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ANTECEDENTES
El tumor filodes es una neoplasia fibroepitelial que representa 0.3 a 1% de todas las masas de la mama. Si bien el valor es estadísticamente bajo, su manifestación y evolución es impredecible porque no se han logrado identificar los factores de riesgo ni los predisponentes de recurrencia.1,2 De 10-20% de los tumores filodes experimentan transformación maligna; suelen tener diferenciación miofibrosacromatosa en el estroma y, por excepción, elementos sarcomatosos heterogéneos.3
Si bien hay una gran cantidad de estudios y revisiones bibliográficas4 que respaldan las conductas actuales en el tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer de mama, no sucede lo mismo con el tumor filodes, que al entendimiento de las pacientes puede relacionarse con el mismo curso del cáncer.
Hay escasa bibliografía de las características del tumor en la población colombiana.1,4
En el 2015 Ossa y sus colaboradores1 publicaron un estudio que incluyó 77 casos diagnosticados en el Instituto Cancerológico de Medellín. La mayoría de sus pacientes provenía del Departamento de Antioquia. El objetivo fue documentar la experiencia de diagnóstico, tratamiento quirúrgico y seguimiento de las pacientes con esta variedad de tumor en la población incluida. En sus conclusiones demostraron una tasa de supervivencia de 80% en la variante maligna del tumor filodes y de 94.5% de supervivencia global, dato concordante comparado con la bibliografía internacional.
Puesto que se trata de una neoplasia de baja frecuencia surge la necesidad de aportar, con base en la experiencia, las características sociodemográficas, imagenológicas y patológicas del tumor filodes en una muestra de población colombiana. Figura 1
Figura 1 Paciente de 61 años, con tumor filodes maligno al momento del diagnóstico, llevada a radioterapia. Hospital de San José, septiembre de 2017. Vista frontal.
El objetivo del estudio fue: describir la experiencia del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con tumor filodes que consultaron en dos instituciones de Bogotá, Colombia, en un periodo de 6 años.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, de serie de casos. Los casos se tomaron de las bases de datos del servicio de Patología del Hospital de San José y Hospital Universitario Infantil de San José, con diagnóstico de tumor filodes establecido entre enero de 2013 y junio de 2019. Criterios de inclusión: contar con historia clínica institucional, tener más de 18 años, que consultaron y recibieron tratamiento quirúrgico definitivo de la lesión en alguna de las dos instituciones de referencia.
Se revisaron las historias clínicas desde la primera consulta de mastología y registro de los estudios imagenológicos y de biopsias preoperatorias, tratamiento quirúrgico, reporte de Patología de la pieza quirúrgica y comunicación, por vía telefónica, para confirmar la supervivencia.
En una base de datos se registraron las variables sociodemográficas: edad, lateralidad de la lesión, cuadrante mamario afectado, intención de la mamografía. Variables clínicas: motivo inicial de consulta, antecedentes personales y familiares de cáncer de mama o enfermedad fibroepitelial. Variables de diagnóstico: tipo y reporte de la biopsia prequirúrgica BI-RADS ecográfico y mamográfico, recurrencia y mortalidad.
Se llevó a cabo la descripción de las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se resumieron con mediana y rango intercuartílico, de acuerdo con su distribución. Los datos se analizaron en el programa Stata 13.
El protocolo fue aprobado por el comité de investigaciones y comité de ética de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
RESULTADOS
Se identificaron 32 casos con diagnóstico histopatológico de tumor filodes tomados de la base de datos proporcionada por el servicio de Patología del Hospital San José y Hospital Universitario Infantil de San José; se excluyeron 3 casos por ser menores de 18 años y 1 por no contar con historia clínica institucional. Cuadro 1
Cuadro 1 Características sociodemográficas y clínicas de las pacientes.
| Característica | n (%) |
|---|---|
| Edad en años, mediana (RIC) | 48.5 (27-74 ) |
| Lateralidad | |
| Derecha | 20 (71.4) |
| Izquierda | 8 (28.5) |
| Cuadrantes | |
| Superior externo | 11 (39.2) |
| Superior interno | 2 ( 7.1) |
| Inferior externo | 1 (3.5) |
| Inferior interno | 1 (3.5) |
| Externos | 1 (3.5) |
| Internos | 1 (3.5) |
| Todos | 10 (35.7) |
| Retroareolar | 1 (3.5) |
| Motivo de consulta | |
| Masa palpable | 26 (92.8) |
| Dolor | 1 (3.5) |
| Fortuito | 1 (3.5) |
| Antecedente de patología mamaria | |
| Sí | 10 (35.8) |
| No | 18 (64.2) |
| Antecedente familiar de patología mamaria | |
| Sí | 4 (14.2) |
| No | 22 (78.5) |
| No conocido | 2 (7.1) |
| Biopsia | |
| Trucut | 25 (89.2) |
| ACAF | 1 (3.5) |
| No conocido | 2 (7.1) |
| Biopsia sugerente de tumor filodes | |
| Sí | 18 (64.2) |
| No | 10 (35.7) |
De los 28 casos incluidos, los límites de edad estuvieron en 27 y 74 años, con mediana de 49.3 años (Rango intercuartil [RIC] 43.5 -57). El principal motivo de consulta fue: masa palpable en 26 de los 28 casos, solo una paciente consultó por dolor.
De los casos analizados, se reportaron 15 de 28 benignos o de bajo grado de malignidad, 7 de 28 malignos y 6 de 28 fronterizos. Cuadro 2
Cuadro 2 Características imagenológicas del tumor filodes basado en su histología
| Características | Benigno n = 15 n (%) | Fronterizo n = 6 n (%) | Maligno n = 7 n (%) |
|---|---|---|---|
| Tamaño imagenológico | |||
| 20 -50 | 7 (46.6) | 4 (66.6) | 3 (42.8) |
| 51-100 | 5 (33.3) | - | - |
| > 101 | 3 (20) | 2(33.3) | 4 ( 57.1) |
| Tamaño de la pieza quirúrgica | |||
| 20 -50 | 8 (53.3) | 3 (50) | 2(28.5) |
| 51-100 | 2 (13.3) | - | - |
| > 101 | 5 (33.3) | 3 (50) | 5 (71.4) |
| BI-RADS ecográfico | |||
| 2 | 1 (6.6) | - | 1 (14.2) |
| 3 | 1 (6.6) | - | 1 (14.2) |
| 4 | 11 (73.3) | 4 (66.6) | 3 (42.8) |
| 5 | - | - | 1 (14.2) |
| No realizado | 1 (6.6) | 1 (16.6) | - |
| No reportado | 1 (6.6) | 1 (16.6) | 1 (14.2) |
| Morfología | |||
| Lobulada | 10 ( 66.6) | 1 (16.6) | 4 ( 57.1) |
| Nodular sólida | 2 (13.3) | 3 (50) | 1 (14.2) |
| No descrita | 3 (20) | 2 (33.3) | 2 (28.5) |
| Calcificaciones | |||
| Sí | 2 (13.3) | 1 (16.6) | 1 (14.2) |
| No | 3 (20) | - | 3 (42.8) |
| No conocido | 10 (66.6) | 5 (83.3) | 3 (42.8) |
En 20 de 28 casos la masa afectaba la mama derecha y en las 8 restantes la mama izquierda. No se documentaron lesiones bilaterales concomitantes.
En la mayoría de las pacientes (22 de 28) no se documentaron antecedentes familiares de malignidad mamaria. Sin embargo, en 6 pacientes se identificó antecedente personal conocido de patología mamaria, de las que un caso correspondió a cáncer de mama, 4 casos a tumor filodes previo y 1 caso con antecedente de fibroadenoma.
Por lo que se refiere a las ayudas diagnósticas a 14 de 28 se realizó mamografía, todas con intención diagnóstica. Ningún caso fue hallazgo fortuito al momento de la mamografía con intención de tamizaje.
De las 28 pacientes a 25 se les realizó ecografía mamaria y de esas 18 se reportaron con BIRADS ecográfico 4 y en 14 de las 15 mamografías 5 se reportaron con BI-RADS 4. Cuadro 2
El tamaño de la masa, en imágenes, estuvo entre 17 y 160 mm, con mediana de 67.3 mm (RIC 32.5 - 97.5) y en el reporte de patología final de 15 y 420 mm, con mediana de 123.17 mm (RIC 31.5 -195).
Cuatro tumores malignos y 2 fronterizos registraron en la ecografía un tamaño mayor de 100 mm, en contraste con los tumores benignos que midieron menos de 100 mm.
La morfología de las lesiones fue: lobulada en 15 y en 7 no se describió ningún tipo de característica morfológica, las calcificaciones solo se reportaron en 4 casos y de quistes en 6.
A todas las pacientes se les tomó una biopsia prequirúrgica, de ellas en 25 de 28 fue biopsia tipo trucut y de éstas solo 18 sugerían tumor filodes, sin reportar comportamiento histológico benigno, maligno o fronterizo.
Cuadro 3 Tratamiento quirúrgico según la histología
| Tratamiento | Benigno n = 15 n (%) | Fronterizo n = 6 n (%) | Maligno n = 7 n (%) |
|---|---|---|---|
| Mastectomía | 5 ( 33.3) | 4 (66.6) | 5 (71.4) |
| Cuadrantectomía | 10 (66.6) | 2 (33.3) | 2 (28.6) |
A 14 de 28 pacientes se les efectuó la mastectomía y a las otras 14 cirugía conservadora; cuadrantectomía. De las mastectomías, 13 de 14 correspondieron a lesiones que en la pieza quirúrgica midieron más de 100 mm y de las cuadrantectomías 11 de 13 midieron entre 20 y 50 mm. En 7 casos se hizo ampliación de márgenes; un tumor filodes benigno con afectación de bordes en la pieza quirúrgica y 6 por cuadrantectomía con biopsia inicial no sugerente de tumor filodes (Cuadro 4). De las ampliaciones efectuadas, no se reportó daño residual por tumor y al momento del último contacto no se documentó recaída tumoral alguna.
Cuadro 4 Radioterapia según la histología
| Radioterapia | Benigno n = 15 n (%) | Fronterizo n = 6 n (%) | Maligno n = 7 n (%) |
|---|---|---|---|
| Sí | 1 (6.6) | 1 (16.6) | 5 (71.4) |
| No | 14 (93.3) | 3 (50) | 2 (28.5) |
| No conocido | - | 2 (33.3) | - |
En 8 pacientes a quienes se efectuó mastectomía se reportaron, como hallazgo patológico fortuito: ganglios, ninguno afectado por el tumor.
A 5 casos de tumor filodes maligno se les indicó radioterapia, 1 caso de tumor filodes fronterizo y 1 caso de tumor filodes benigno, que fue recaída de un tumor maligno previo no irradiado. De los casos de tumor filodes maligno, el reporte patológico final fue de lesiones mayores de 120 mm y con bordes negativos. Dos casos de tumor filodes maligno no recibieron radioterapia, una paciente no aceptó la irradiación y la otra, por antecedente de irradiación 10 años antes por tumor filodes maligno. Solo un caso de los 28 tuvo recaída conocida; se trató con radioterapia.
No se reportaron muertes. En uno de los casos fue imposible el contacto por vía telefónica, no contaba con afiliación a la seguridad social desde la última consulta a la institución.
Una de las pacientes ingresó a cuidados intensivos por sepsis de tejidos blandos; requirió múltiples trasfusiones durante la estancia y administración de antibiótico de amplio espectro. Se le practicó la mastectomía, con reporte histológico final de tumor filodes fronterizo. El seguimiento se llevó a cabo en otra institución, por trámites administrativos de la aseguradora. En el contacto telefónico la paciente refirió que no requirió radioterapia coadyuvante, sin evidencia de recaída al momento del contacto (16 meses luego del tratamiento quirúrgico).
Un caso de tumor filodes maligno tratado, inicialmente, con mastectomía y quimioterapia con doxorrubicina e ifosfamida 4 ciclos, recayó a los cuatro años de tratamiento inicial con un nuevo tumor filodes de alto grado, tratado con resección ampliada y radioterapia.
Uno de los casos de histología maligna fue recaída de un tumor filodes maligno previo, que recurrió a los seis meses del tratamiento inicial con cuadrantectomía. La recaída se trató con mastectomía e indicación de radioterapia, pero la paciente no aceptó la irradiación.
Solo se documentó un caso de extensión de enfermedad en un tumor filodes maligno tratado con cuadrantectomía e indicación de radioterapia, que fue rechazada. A los 12 meses de la cirugía se evidenció la metástasis al pulmón, sin criterio quirúrgico, al momento del último seguimiento la paciente seguía viva.
DISCUSIÓN
En un lapso de 6 años se reunieron 28 casos; ésta es la segunda serie de casos con más pacientes reportada en Colombia en la última década.
La incidencia del tumor filodes maligno está reportada en 2.1 casos por cada millón de mujeres5 y constituye 0.3% de las lesiones mamarias; de ahí la importancia de este reporte de casos.
Este tipo de tumor suele manifestarse, clínicamente, con una masa dura, multilocular, debidamente definida, móvil y pocas veces dolorosa.6 El tamaño suele ser voluminoso, de crecimiento rápido y con protrusión a la piel. Se observan menos: retracción del pezón, ulceración, fijación a la pared torácica, enfermedad bilateral y afectación axilar.1,6 Esto puede correlacionarse con el hallazgo de masa palpable como principal síntoma en las pacientes incluidas en este estudio. En ningún caso se documentó daño bilateral, ni afectación de ganglios axilares de los resecados de manera fortuita.
En otra población colombiana la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 21 a 78 años.5 En nuestras pacientes, la mediana de edad fue de 49.3 años, con casos entre los 27 y 74 años. Se detectaron tres casos menores de 18 años, que no se incluyeron.
Ante la baja incidencia del tumor y, a pesar de los casos reportados, no se ha logrado describir una conducta de presentación y comportamiento que acelere la sospecha diagnóstica de tumor filodes ante una lesión mamaria.1,2,5.
Los tumores benignos tienen el potencial de recidivar localmente lo mismo que los fronterizos. Además, tienen riesgo bajo pero latente de metástasis. Los tumores malignos tienen un riesgo más alto de comportamiento metastásico, que puede llegar a ser fatal.6
El fibroadenoma es el principal diagnóstico diferencial del tumor filodes. El tratamiento de este tipo de lesiones se limita a la enucleación de la lesión, pero en un tumor filodes se recomienda la escisión amplia de márgenes.5,7 El diagnóstico prequirúrgico modifica la conducta y el pronóstico.
En nuestro estudio, la biopsia prequirúrgica detectó a 18 pacientes sugerentes de tumor filodes sin lograr predecir su comportamiento. La biopsia trucut es un método diagnóstico de cáncer de mama con una sensibilidad aproximada de 95-97%;8,11 para el tumor filodes no cuenta con la misma eficacia. Zhou y su grupo7 evaluaron el rendimiento de la biopsia por aguja gruesa para el diagnóstico de tumor filodes y reportaron una sensibilidad de 13.3%. Boubacar,12 en un estudio que incluyó 106 pacientes, encontró una sensibilidad en el diagnóstico de tumor filodes por biopsia trucut de 56.8 a 37.5% y especificidad de 59.2 a 100% para tumor filodes benigno y maligno, respectivamente.
El tumor filodes se diferencia, histológicamente, de los fibroadenomas en la hipercelularidad y en las proyecciones en hoja (leaf like) en el estroma, entre otros.10 Categorizar el tumor filodes en benigno, maligno o fronterizo se basa, también, en el grado de atipia, cantidad de mitosis, tamaño nuclear, pleomorfismo, necrosis e infiltración de los bordes. Estas características pueden ser difíciles de identificar en las biopsias tipo trucut8,9 lo que no le permite al patólogo establecer el diagnóstico definitivo preoperatorio.
En nuestra serie de casos se reportaron 15 benignos, 7 malignos y 6 fronterizos, 20 (71 %) aparecieron en la mama derecha, en contraste con estudios previos.2,6 El cuadrante más afectado fue el superior externo, seguido de lesiones que afectaban todos los cuadrantes. Esto sugiere que la manifestación del tumor es independiente de la lateralidad, y que no hay estudios anteriores que reporten afectación específica por cuadrantes.
El tumor filodes es de crecimiento rápido; alcanza, en promedio, de 4-7 cm.1,6,7 En nuestro estudio, el tamaño de la masa en imágenes estuvo entre 17 y 160 mm, con mediana de 67.3 mm; en el estudio patológico final se encontró entre 15 y 420 mm, con mediana de 123.17 mm. Esto soporta el rápido crecimiento desde el momento de la toma de la imagen hasta la escisión quirúrgica.
Ante la existencia de una masa palpable están indicados los estudios imagenológicos. La mamografía se reserva, inicialmente, para pacientes mayores de 50 años, por lo que la ecografía mamaria es el primer estudio al que tienen acceso las pacientes.4
Para el tratamiento del tumor filodes, las guías del National Comprehensive Cancer Network (NCCN)13 recomiendan la escisión con márgenes mayores de 1 cm, sin estratificación axilar. Se carece de estudios prospectivos que recomienden, de forma rutinaria, la radioterapia;13 sin embargo, Xue Chao y sus coautores,14 en un metanálisis que incluyó a 619 pacientes, evaluó la participación de la radioterapia y quimioterapia y encontró una tasa de metástasis de 4% en pacientes tratadas con radioterapia versus una tasa de metástasis de 8% en pacientes que solo recibieron tratamiento quirúrgico; esto sugiere que la radioterapia podría ser efectiva en disminuir la tasa de metástasis. Cuadro 3yFiguras 2,3 y4
Figura 2 Vista lateral, momento previo a la cirugía. Se observan lobulaciones y superficie necrótica. Hospital de San José, septiembre de 2017.
En nuestra serie, la mastectomía se practicó a 14 de 28 casos y cuadrantectomía a los restantes 14. El tamaño de la lesión (promedio 205 mm) fue el principal factor determinante de la decisión.
Una paciente con tumor filodes maligno recibió quimioterapia coadyuvante luego de la mastectomía y tuvo recaída tumoral a los 4 años; se desconocen las indicaciones de quimioterapia en este caso.
La quimioterapia no es parte del tratamiento convencional del tumor filodes.5,15,16 Su indicación en estos casos se fundamenta en la experiencia en el tratamiento de pacientes con sarcomas. Hay esquemas propuestos con ifosfamida, doxorrubicina, cisplatino, dacarbacina y etopósido, como agente único o combinado.5,16,17
Morales-Vásquez y colaboradores18 asignaron al azar a 28 pacientes con tumor filodes maligno: 17 recibieron 4 ciclos de quimioterapia con doxorrubicina y dacarbacina versus 11 en observación que solo recibieron tratamiento quirúrgico, sin evidencia de repercusión en la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años.
Para el tratamiento de las metástasis a distancia se han descrito tasas de respuesta con esquemas de ifosfamida y doxorrubicina o cisplatino que podrían ser optimistas en cuanto al periodo de supervivencia y tasa de remisión;18 sin embargo, no hay suficientes estudios que respalden esta conducta.5,10,18
La tasa de recaída está documentada entre 19 y 25%; es más frecuente en los casos con histología maligna.14,17,19 Spitaleri y su grupo,20 en su revisión de 5530 casos de tumor filodes en un periodo de 61 años, documentaron una incidencia de recaída local de aproximadamente 30% de los tumores filodes malignos y más allá de la histología asociaron factores de recurrencia: edad menor de 35 años, necrosis tumoral y márgenes positivos.
De los 28 casos incluidos en este estudio, 4 correspondieron a recaída de tumores previos tratados en otras instituciones. De los 7 tumores filodes malignos 3 fueron recaídas de tumor filodes maligno previo y de los 6 de tumor filodes fronterizo 1 fue recaída de un tumor filodes de la misma histología. Uno de los casos fue de extensión de la enfermedad al pulmón. No se reportaron recaídas tumorales después del procedimiento quirúrgico practicado por nuestro equipo y al momento del último control 2 pacientes, con antecedente de histología maligna, tenían una masa en la mama contralateral en espera de la toma de biopsia.
La supervivencia global a 5 años, descrita en la bibliografía, va de 54 a 64% y a 10 años de 23%. El tamaño tumoral, la variante maligna y la afectación de los márgenes, son los principales factores pronósticos de este desenlace.5,17
En la serie aquí reportada no se documentaron casos de muerte. Fue difícil localizar a la totalidad de las pacientes en el seguimiento.
La principal debilidad de este estudio radica en su naturaleza retrospectiva, la dificultad para conocer datos completos en la descripción de los estudios y el seguimiento de las pacientes.
CONCLUSIONES
El tumor filodes es de rápido crecimiento pero baja incidencia. Es más frecuente en mujeres entre la quinta y sexta décadas de la vida, aunque hay casos en edades extremas (15 y 74 años). El síntoma principal es una masa palpable y en estudios por imágenes se aprecian lesiones sugerentes de malignidad (BI-RADS). El tratamiento quirúrgico es la conducta indicada y los márgenes libres de tumor mayores de 1 cm constituyen el principal factor pronóstico adverso de recurrencia. Se carece de evidencia suficiente que recomiende la indicación rutinaria de radioterapia cuando la histología es benigna. Algunos estudios demuestran disminución en la tasa de recurrencia cuando la radioterapia se aplica a pacientes con tumor filodes de histología maligna. Están documentadas las altas tasas de supervivencia a largo plazo, aunque con alta tasa de recurrencia.
