Caso 1

Paciente de 34 años, con antecedente de tres embarazos (2 cesáreas y 1 aborto), con evolución normal. Mediante ultrasonido se estableció el diagnóstico de placenta previa y acretismo. A las 36 (5/7) semanas del embarazo inició con actividad uterina irregular, por lo que se realizó cesárea fúndica transversa, de la que se obtuvo un neonato de género masculino, de 3130 g, con Apgar 6/9 y gasometría en equilibrio, quien evolucionó satisfactoriamente; y la madre no tuvo más complicaciones y fue dada de alta del hospital junto con su hijo. Durante el procedimiento quirúrgico se observaron datos de acretismo placentario en la cara anterior del útero; se implementó tratamiento conservador, con aplicación de dosis única de metotrexato (150 mg) a través del cordón umbilical y embolización angiográfica de arterias uterinas bilaterales con partículas de gelfoam hasta disminuir el flujo sanguíneo en aproximadamente 95%, efectuada una semana posterior a la cesárea. Cinco días después de la embolización se llevó a cabo la histerectomía obstétrica subtotal que reportó: útero de 20 x 30 cm, con signos anatómicos de percretismo a vejiga. Además, se observó una lesión vesical transversa de 8 cm en el domo vesical, reparada en primer plano con surgete continuo y en segundo con puntos invaginantes, ambos con sutura de poliglactina 3-0 hasta lograr el cierre hermético sin tensión. La paciente tuvo evolución satisfactoria y se dio de alta al quinto día posoperatorio, con sonda Foley a derivación y control semanal en la consulta externa.

Veinticuatro horas después del alta hospitalaria reingresó al servicio médico por piuria y fiebre no cuantificada. Se practicó cistoscopia de control con adecuada cicatrización de la cistorrafia. El ultrasonido renal reportó datos de pielonefritis aguda y un absceso en el lado izquierdo (urocultivo con Escherichia coli), por lo que se prescribió meropenem por vía intravenosa. La evolución fue mala. La tomografía abdominal reportó sepsis secundaria a dehiscencia del cérvix, cistitis y pielonefritis aguda. Se decidió cambiar el esquema de tratamiento por vancomicina (1 g cada 12 horas) y meropenem (1 g cada 8 horas). La cistografía retrógrada evidenció una colección supravesical de 99 x 38 mm, comunicada por una imagen tubular de 16 x 7 mm con el domo vesical (Figura 1); la valoración por coloproctología sugirió: comunicación al conducto gastrointestinal con prueba de semillas de amapola negativa. La evolución fue satisfactoria, por lo que se dio de alta después de completar el esquema de antibióticos.

Figura 1 Cistografía retrógrada que muestra una colección supravesical, comunicada con el domo vesical (Caso 1). 

Dos semanas posteriores a la histerectomía y cistorrafia reingresó al hospital por salida de orina y secreción fétida transcervical, además de colección pélvica con probable trayecto fistuloso hacia la vejiga, detectada en la tomografía contrastada. En la laparotomía exploradora se encontraron: liberación de adherencias del intestino delgado hacia la cúpula vaginal, fuga de orina y un defecto de 6 cm en el domo vesical, a 5 cm de ambos meatos ureterales (en el sitio de cistorrafia previa). Se resecaron los bordes vesicales necróticos y se reparó la vejiga en 3 planos: el primero con surgete continuo y sutura de poliglactina de 3-0, y el segundo y tercero con puntos invaginantes con sutura de poliglactina de 2-0 hasta lograr el cierre hermético sin tensión, que se verificó mediante la prueba de colorante con leche estéril. Además, se efectuó traquelectomía y se suturó la cúpula vaginal con poliglactina de 1-0, con técnica de surgete continuo. Se comprobó la hemostasia y se colocó una sonda de silicón de 18 Fr transuretral y drenaje Biovac en el hueco pélvico, finalizando el procedimiento sin complicaciones y con sangrado estimado de 500 cc. El reporte de patología fue: pared muscular vesical con tejido de granulación y reacción inflamatoria similar a la que produce un cuerpo extraño, y cuello uterino con cervicitis crónica inespecífica.

La paciente tuvo evolución satisfactoria, por lo que se dio de alta a su domicilio al quinto día de la cirugía. Durante el seguimiento semanal en consulta externa se descartó la pérdida de orina por vía vaginal y los urocultivos fueron negativos. Se retiró la sonda Foley a las 6 semanas posoperatorias y continuó en seguimiento semestral en la consulta externa, sin evidenciar recidiva después de un año de efectuar la cirugía.

Caso 2

Paciente de 30 años, con antecedentes de dos embarazos y una cesárea. En la semana 37 del último embarazo se estableció el diagnóstico de acretismo placentario, por lo que se decidió la cesárea fúndica, de la que nació una niña de 2655 g, con Apgar 7/9, ingresada a terapia intermedia por infección respiratoria y dada de alta al mes de nacida con buena evolución. En la cesárea se observó, en la cara anterior del útero, percretismo placentario hacia la vejiga. Se decidió el tratamiento conservador del acretismo, con aplicación única de 150 mg de metotrexato a través del cordón umbilical. Una semana después de la cesárea se practicó la embolización angiográfica de las arterias uterinas bilaterales, con partículas de gelfoam hasta disminuir el flujo sanguíneo en aproximadamente 95%. Al cabo de dos días se practicó la histerectomía obstétrica subtotal, simultáneamente se colocaron catéteres doble jota bilaterales profilácticos y se reportó el cuerpo uterino de 1020 g, con signos anatómicos de percretismo. Sobrevino una lesión vesical transversa de 6 cm en el domo (Figura 2), que se reparó en primer y segundo planos con surgete continuo y puntos invaginantes, respectivamente, ambos con sutura de poliglactina 3-0 hasta lograr el cierre hermético sin tensión. La paciente ingresó a cuidados intensivos por hemorragia obstétrica de 3000 mL, requirió transfusión de hemoderivados, y ahí permaneció en vigilancia durante 48 horas, con control de signos vitales, estudios de laboratorio y diuresis.

Figura 2 Lesión identificada en el domo vesical durante la histerectomía obstétrica (Caso 2). 

Una semana posterior a la cistorrafia, y aún hospitalizada, tuvo infección de vías urinarias por Escherichia coli. Los infectólogos le prescribieron vancomicina y piperacilina-tazobactam; sin embargo, al quinto día manifestó fiebre, por lo que se practicó un nuevo urocultivo que reportó positividad para Enterobacter aerogenes y se reemplazó el tratamiento, según el antibiograma, con ertapenem, a dosis de 1 g cada 24 horas durante 10 días. Debido al alto riesgo de tromboembolismo y trombocitosis, el hematólogo sugirió iniciar un protocolo con anticoagulantes: 70 mg de enoxaparina cada 12 horas y acenocumarina (4 mg-4mg-4mg) hasta lograr las metas terapéuticas. Por su parte, el psiquiatra indicó 25 mg de sertralina cada 24 horas, por depresión posparto.

Dos semanas después de la histerectomía refirió pérdida transvaginal de orina, corroborada en la exploración física (Figura 3A). Para comprobar la fuga se efectuó la prueba de colorante con 200 mg de fenazopiridina, que resultó positiva. La cistoscopia evidenció abundante material blanquecino y se visualizaron los puntos de sutura en la pared vesical posterior, sin lograr la distensión vesical por la pérdida de solución a través de la vagina. El ultrasonido renal reportó: riñones con características normales y ambos jets ureterales; la tomografía computada de abdomen no evidenció colecciones; la cistografía retrógrada reportó un defecto en la pared posterosuperior de la vejiga, por donde se fugaba el medio de contraste hacia la vagina (Figura 3B). La determinación de la relación creatinina urinaria-creatinina sérica fue mayor de 30 mg/dL. La prueba de poppy seed (semillas de amapola) fue negativa, por lo que se descartó el diagnóstico de comunicación hacia el conducto gastrointestinal. Se estableció el diagnóstico de dehiscencia de cistorrafia con comunicación a la vagina, y se programó la reparación laparoscópica inmediata.

Figura 3 A) Exploración física que muestra el defecto en el fondo del saco vaginal posterior. B) Cistografía retrógrada con salida del medio de contraste hacia la vagina (Caso 2). 

Durante el transopertorio se practicó la cistoscopia para colocar catéteres open-end bilaterales; se observó solución de continuidad vesical de 7 cm en el fondo de la vejiga, a 5 cm de ambos meatos ureterales (en el sitio de cistorrafia previa), con abundante material de sutura y fibrina, que al recolectarlo con guía hidrofílica hubo salida hacia el fondo del saco vaginal posterior. En el mismo tiempo operatorio se hizo la vaginoscopia-cervicoscopia para descartar alguna fístula cérvico-vesical. La guía se encontró al final del trayecto cervical, que se siguió con el histeroscopio hasta identificar el defecto en el fondo de saco vaginal posterior, por donde salía la guía colocada previamente a través del defecto vesical. Se inició la laparoscopia con liberación de adherencias del intestino delgado hacia la pared abdominal y se visualizó la dehiscencia de la cistorrafia de 7 cm en la pared vesical posterior (Figura 4A); luego se llevó a cabo la traquelectomía con bisturí armónico y se suturó la cúpula vaginal con poliglactina de 1-0, con técnica de surgete continuo. Se resecaron los bordes vesicales necróticos, se suturó la cistorrafia con poliglactina de 3-0 hasta lograr el cierre hermético, verificado con la prueba de colorante con leche estéril, y se interpuso un colgajo de epiplón entre la cúpula vaginal y la cistorrafia (Figura 4B). Se verificó la hemostasia y se colocó una sonda de silicón de 18 Fr trans-uretral y drenaje Biovac en el lecho pélvico. El procedimiento finalizó sin complicaciones; el sangrado estimado fue de 500 cc. El reporte de patología fue: borde vesical con tejido fibroconectivo y adiposo con inflamación crónica y aguda eosinofílica, y cuello uterino con ecto y endocervicitis crónica, endometriosis focal y hemorragia.

Figura 4 A) Dehiscencia de cistorrafia visualizada por laparoscopia. B) Interposición del epiplón, entre la cistorrafia y la cúpula vaginal (Caso 2). 

La evolución posquirúrgica de la paciente fue satisfactoria a los 10 días, sin pérdidas transvaginales de orina, por lo que se dio de alta del hospital con drenaje vesical continuo, luego de finalizar el tratamiento con ertapenem y retirar el drenaje Biovac. Al momento del estudio se encontraba en la cuarta semana de seguimiento posoperatorio en consulta externa, con recambio semanal de la sonda Foley hasta completar tres meses.