7 Los desgarros de I y II grado tienen una profundidad y afectación que puede tratarse con sutura, sin secuelas, por lo que su aumento no tiene importancia clínica. Una episiotomía es equivalente a un desgarro de segundo grado, por lo que no se buscará evitar desgarros de grado I o II con esta técnica. Por este motivo, en el estudio se insiste en los desgarros de III y IV grado, comparando lo obtenido con los desenlaces de otros autores.
En cuanto a los coeficientes de correlación, si el valor del coeficiente de correlación aparece ± 0.85 y ± 0.95 se considera una relación fuerte. Por ello, la relación de nuestro estudio es consistente, por lo que hay una correlación intrínseca negativa considerable entre el desgarro y la episiotomía, tal y como mostraron Marin y coautores. 6
En cuanto a la episiotomía, en el momento actual, su ausencia es factor de riesgo para la tasa general de desgarros, lo que está ampliamente descrito en la bibliografía, como en el estudio de Marin y colaboradores. 6 En relación con los factores de riesgo asociados con la episiotomía y el desgarro en la bibliografía hay controversia. Marin y colaboradores6 corroboran los resultados de nuestro estudio: ser primípara y recibir bloqueo epidural son factores de riesgo de episiotomía y ser primípara es un factor protector de desgarro. Pergialiotis y su grupo5 exponen que el bloqueo epidural es más bien un factor de riesgo de desgarro, lo que difiere de quienes lo encontraron como un factor protector. Este mismo grupo también señala que la inducción del parto es factor de riesgo de desgarro, aunque en lo que se encontró en esta investigación se había expuesto como factor nulo. Por tanto, se observa que hay ciertas disonancias en los diferentes estudios. El sexo del recién nacido es factor nulo para episiotomía y desgarro y no se habían descrito previamente en la bibliografía.
CONCLUSIONES
La tendencia de las episiotomías es notoriamente decreciente, mientras que la de desgarros es creciente. En el estudio se comprobó que la ausencia de episiotomía es un factor riesgo de desgarro, en general. La reducción de la práctica de la episiotomía se asocia con aumento de desgarros grados I y II. La restricción progresiva de la episiotomía no resultó en aumento estadísticamente significativo de desgarros severos (III y IV grado). Este dato es de importancia porque son estos los desgarros de mayor importancia clínica y que pueden dejar secuelas. Una episiotomía es equivalente a un desgarro de segundo grado, por lo que su utilidad no será evitar desgarros de primer o segundo grado.
En la actualidad se está intentando disminuir el intervencionismo médico, que es un proceso de mejora en la calidad asistencial que se ve reflejado en el descenso de la episiotomía.
