ANTECEDENTES

La cesárea es la cirugía que más se practica en México. En países donde no lo es, se está convirtiendo en el procedimiento quirúrgico líder porque su frecuencia se ha disparado como parte de una tendencia mundial.¹ No se trata de un procedimiento inocuo. Una de sus complicaciones más temidas es la hemorragia intraparto, que se define como cualquier cantidad (mL) de pérdida sanguínea asociada con la cirugía. ² Si el sangrado rebasa los 1,000 mL, a pesar del tratamiento inicial con agentes uterotónicos, se denomina hemorragia obstétrica. ^2,3

La pérdida sanguínea cobra importancia porque conforme aumenta su magnitud, las posibilidades de complicaciones sistémicas y de muerte materna también se incrementan. ⁴ Si bien es cierto que los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación protegen a la madre de complicaciones mayores, incluso con hemorragia en pequeñas cantidades, no sucede así cuando el sangrado es cuantioso en poco tiempo. ⁵

Entre las complicaciones agudas destaca la lesión renal aguda que se define como deterioro de la filtración renal en corto tiempo, que resulta en incremento de los compuestos azoados en sangre (creatinina, nitrógeno de la urea) con o sin modificaciones del volumen urinario. La bibliografía internacional acepta, conceptualmente, que la lesión renal aguda coexiste cuando la concentración de la creatinina sérica (Cr) es mayor de 1 mg/dL o cuando se documenta un aumento rápido (por definición, en 48 horas) de 0.5 mg/dL de creatinina por arriba de los valores basales. ⁶ En la mayoría de los casos no solo una hemorragia cuantiosa es el factor principal de la lesión renal aguda. Las comorbilidades maternas (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, padecimientos hemorrágicos), las enfermedades intercurrentes del embarazo (preeclampsia, síndrome HELLP, eclampsia) y las complicaciones obstétricas (atonía uterina, acretismo placentario, lesiones vasculares y viscerales, infecciones quirúrgicas) deben considerarse factores asociados a la lesión renal aguda que son, potencialmente, susceptibles de modificación. ^7-10 El retraso del reconocimiento clínico del sangrado como un problema (primeros 60 minutos) y lo inoportuno del tratamiento con fluidos parenterales, la terapia transfusional y la cirugía de urgencia también incrementan la aparición de la lesión renal aguda en las pacientes con una cuantiosa hemorragia intraparto. ^9,11

La monitorización del sangrado, y sus consecuencias, la identificación de las medidas terapéuticas más efectivas y la contención de los factores desencadenantes en pacientes embarazadas han sido estudiadas ampliamente a lo largo de los años, en diferentes países. ^12-16 El objetivo de esta investigación fue: cuantificar la hemorragia intraparto y la concentración sérica posparto de creatinina para calcular su correlación y determinar la frecuencia de lesión renal aguda en mujeres que terminaron el embarazo mediante cesárea.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio transversal y retrospectivo efectuado en mujeres que terminaron el embarazo mediante cesárea entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2019 en el Hospital de Ginecología y Obstetricia 3 del IMSS. De los expedientes clínicos se obtuvieron la cantidad de hemorragia intraparto y el valor de creatinina para calcular su correlación y la frecuencia de lesión renal aguda (creatinina posparto mayor de 1 mg/dL). Criterios de inclusión: mujeres de cualquier edad, paridad y que finalizaron el embarazo mediante cesárea por cualquier indicación en las instalaciones del mismo hospital, con la nota quirúrgica y estudios de laboratorio clínico disponibles, practicados durante el periodo preparto y 24 horas después de la cirugía.

Criterios de exclusión: pacientes con valores elevados de creatinina preparto (más de 1 mg/dL) porque se consideró que ya tenían la función renal alterada. También se excluyeron las pacientes con cualquiera de las comorbilidades predisponentes a sangrado operatorio (enfermedades hematológicas, padecimientos hemorrágicos, hepatopatías con insuficiencia, trombocitopenia de cualquier causa, medicamentos anticoagulantes, fármacos antiagregantes) o con nefropatía crónica de cualquier tipo, diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal.

Se registró la cantidad estimada de hemorragia intraparto descrita en la nota quirúrgica. Se consideró hemorragia obstétrica a la pérdida intraparto mayor de 1000 mL directamente relacionada con la cesárea y hasta 24 horas luego de la cirugía. Se estudió el valor de la creatinina posparto para calcular su correlación con la hemorragia intraparto, a su vez la creatinina posparto se comparó con su propio valor preparto para determinar si hubo o no lesión renal aguda y precisar su frecuencia.

El diagnóstico de lesión renal aguda se estableció conforme a los criterios de la Guía de práctica clínica para la lesión renal aguda del grupo de trabajo KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) de Estados Unidos que se publicó en 2012. ⁶ El grupo acepta, conceptualmente, que la lesión renal aguda coexiste con más de 1 mg/dL de creatinina o cuando se documenta un aumento rápido (por definición, en 48 horas) de 0.5 mg/dL de creatinina por arriba de los valores basales. ⁶

Se contó con la aprobación del Comité local de ética e investigación en salud del hospital sede (Registro F-2019-3504-17).

Para el análisis se utilizó estadística descriptiva (media, mediana, rango, desviación estándar) e inferencial (prueba t de Student, coeficiente de correlación de Pearson (r)) con el programa estadístico SPSS versión 20. Se consideraron significativos los valores p < 0.05 y r > 0.60, respectivamente.

RESULTADOS

Se registraron 114 pacientes con 32.44 ± 7.11 años de media de edad y 32.55 ± 4.18 semanas de embarazo, 558.11 ± 570.62 mL de hemorragia posparto y 0.77 ± 0.21 mg/dL de creatinina posparto. Los diagnósticos principales están registrados en el Cuadro 1. La media del tiempo entre la admisión y la cesárea fue 18.66 ± 22.66 horas (límites 1 a 103). Para la cesárea se aplicó bloqueo neuroaxial con anestesia general endovenosa en 78.95% (n = 90), bloqueo neuroaxial 14.04% (n = 16) y anestesia general endovenosa 7.01% (n = 8).

La media del tiempo operatorio fue de 53 ± 38 minutos (límites 38 a 184). La trasfusión sanguínea se efectuó en 9.65% (n = 11) y las reintervenciones quirúrgicas en 4.38% (n = 5). No se encontraron cambios en la comparación de los valores pre y posparto del nitrógeno de la urea (24.41 ± 10.13 vs 25.37 ± 18.54 mg/dL, p = 0.498), ácido úrico (5.62 ± 1.53 vs 5.92 ± 1.80 mg/dL, p = 0.183) y diuresis (1.30 ± 0.68 vs 1.42 ± 0.75 mL/kg/hora, p = 0.218). La terapia de reemplazo de la función renal se practicó a 2.42% (n = 3), la media de los valores de creatinina fue de 4.11 mg/dL, límites 2.8 a 6.7, siempre utilizando hemodiálisis. No se registraron casos de mortalidad materna.

La media de la hemorragia intraparto fue de 558.11 ± 570.62 mL (límites 150 a 5,000) y la frecuencia de hemorragia obstétrica 5.26% (n = 6), media de 2483.33 ± 1451.09 mL, límites 1000 a 5000). Cuando se comparó la media del valor de creatinina preparto (0.68 ± 0.14 mg/dL, límites 0.36 a 1) y posparto (0.77 ± 0.21 mg/dL, límites 0.2 a 1.6) se encontró una diferencia significativa (p = 0.0003).

La correlación de la hemorragia intraparto versus creatinina total posparto fue r = 0.158 por lo que se interpretó como débilmente positiva. Cuando se calcularon las correlaciones de las categorías de la hemorragia con las diferentes categorías de creatinina posparto se encontró una correlación fuertemente positiva, esto es con mayor significación acorde con la gravedad de cada variable. Cuadro 2

La frecuencia de casos con lesión renal aguda fue 14.03% (16 casos, media creatinina 1.15 ± 0.17 mg/dL, límites 1 a 1.6) y de las pacientes que no la presentaron 85.67% (n = 98) tuvieron media creatinina 0.72 ± 0.15 mg/dL, límites 0.2 a 0.98. La diferencia de las medias de creatinina mostró significación estadística (p = 0.022). Como se mencionó antes, no ocurrió así con el nitrógeno de la urea, ácido úrico y la diuresis.

DISCUSIÓN

La preeclampsia severa, síndrome HELLP y eclampsia, así como los trastornos placentarios y la cardiopatía materna fueron las principales enfermedades en esta serie de 114 pacientes con función renal intacta que terminaron el embarazo mediante cesárea en una unidad de médica de alta especialidad. Dicho centro de atención terciaria cuenta con un equipo quirúrgico y anestésico especialmente adiestrado en la detención de la hemorragia con apoyo de otras especialidades quirúrgicas, con un banco de sangre adecuadamente abastecido y disponible y una sala de cuidados intensivos con los recursos necesarios para atender a la mujer en estado crítico.

Es conocido que lo antes descrito no reduce la frecuencia con la que se presentan las enfermedades en el embarazo ni la incidencia con la que se practica la operación cesárea resolutiva, pero sí incide en otros aspectos. En comparación con la bibliografía afín al tema, los hallazgos apoyan la opinión de buenos resultados acerca del control del sangrado intraparto (media 558.11 ± 570.62 mL) con bajo porcentaje de casos con hemorragia obstétrica (5.26%), reducida frecuencia de trasfusiones (9.65%), de reintervenciones quirúrgicas por sangrado persistente (4.38%) y de los casos de muerte materna (0%). Se considera que los resultados también son satisfactorios acerca de la baja tasa de lesión renal aguda (14.03%) y de la escasa cantidad de enfermas con requerimientos de reemplazo de la función renal con hemodiálisis (2.42%).

Al respecto, en un estudio observacional prospectivo realizado por Guasch y su grupo⁷ en España de julio del año 2005 a noviembre del 2007 en mujeres con hemorragia obstétrica que precisaron su ingreso a la unidad de reanimación de un hospital de atención terciaria se encontró que, de 21,726 partos, 124 con hemorragia obstétrica (0.57%), la razón de momios para la aparición de hemorragia obstétrica fue 4.54 para el parto instrumental y 2.86 para la cesárea. Sus principales complicaciones fueron: lesión renal aguda 8.9%, isquemia miocárdica 4%, edema agudo pulmonar 4.8% y muerte 0.8%.

En un estudio multicéntrico reportado por Jonard y colaboradores¹⁷ llevado a cabo en Francia en el año 2014 que incluyó 182 pacientes admitidas a la Unidad de Cuidados Intensivos por complicaciones posparto, se determinó que 37% tuvieron lesión renal aguda. El análisis multivariado indicó que los factores que mostraron significancia fueron la hemorragia posparto y su asociación con el síndrome HELLP.

Pahwa y colaboradores¹⁸ emprendieron una investigación en la India entre 2009 y 2012 para determinar los factores de riesgo, el curso de la estancia hospitalaria y la tasa de mortalidad en mujeres con lesión renal aguda después del parto. Estudiaron 752 pacientes de las que 3.59% resultaron con lesión renal aguda. La hemorragia pre y posparto se registró en 40.7 y 22.2%, respectivamente. Como factores asociados se observaron: un periodo de latencia de 1.2 a 1.8 días para la presentación de la lesión renal aguda e incremento máximo de las concentraciones de creatinina de 8.71 ± 2.5 mg/dL. Se encontró una correlación significativa de la cantidad de días posparto con el valor de creatinina tanto de su admisión (r = 0.681, p = 0.0001) como de sus concentraciones máximas (r = 0.413, p = 0.032). Asimismo, durante su estancia hospitalaria 92% requirieron hemodiálisis, 20% tuvieron lesión renal aguda irreversible y 60% de ellas fueron trasplantadas. La anemia fue una característica común en todas las pacientes, 88% de las enfermas requirieron hemotransfusión y 87% más de 3 unidades de sangre. Dos pacientes fallecieron tempranamente.

En esta investigación se encontró una correlación débilmente positiva de la hemorragia intraparto vs creatinina posparto total (r = 0.158) que resultó significativamente positiva conforme se calculó con las cifras más elevadas del sangrado estimado (r = 0.390). (Cuadro 2) Este hallazgo puede servir de alerta al equipo médico tratante acerca de la cantidad de sangrado (1,000 mL) y la aparición de la lesión renal aguda con sus implicaciones. De igual manera, los valores más altos de creatinina correspondieron al sangrado más cuantioso. (Cuadro 2) En estas dos situaciones clínicas no solo debe suponerse el efecto adverso directo de la hipovolemia e isquemia sino también la participación de los mecanismos fisiopatológicos que sobre el riñón ejercen las enfermedades que complican al embarazo; por ejemplo, preeclampsia severa, síndrome HELLP, eclampsia y la cardiopatía materna grave.

Finalmente, la hemorragia obstétrica puede conducir a la muerte en poco tiempo. Kane y sus coautores¹⁹ reportaron que en una serie de enfermas 88% de las muertes ocurrieron en las primeras cuatro horas. En esta investigación no se registraron casos de muerte materna posiblemente porque las pacientes fueron identificadas en un inicio con alto riesgo de sangrado masivo y porque la cirugía oportuna resolvió los sitios de la hemorragia satisfactoriamente en la mayoría de los casos en un primer tiempo quirúrgico, además del beneficio de haber recibido cuidados intensivos a la brevedad, luego de la cirugía. Es posible que el trabajo médico en equipo y la disponibilidad de los recursos indispensables sean la clave para obtener resultados exitosos, esto es deseable especialmente en los sitios donde se carece de ellos, pero que tienen alto potencial de desarrollo para los siguientes años. ^20,21

CONCLUSIONES

La cantidad de hemorragia intraparto fue aceptable, con una reducida frecuencia de hemorragia obstétrica (5.26%). A su vez, la creatinina posparto mostró un incremento significativo a partir de su valor preparto (p = 0.0003), pero con bajo porcentaje de lesión renal aguda (14.03%) y de requerimientos de diálisis (2.42%). La correlación positiva de la hemorragia intraparto vs creatinina posparto cobró mayor significación conforme se calculó con mayores cantidades de sangrado. Hacen falta más estudios clínicos que aporten la evidencia definitiva de la repercusión de la hemorragia intraparto-lesión renal aguda en la función renal a largo plazo.